Transcript 2015年7月14日（小島俊輔）（2.0MB）

Journal Club
「急性呼吸不全に対するnasal high flow」
2015.7.14
東京ベイ浦安市川医療センター
小島俊輔
背景
NIPPVがCOPDや心疾患に伴う肺水腫の症例の
死亡率や挿管を減少させることは言われている。
一方で、急性低酸素性呼吸不全に対する
NIPPVの効果はまだ議論の余地がある。
そのような場合にHigh flow oxygen Nasal
cannula(HFNC) が代替になりうる可能性がある。
High flow Oxygen Nasal Cannula
特徴
・高流量の高酸素濃度
・加温・加湿
⇒粘液絨毛クリアランスUP
・解剖学的死腔を洗い流す
・軽度のPEEPをかけられる
・QOLを維持
⇒会話や食事が可能
Fisher & Paykel 社より
本論文のPICO
Intervention
心不全、CO2貯留のない
低酸素血症の患者
HFNC
Comparison
通常酸素、NIV
Patient
Outcome
28日時点における
累積挿管率
患者選定
・Feb 2011- April 2013の期間でFranceとBelgiumに
おいて23施設のICU
Inclusion Criteria
18歳以上で以下を満たすもの
1) 呼吸数 25/min 以上
2) PaO2 / FiO2 300mmHg以下
3) PaCO2 : 45mmHg以上ではない
4) 慢性呼吸不全の既往を認めない
除外基準
Exclusion Criteria
・PaCO2 : 45mmHg以上
・慢性呼吸不全の既往がある患者
・気管支喘息やCOPDの急性増悪
・心原性の肺水腫
・好中球減少症
・循環動態不安定
・GCS <12
・NIPPVが禁忌
・緊急で挿管の適応の患者
・急変時の対応がDNIRの患者
Figure 1
①
②
③
割り付け
Inclusionに入ることを確認後、３時間以内に以下
の３つにグループに分けられる。
Web-based management system( Clinsight, Ennov)
に基づき、振り分けられる。
①High-flow-oxygen group
②Standard oxygen group
③NIPPV
介入方法
① High-flow-oxygen group
器械は ‘MR850, Fisher and Paykel Healthcare’を使用
50L/min, FiO2 1.0で開始。
②Standard oxygen group
リザーバーマスク10L/min以上から開始。
③NIPPV
‘Fisher and Paykel Healthcare’のFace Maskを使用
TV 7-10ml/kg, PEEP2-10cm H2Oで開始
①〜③ともにSpO2 92%を維持するように調整。
挿管の基準
多施設での基準を一定化し、また挿管が遅れる
ことを予防するために以下の３つのいずれかを
満たせば挿管することとする。
1) 血行動態不安定（SBP≦90、mBP≦65）
2) 意識レベル増悪（GCS＜12）
3) 呼吸不全 以下のうち２つ
RR>40, 呼吸疲労改善なし、分泌物の増加、pH
<7.35, SpO2 90%以下持続、酸素投与に反応ない
アウトカム
Primary outcome
28日目の時点での累積挿管率
Secondary outcome
1) 集中治療室入室中の全死因死亡率
2) 90 日の時点での全死因死亡率
3) 1〜28 日での人工呼吸器の非装着日数
その他
敗血症性ショック、HAP, 不整脈、心停止など。
統計解析
通常酸素投与群の挿管率を60%と予測
nasal high flow群、NIV群は、挿管率を20%改善さ
せると予測
α error 0.05、power 80%として、サンプルサイズを
計算
Total 300人の患者が必要であると算出
→実際の統計解析時は、最も挿管率の低かった
nasal high flow群を基準として、他2つと比較する形
とした
3つのグループにおける
患者背景
⇒3つのグループにおけるベースの有意差はない
結果
Primary Outcome
28日目時点での累積挿管率
50%
47%
38%
Primary Outcome ⇒有意差なし
Primary Outcome
28日目時点での累積挿管率
58%
53%
35%
PaO2/ FiO2 <200mmHgの28日目における累積挿管率
