Transcript Rezeptabrechnung Teil I Wer zahlt was? - Die PTA in der Apotheke

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PT A
Die
Repetitorium
... in der Apotheke
Rezeptabrechnung Teil I
Wer zahlt was?
In unserem Beruf befinden wir uns täglich in der Situation, dass wir nicht wissen, ob die Regeln, nach denen wir heute mit den Kostenträgern abrechnen,
morgen noch Gültigkeit haben. Festbeträge, Aut-idem-Regelung, Importquote,
Arzneilieferverträge … – dieses Repetitorium bietet Ihnen einen Überblick
darüber, wie die Rezeptabrechnung derzeit funktioniert.
Krankenkassen und sonstige Kostenträger Beim Bedrucken des Rezepts werden Sie bei bestimmten Artikeln von der
EDV gefragt, bei welchem Kostenträger Ihr Kunde versichert ist. In der Regel
ist die Datenbank „Artikelstamm + V“ in
Ihr Warenwirtschaftssystem integriert,
und der Computer wird Ihr Rezept automatisch mit dem für den angegebenen
Kostenträger gültigen Abrechnungspreis bedrucken. Um die Frage Ihres
Computers richtig zu beantworten, müssen Sie den Kostenträger richtig zuordnen: Gesetzliche Krankenversicherungen – GKV-Kassen (siehe Seite R2).
Zuzahlung und Mehrkosten Personen,
die bei einer der oben genannten gesetzlichen Krankenkasse versichert sind,
müssen stets die gesetzliche Zuzahlung
(4 Euro, 4,50 Euro, 5 Euro bzw. bei geringpreisigen Arzneimitteln den Apothekenverkaufspreis; zwanzig Prozent des
Erstattungsbetrags bei Bandagen, Kom-
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pressionsartikeln und Einlagen) und die
Mehrkosten (Differenz zwischen Festbetrag und Apothekenverkaufspreis)
bezahlen. Eine Befreiung von den Mehrkosten ist für GKV-Versicherte ausgeschlossen; Befreiung von der Zuzahlung
ist in folgenden drei Fällen vorgesehen
bzw. möglich:
! Kinder und Jugendliche unter 18
Jahren
! weibliche Versicherte im Rahmen
der Mutterschaftshilfe (Verschreibungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang
mit der Entbindung)
! Personen, die einen Befreiungsausweis ihrer Krankenkasse vorlegen.
Sonstige Kostenträger Die Tabelle auf
Seite R3 zeigt Kostenträger, die keine
gesetzlichen Krankenkassen sind. Außerdem gibt sie einen Überblick über die Verpflichtung des Kunden zur Leistung der
Zuzahlung bzw. der Mehrkosten (siehe
Seite R3 und R4).
Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung Dieser Vertrag – abgeschlossen zwischen den Spitzenverbänden der GKV und dem Deutschen Apothekerverband (DAV) – gilt bundesweit
und regelt u. a. die Abgabe preisgünstiger Arzneimittel („Aut idem-Regelung“),
die Abgabe von preisgünstigen importierten Arzneimitteln und die Abgabe
R1
Repetitorium Rezeptabrechnung Teil I
GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNGEN
Hinweis
Anzahl Kassen1)
AOK – Allgemeine Ortskrankenkassen
die Region muss angegeben werden
17
BKK – Betriebskrankenkassen
der Betrieb muss angegeben werden
287
IKK – Innungskrankenkassen
die Region muss angegeben werden
24
LKK – Landwirtschaftliche Krankenkassen
die Region muss angegeben werden
1. Primärkassen
(„RVO-Kassen“, von „Reichsversicherungsordnung“)
13
Bundesknappschaft
1
See-Krankenkasse
1
2. Ersatzkassen (Sekundärkassen): operieren bundesweit – kein weiterer Zusatz notwendig
2.1. Angestellten-Ersatzkassen
(VdAK-Kassen, VdAK = Verband der Angestellten-Krankenkassen)
BEK – Barmer Ersatzkasse
DAK – Deutsche Angestellten-Krankenkasse
TK – Techniker Krankenkasse
HaMü – Hamburg Münchener Krankenkasse
HEK – Hanseatische Krankenkasse
KKH – Kaufmännische Krankenkasse
HKK – Handelskrankenkasse
2.2. Arbeiter-Ersatzkassen
(AEV-Kassen, AEV = Arbeiter-Ersatzkassen-Verband)
Brühler – Brühler Krankenkasse Solingen
Buchdrucker-Krankenkasse
KEH – Krankenkasse Eintracht Heusenstamm
HZK – Hamburger Zimmerer Krankenkasse (Krankenkasse für Bau- und Holzberufe)
GEK – Gmünder Ersatzkasse
1)
Anzahl Kassen im gesamten Bundesgebiet (Stand 1. Januar 2002, Quelle: BMG)
von wirtschaftlichen Einzelmengen („Stückelungsregel“).
