Transcript 負けない診断
病歴 ー多々益々辨ず？ー
どちらをやればいいの？ • 詳細な病歴 • 要点を突いた病歴 あなた：イケダ先生はどうやっているんですか イケダ：使い分けている あなた：どうやって使い分けているんです イケダ：患者さんを診ながら臨機応変 あなた：つまり，行き当たりばったりってことですね イケダ：そういう表現の仕方もある
OPQRST ：茶道のお作法？ • • • • • • 確かに系統的な病歴聴取法かもしれない でも，全ての項目が常に必要なのだろうか？ 全ての項目が常に等しく重要なのだろうか？ 重要性が異なるのなら，それを踏まえて問診の掘 り下げ方向も決まってくるのではないだろうか？ 指導医が実際には OPQRST を使っていないのは さぼっているのではなく，それなりの理由があるの ではないだろうか？
仮説演繹法 • 系統的に鑑別診断を挙げる – 部位（解剖・臓器）別：頭皮，筋肉，血管，頭蓋 骨，髄膜，髄液，脳実質 – 病態別： VINDICATE: Vascular, Inflammatory, Neoplasm, Degenerative, Intoxication, Congenital, Autoimmune/Allergy, Trauma, Endocrine この症例で考慮すべき疾患を○つあげてみよう いくつ挙げられる？いくつでも挙げられる？
仮説演繹法：茶道のお作法？ • • • • • • 確かに系統的な鑑別診断法かもしれない でも，全ての項目が常に必要なのだろうか？ 全ての項目が常に等しく重要なのだろうか？ 重要性が異なるのなら，それを踏まえて鑑別の掘り 下げ方向も決まってくるのではないだろうか？ 指導医が実際には仮説演繹法を使っていないのは さぼっているのではなく，それなりの理由があるので はないだろうか？
考慮すべき疾患って？ どうやって決めるの？ • • • • • • 可能性の高い疾患？ 可能性は低くても，見逃せない疾患？ 緊急性のある疾患？ 治療法のある疾患？ 自分が興味を持っている疾患？ 先日学会で聴いた疾患？
• • あなた：どちらをやればいいんです か？ 詳細な病歴聴取 • 要点を突いた病歴聴取 • Systematic Review • Focused Physical Exam 系統的な鑑別診断 • 診断の絞込み イケダ：使い分けるんだ あなた：どうやって？どういう患者さんが， どういう時に・・・ イケダ：うん，大切な問題だね．あっ，外来 に呼ばれたからまた後で・・・
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診断”とは何ぞや？
どうすればいいのか、誰も教えてくれない ↓ 診断リスクという面から考えてみよう
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負けない診断”という概念
外来：患者さんとの対局
“ 勝つ”のか“負けない”のか？ 「雙六の上手といひし人に、その術を 問ひ侍りしかば、「勝たんと打つべか らず、負けじと打つべきなり。いづれ の手か疾く負けぬべきと案じて、その 手をつかはずして、一目なりとも遲く 負くべき手につくべし」と言ふ。」 （徒然草 第百十段）
負けない診断 診断リスクの低減
という発想
地雷はどこに埋まっているのか？
勝つ診断 負けない診断 • • • 安い手でも上がる 当てることが大切 注目する点 – 高有病率 – 検査の availability – 検査の感度 – 病歴・診察の比重低 • • • 振り込まない 重大な見逃しを防ぐ 注目する点 – 予後・緊急性 – 介入と予後の関係 – 検査の特異度 – 病歴・診察の比重高
診断リスク低減とは？ 外来初診で主訴が頭痛だった場合 1.
2.
4.
5.
偏頭痛 筋収縮性頭痛 3.
脳腫瘍 くも膜下出血 髄膜炎 1.
くも膜下出血 2.
髄膜炎 3.
緑内障 4.
5.
側頭動脈炎 脳静脈洞血栓症 どちらが診断リスクが低いか？
負けない診断が目指すもの • • • • 診断リスクの低減 – 医師・患者両方の利益 効率の良い診断アルゴリズム – 診断にかかる時間 – 検査 – コスト エビデンスの構築 教育に生かす
負けない診断のイメージ 脆弱性の予想される部位を補強する
診断リスクとは何か？ 診断リスクはどこにある？ 診断リスク発生源？ 患者，医療者，その間，そして病気
診断リスクの多様性 • • • 医療者側要因 – 生物学的要因（睡眠，疲労，視力，記銘力・・） – 社会的要因（教育・訓練歴，検査設備・・・・） 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・ 行動
医療者・施設側のリスク
• 技術・知識の水準 • 環境 – ハードな環境 – ソフトな環境 • 労働時間，職場の雰囲気
診断リスクの多様性 • • • 医療者側要因 – 生物学的要因（睡眠，疲労，視力，記銘力・・） – 社会的要因（教育・訓練歴，検査設備・・・・） 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・ 行動
診断リスクの高い疾患の条件 • • プロセス面でのリスク：誤診しやすい – 表現型が軽症疾患と類似 – 気軽に検査に走りやすい アウトカム面でのリスク：結果が重篤 – 急速に進行する – 予後が重篤 – 迅速な介入で予後が改善する
誤診を惹起しやすい具体例 • • 意識障害の時の脳梗塞 – 有病率が高い – 手軽に検査ができる（ CT) 表現型が同じで原因が異なる – 頭痛：くも膜下出血と髄膜炎 – 貧血：鉄欠乏性貧血と結腸癌
主訴・症候と診断の“距離” • • • 心窩部痛 – 近い：消化性潰瘍 – 遠い：糖尿病性ケトアシドーシス，急性心筋梗塞 頭痛 – 近い：くも膜下出血，髄膜炎 – 遠い：高炭酸ガス血症 トランスアミナーゼ上昇 – 近い：肝機能障害 – 遠い：甲状腺機能低下症
距離を意識した診断リスク低減 • • • 遠近の意識 遠いものからまず片付ける（除外） 遠いものを引き出しの目立つところに 行き過ぎるとシマウマ探しになる
診断リスクの多様性 • • • 医療者側要因 – 生物学的要因（睡眠，疲労，視力，記銘力・・） – 社会的要因（教育・訓練歴，検査設備・・・・） 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・ 行動
診断リスクの高い患者 • • • • • • • • • • 高齢者 痴呆 精神疾患 薬物依存 酔っ払い 不定愁訴 おなじみさん アウトロー 他科・他院 一見軽症例