Transcript 2015年3月31日（桝田志保）（1.4MB）

Journal Club 2015.3.31
2015.3.17 online published
西部救命 ３年目
桝田志保
PMID:25776532
Back Ground 1/4
• 早期目標指向型治療（EGDT）は早期の敗血症性
ショックの患者の蘇生治療として国際ガイドラインで
推奨されている
• しかし適応は限られており、その有効性については
不明確なままであることから、再評価が必要
• 2014年3月の米国によるProCESS trial，2014年10月
のANZICSによるARISE trialに引き続き、EGDTを検証
した最後の大規模RCTとして、本研究は施行された
EGDT (2001)
Back Ground 2/4
Rivers E, et al : N Engl J Med2001;345:1368-1377
米国、単施設RCT、263人
従来治療群 vs. EGDT群
補液・昇圧剤使用し
 CVP≧8mmHg
 MAP≧65mmHg
 ScvO2≧70%
 Ht≧30% or Hb≧10g/dL
を6時間以内に達成
【結果】
28日死亡率 46% → 30%に減少
Back Ground 3/4
ProCESS study (2014.3.18)
N Engl J Med2014;370:1683-93
 米国31施設
 RCT
 1,341人
 EGDTプロトコル群
 標準治療プロトコル群
 通常治療群
★60日・90日・1年死亡率
★臓器支持療法の必要性
⇒３群間に有意差なし
60日死亡率(Primary outcome)
EGDT 21.0%,標準 18.2%,通常 18.9%
Back Ground 4/4
ARISE study (2014.10.1)
N Engl J Med2014;371:1496-1506
 AUS,NZの51施設
 RCT
 1600人
 EGDT群 vs 通常治療群
【結果】
★90日死亡率（Primary outcome）
・EGDT 18.6%
・通常治療群18.8%
⇒２群間に有意差なし
生存期間
院内死亡
臓器支持療法
入院期間
⇒２群間に有意差なし
Study design
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•
英国56施設
2011年2月〜2014年7月
統合費用対効果分析を用いたRCT
24時間電話を用いてランダム化
Usual care群とEGDT群を1:1に割り付け
Permuted block methodで層別化
ICNARC Case Mix Program Databaseを使用
Patients
救急室来院後6時間以内にクライテリアを満たした患者
クライテリアを満たしてから２時間以内に割り付け
【Inclusion Criteria】
• 18歳以上
• 感染症疑い、または既知の感染症
• SIRSのクライテリアに2つ以上あてはまる
• 補液1L以上行った1時間後血圧
⇒sBP<90mmHg, MAP<65mmHg
• Lactate>4.0mmol/L
Treatment
EGDT群
 右記プロトコルを6時間以内
に施行
 ScvO2測定デバイスはランダ
ム化後1時間以内に挿入
 Intervention periodでは最低
1人の訓練されたstaffが必要
Usual Care群
 介入方法は臨床医に一任
Outcome measures
【Primary Outcome】
90日死亡率
【Secomdary Outcome】

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


SOFA score(6-72 hours)
ICU滞在期間
在院日数
生存期間
28日死亡率
退院時死亡率
1年死亡率
EQ-5D
資源利用
90日・1年時点でのコスト
30日間有害事象
Statistical Analysis
• ICNARC Case Mix Program Database
• Stata/SE software,version 13.0 使用
• ＜検定方法＞
Primary outcomeの比較：Fisher’s exact test
Secondary outcome
Subgroup analysis
Cost-effectiveness analysis
：Fisher’s exact test,Wilcoxon rank-sum testなど
Result 1/6
6132人から1260人を抽出、ランダム化
EGDT群 339人
Usual Care群 332人
のデータを解析
Result 2/6
Baselineは２群間で
差はなし
Result 3/6
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•
•
•
Usual care群でのCV挿入は
補液のため
6時間以内の輸液量はEGDT
群>Usual Care群
6-72時間の輸液量はUsual
Care群>EGDT群
両群とも膠質液より晶質液
を多く投与
MAP輸血患者数はEGDT群
に多いが、MAP輸血量は
Usual Care群が多い
血小板とFFP投与患者数に
差は無いが、投与量はEGDT
群に多い
EGDT群で昇圧剤をより多く
使用
Result 4/6
Primary outcome
（90日死亡率）
⇒有意差なし
Secondary outcome
・<6h SOFA
・循環サポート
・ICU滞在期間
で有意差あり
全てEGDT群で高い
Result 5/6
＊EQ-5D:qualityof life 5 demensions
＊コストも有意差はないものの、EGDT群が高い印象
EGDTを採用するとコストUPし、それが費用効果的である
可能性は20%未満の見込み
QALYs(quality-adjusted life-years)は同等
Result 6/6
90日死亡率
EGDT
29.5%
Usual Care 29.2%
Relative Risk 1.01(0.85-1.20) p-value 0.90
Odds ratio 0.95(0.74-1.24) p-value 0.73
両群間に生存率の有意差なし
Discussion 1/3
• 今回のstudyでEGDTとusual careで90日死亡率に
有意差なし
• Riversの2001年の報告以来、Sepsisの初期治療
は多くの側面から変化した
【Riversの報告と本研究を比較】
①死亡率著明に低下
②無作為化されるされるまでの時間が長い
③患者群の重症度が低い(lactate,APACHEⅡ)
④無作為化の前に抗生剤投与開始
⑤補液量少なく、血管作動薬を多く使用
【ProCESS,ARISEと本研究の比較】
ProCESS
ARISE
ProMISE
Publish
2014,May 1
2014, Oct 16
2015,March 17
国／施設数
US / 31施設
AUS・NZ / 51施設
UK / 56施設
症例数
EGDT
Usual care
903
445
458
1600
796
804
1260
630
630
APACHEⅡ
EGDT
Usual care
20.8
20.7
15.4
15.8
18.7
18.0
90日死亡率
EGDT
Usual care
31.9%
33.7%
18.6%
18.8%
29.5%
29.2%
6時間輸液量
EGDT
Usual care
2.8L
2.3L
1.9L
1.7L
2.0L
1.8L
⇒重症度・補液量と90日死亡率に正の相関あり？
Discussion 3/3
【本研究の評価すべき点】
• ARISEやProCESSより早急に患者を集められた
• 90日時点でのQOLと費用効率についても報
告した
・EGDTを採用するとコストUPし、それが費用効果的であ
る可能性は20%未満の見込み
・QALYs(quality-adjusted life-years)は同等
Limitation
週末や時間外受診の患者のリクルートメントが困難
盲検化出来ていない
死亡率が予想より低い
Yes
Yes
No
Yes
Yes
29.2%
29.5%
1.0%
-0.3%
333
マリアンナ救急としての方針
・Septic shock全例でCV圧やScvO2測定目的でのCV留
置する必要はなさそう
・2001年以降、敗血症治療は飛躍的に進歩しており、
それはEGDTに依るところが大きいと考える
・EGDT各プロトコルについての取捨選択は、引き続き
検討の余地がある