Aut idem-Regelung Die detaillierte Veranschaulichung der Aut idem-Regelung
würde den Rahmen des Themas „Rezeptabrechnung“ sprengen. Aus diesem
Grund soll hier auf ausführliche Ausführungen verzichtet werden.
Abgabe von Re- und Parallelimporten
Seit 1. Januar muss eine Apotheke bei
jeder Krankenkasse pro Monat 7 Prozent
ihres Umsatzes an Fertigarzneimitteln
durch Importarzneimittel abwickeln (bis
31. Dezember 2002 5,5 Prozent). Die Quote reduziert sich bei einem unterdurchschnittlichen Anteil importfähiger Verordnungen. Als importfähige Arzneimittel gelten alle Arzneimittel, zu denen
in der Lauer®-Taxe Importarzneimittel
R2
gelistet sind – unabhängig davon, ob diese Arzneimittel verfügbar, außer Handel
oder nicht lieferbar sind. Ist der Umsatz
mit Importen in einem Monat geringer
als der errechnete Soll-Umsatz, so erfolgt
eine Rechnungskürzung bei dieser Krankenkasse. Zur Berechnung des Kürzungsbetrages wird angenommen, dass
das Einsparpotenzial bei der Abgabe
importierter Arzneimittel 10 Prozent beträgt (fiktiver Wert).
Ist der Umsatz mit Importen größer als
der errechnete Soll-Umsatz, erhält diese
Apotheke eine Gutschrift, die mit den
erzielten Import-Umsätzen der Folgemonate verrechnet wird; eine Auszahlung der Gutschrift erfolgt nicht.
Die monatliche Rechnungskürzung und
-gutschrift unterbleiben bei Kürzungsbeträgen und Gutschriften bis zu
4,99 Euro.
Der Vertrag nimmt zwei Ungenauigkeiten in Kauf:
! Arzt verordnet Original mit dem Zusatz zum Beispiel „kein Import“ (Behandlung wie Verweigerung einer
Importabgabe
! Arzt verordnet Import (Behandlung
wie „freiwillige“ Importabgabe.
Stückelungsregel Die recht komplizierte Regelung der Abgabe von wirtschaftlichen Einzelmengen kann am
besten durch zwei Tabellen (siehe Seite
R3) verdeutlicht werden.
Arznei- und Hilfsmittellieferverträge
Die Arzneilieferverträge werden von den
jeweiligen Landesverbänden der Primärkassen einerseits und dem jeweiligen
Landesverband der Apotheker andererseits geschlossen. Für die Verbände der
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Ersatzkassen (VdAK und AEV) gilt ein
bundesweiter Arzneiliefervertrag, der
mit dem Deutschen Apotheker Verband
(DAV) geschlossen wird.
Öffentliche Apotheken, deren Leiter nicht
Mitglied eines Landesapothekerverbandes ist, sind dann lieferberechtigt,
wenn der Leiter der Apotheke durch
eine Erklärung den Arzneiliefervertrag
einschließlich seiner Anlagen und Nachträge sowie die Rahmenverträge nach
dem §§ 129 und 300 SGB V in den jeweils
geltenden Fassungen anerkannt hat.
Die Erklärung ist gegenüber den jeweiligen Landesverbänden der Krankenkassen sowie dem Deutschen Apotheker
Verband abzugeben.
Ein Rezept richtig bearbeiten Alle Leistungserbringer sind verpflichtet, die zur
Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen notwendigen Angaben in
maschinenlesbarer Form an die Kostenträger zu übermitteln. Damit eine einheitliche Form der Übermittlung der
Abrechnungsdaten durch die Leistungserbringer gewährleistet ist, haben die
Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen das Projekt Datenaustausch
gegründet. Es gliedert sich in verschiedene Teilprojekte (Apotheken, Krankenhäuser, Ärzte, Zahnärzte, Sonstige Leistungserbringer). Jeder Spitzenverband
der Krankenkassen hat die Federführung in einem oder mehreren Teilprojekten übernommen. Nähere Infos unter
www.datenaustausch.de.