⇒high-flow groupで有意に低い
28日目までの呼吸器を必要としない日数は、
high-flow oxygen群で有意に長い
一方で、以下には有意差あり
・ICU入室後の死亡率
・90日時点での死亡率
Discussion
• High-flow oxygenはNIPPVと比べ挿管率に差はな
かった。
• 一方で、ICUにおける死亡率、90日時点での死亡率
は減少させた
・High-flow oxygenはNIPPVと比較し、挿管率を減らす
という報告もある。
Respir Care 2015; 60: 170-8
Intensive Care Med 2011; 37: 1780-6
Respir Care 2015;60:162-9
どうしてHigh-flow oxygenで
死亡率が減ったのか？
可能性としては、
「P/F ratio <200mmHgの症例」、及び「挿管され
た症例」において、High-flow oxygen群で死亡率
が少なかった。
ことが関与しているのかもしれない。
どうしてHigh-flow oxygenで
死亡率が減ったのか？
他の可能性として、
・NIPPVで挿管のタイミングが遅れた
・NIPPVによるVILIが生じるリスク ( Vt > 9ml/kg of PBW)
・high-flow oxygenによるcomfort度合い改善、呼吸苦改善、
呼吸数減少を認めること。
・humidification of inspired gasで分泌や無気肺の減少、Low
PEEPが関与しているのかもしれない。
・high-flowによる上気道における死腔のフラッシング
Limitation
• サンプルサイズの計算として、通常酸素群の
挿管率を60%と予測し、また実際の差は予測
した20%には及ばないことから、nが少ない可
能性あり
• 統計手法として、当初は通常酸素群と他2群
を比較する予定であったが、実際にはnasal
high flow群と他2群を比較しており、正しいの
か疑問
結論
急性の低酸素性呼吸不全患者では、
・High-flow oxygen、Standard oxygen, NIPPVの
比較で挿管率に有意差は認めなかった。
・90日死亡率では、High-flow oxygenにおいて
死亡率の有意な低下を認めた。
最近発表された
nasal high flowに関する研究
胸部手術後の急性呼吸不全の予防のおける、
NIPPVに対する
High flow nasal cannula (HFNC)の
非劣性試験
本論文のPICO
Intervention
胸部手術して抜管後
急性呼吸不全を呈した、
もしくはリスクのある患者
HFNC
Comparison
NIV
Patient
Outcome
治療失敗
再挿管＋別の治療へ変更＋治療の中止
Primary Outcome
⇒有意差なし
Intensive Care Med 2015, 41: 623-632
High flow nasal cannula (HFNC) による
管理により、挿管の時期が遅れると不利益が
起こるかどうかを調べた後ろ向き研究
本論文のPICO
Patient
Intervention
HFNC使用後に
挿管となった症例
48時間以内の挿管(Early）
Comparison
48時間以降の挿管（Late)
Outcome
ICU死亡率、抜管成功率、
人工呼吸器不要日数
結果
挿管に至った175名のICU管理患者のうち48時
間以内のEarly群は130名(74.3%) , 48時間以降
のLate群は45名(25.7%)。
ICU死亡率、抜管成功率、人工呼吸器不要日数
は共にEarly 群において有意に良好であった。
(Propensity scoreでマッチさせた37ずつの検討
でも同様の結果であった）
HFNCで粘って挿管が遅れると、
予後が悪化する可能性がある
私見
肺炎(CAP, HAP）を主体とする症例で、挿管の適応は満たさな
い低酸素血症の症例では、nasal high flowで経過をみるのは
いいかもしれない
しかし著明な低酸素血症であれば挿管の適応となるので、適
応症例については不明確である
（本論文で有用とするには証拠が不十分であると考える）
・NPPVと同様であるが、nasal high flowで粘って挿管が遅れる
のは、予後を悪くする可能性があるので、粘ってはいけない
・心血管術後抜管後の呼吸不全に対してもいいかもしれない