Gültigkeit der ärztlichen Verordnung
Gemäß § 2 Abs. 4 der Verordnung über
verschreibungspflichtige Arzneimittel
ist ein ärztliches Rezept sechs Monate
gültig, sofern der Arzt keine andere
Angabe macht. Sofern die unten genannten Fristen abgelaufen sind, kann ein
GKV-Rezept über ein verschreibungspflichtiges Medikament also innerhalb
der Sechsmonatsfrist wie ein Privatrezept
behandelt werden.
Ein Betäubungsmittelrezept muss innerhalb von sieben Tagen beliefert werden
(Merkregel:Stichtag gleicher Wochentag.
z. B. darf ein BtM-Rezept von Mo., 7. April
noch am Mo., 14. April beliefert werden).
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G K V- U N A B H Ä N G I G E KO ST E N T R Ä G E R
Kostenträger bzw. Personengruppen
Zuzahlung
Mehrkosten
Berufsgenossenschaften und sonstige Unfallversicherungsträger (genaue Bezeichnung der BG,
Unfalldatum und Unfalltag müssen angegeben
werden)
nein
ja
Sozialamt (+ Stadt, Landkreis oder Bezirk)
nein
ja
Asylbewerber (Kostenträger: Stadt oder Gemeinde)
nein
ja
Bundeswehr
nein
nein
Ziviler Ersatzdienst
nein
nein
Bundesgrenzschutz
ja
nein
Freie Heilfürsorge der Polizei
(möglichst unterAngabe der Personalnummer)
nein
nein
Postbeamtenkrankenkasse (nicht BKK Post!)
ja (gilt nicht
für Hilfsmittel)
nein
Pro Familia
nein
nein
Krankenversorgung
nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
nein
ja
Landesversicherungsanstalt
nein
nein
Anspruchsberechtigte nach dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG) (Ämter für Wiedergutmachung)
nein
nein
Kriegsopferversorgung (KOV)
nein
nein
ST Ü C K E L U N G I
… die verordnete Stückzahl eines Fertigarzneimittels (FAM) entspricht keiner im Handel
befindlichen Packungsgröße; die größte Messzahl bleibt aber unterschritten:
FAM verschreibungs- Auseinzelung (außer wenn
pflichtig
ausdrücklich angeordnet)
Abgabe
ja
nein
bis zur verordneten Menge Stückelung mit unterschiedlichen
Packungsgrößen erlaubt
nein
nein
nächstliegende Packungsgröße
oder ein Vielfaches dieser Packung
ST Ü C K E L U N G I I
die verordnete Stückzahl eines Fertigarzneimittels (FAM) überschreitet die größte für
das FAM festgelegte Messzahl:
Vermerk des Arztes
Jumbopackung
(Bestätigung der ver- vorhanden
ordneten Stückzahl)
Abgabe
nein
nein
Packung mit der größten Messzahl
ja
nein
Packung mit der größten Messzahl
oder ein Vielfaches dieser Packung
nein
ja
Packung mit der größten Messzahl
(nicht mehr und auch nicht die Jumbopackung)
ja
ja
Packung mit der größten Messzahl
oder ein Vielfaches dieser Packung,
aber nicht die Jumbopackung
R3
Repetitorium Rezeptabrechnung Teil I
Primärkassen:
! Belieferung innerhalb eines Monats
nach der Ausstellung (gilt auch für
den Sprechstundenbedarf), außer
bei glaubhafter Fristüberschreitung
aus Gründen der Herstellung, Beschaffung oder Genehmigung.
! Bei Vorlage nach einem Monat,aber
vor Ablauf von zwei Monaten kann
die Abgabe nur nach Rücksprache
mit dem Arzt erfolgen; die Apotheke muss dies auf dem Verordnungsblatt vermerken.
Ersatzkassen:
! Arzneimittel: Belieferung innerhalb
eines Monats nach der Ausstellung.
Bei Vorlage nach einem Monat,aber
vor Ablauf von zwei Monaten kann
die Abgabe nur nach Rücksprache
mit dem Arzt erfolgen; die Apothe-
ke muss dies auf dem Verordnungsblatt vermerken.
! Hilfsmittel: Belieferung nur innerhalb eines Monats.
Berufsgenossenschaften:
! Belieferung innerhalb eines Monats
nach der Ausstellung, sofern der
Arzt keine andere Anordnung trifft.
Bundesgrenzschutz und Bundeswehr:
! Belieferung innerhalb von zwei Monaten nach der Ausstellung, sofern
der Arzt keine andere Anordnung
trifft.
Ziviler Ersatzdienst, Postbeamtenkrankenkasse, Sozialhilfeträger, Städte- und
Gemeindebund für Asylbewerber:
! Keine vertragliche Regelung, daher
Belieferung innerhalb von sechs
Monaten, sofern der Arzt keine andere Anordnung trifft.
Die Sonder-PZN Für Arznei- und Hilfsmittel, für die von der IFA keine Pharmazentralnummer zugeordnet wurde, müssen Sonder-PZN verwendet werden:
! Rezepturen: 9999011
! Homöopathika ohne PZN:9999040
! Hilfsmittel ohne PZN: 9999028
! Stückelung: 9999057
! Zytostatika-Zubereitungen:
9999092
! Einzeln importierte Arzneimittel:
9999117
! Verbandmittel ohne PZN: 9999034
! Arzneimittel ohne PZN: 9999005
! Hilfsmittel mit zwanzigprozentiger
Zuzahlung: 9999029
! Mietgebühr für Hilfsmittel:9999063
! Methadon-Zubereitungen:9999086
! Mittel zur parenteralen Ernährung:
9999100
Dörte Lange
Z U Z A H LU N G B E I V E R O R D N U N G E N Z U L A ST E N D E R G KV
Fertigarzneimittel, die mit N1, N2 oder N3 gekennzeichnet sind
4 Euro, 4,50 Euro bzw. 5 Euro; ggf. plus Mehrkosten (Differenz zwischen Festbetrag und AVP);
liegt der Apothekenverkaufspreis (AVP) des Fertigarzneimittels unter dieser Zuzahlung, so zahlt der Versicherte nur die Kosten des
Fertigarzneimittels
Fertigarzneimittel ohne die Kennzeichnung N1, N2 oder N3
keine Abgabe zu Lasten der GKV
Kombipackungen (Fertigarzneimittel, die mindestens zwei Arzneimittel mit unterschiedlichen Darreichungsformen enthalten
Die beiden Zuzahlungen werden addiert
Beispiel: Kombipackung mit Vaginalcreme (N1) und Vaginalsuppositorien (N1) = 8 Euro
Anstalts-, Groß-, Jumbopackung (ohne Kennzeichnung einer
N-Größe)
keine Abgabe für einen Patienten;
Abgabe im Sprechstundenbedarf möglich
Arzneimittel der Negativliste
keine Abgabe zu Lasten der GKV (keine Ausnahme!)
nach § 73 AMG einzelimportierte Arzneimittel
4 Euro pro Packung, jedoch nicht mehr als die Kosten des Arzneimittels
Verbandstoffe
4 Euro pro Verordnung, jedoch nicht mehr als die Kosten des Verbandstoffs (unabhängig von der Zahl der Packungen)
Beispiel: vier Idealbinden à 8 cm = 4 Euro (max. AVP)
zwei Idealbinden (8 und 10 cm) = 8 Euro (max. AVP)
Rezepturen
4 Euro pro Verordnung, jedoch nicht mehr als die Kosten der Rezeptur (unabhängig von der Menge)
Diätetika/Krankenkost
4 Euro pro Verordnung/Geschmacksrichtung,jedoch nicht mehr als
die Kosten des Mittels (unabhängig von der Zahl der Packungen)
Beispiel enterale Ernährung: 12 x 500 ml Erdbeere = 4 Euro
30 x 200 ml (15 x Schoko und 15 x Vanille) = 8 Euro
Harn- und Blutteststreifen
keine Zuzahlung
Kontrazeptiva
! bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres:
keine Zuzahlung (aber ggf. Mehrkosten)
! bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres:
Zuzahlung und ggf. Mehrkosten
! ab vollendetem 20. Lebensjahr (d.h. ab dem 20. Geburtstag):
nur noch auf Privatrezept (Ausnahme: zur Therapie, z. B. bei Akne)
R4
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