Transcript research.abzums.ac.ir

‫بنام خداوند متعال‬
Ali Kabir, MD, MPH
PhD candidate of Epidemiology
Faculty of Public Health, SBUM
‫برنامه آموزش ي مباني مرورساختار يافته و متاآناليز‬
‫معاونت پژوهش ی دانشگاه علوم پزشکی البرز‬
‫شهریور ‪1392‬‬
‫اهداف آموزش ي دوره‬
‫انتظار ميرود که در انتهاي اين دوره‪ ،‬شرکت کنندگان‪:‬‬
‫‪ .1‬مفاهيم پايه مرور سيستماتيک را دانسته و کاربردهاي آن را برشمارند‪.‬‬
‫‪ .2‬بتوانند مراحل انجام يك مرورساختار يافته را برشمرده و از بانكهاي اطالعاتي براي اين امر‬
‫بهره گيري نمايند‪.‬‬
‫‪ .3‬مفاهيم پايه متاآناليز را بدانند و بتوانند مقاالت مربوطه را نقد و بررس ي قرار دهند‪.‬‬
‫‪ .4‬با انواع نمودارهاي مورد استفاده در تحليلهاي متاآناليز آشنا بوده و كاربردهاي آنها را‬
‫بدانند‪.‬‬
‫‪ .5‬بتوانند با استفاده از نرم افزار ‪ stata‬دستورات اصلي متاآناليز را اجرا و خروجي برنامه را‬
‫تفسير نمايند‬
‫‪2‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫اهداف ديگری که مي‌خواهيم در پايان اين جلسه به آن برسيم‬
‫• مفهوم حساسيت و اختصاص ي بودن جستجو چيست؟‬
‫• براي دستيابي به شواهد چه منابعي وجود دارد؟‬
‫• مفهوم ‪ grey literature‬چيست؟‬
‫• با مهمترين پايگاههاي اطالعاتي داخلي و بيناملللي براي دستيابي به‬
‫شواهد آشنا شويم‪.‬‬
‫• با مهمترين پايگاههاي مقاالت و مجالت آشنا شويم‪.‬‬
‫• با نرم افزارهاي مناسب مديريت منابع آشنا شويم‬
‫• با معروفترين پايگاه يعني ‪ MEDLINE‬بيشتر آشنا شويم‪.‬‬
‫به هنگام بازديد از يک بيمارستان روانى‪ ،‬از روان شناس پرسيدم شما چطور ميفهميد که‬
‫يک بيمار روانى به بسترى شدن در بيمارستان نياز دارد يا نه؟ روانپزشک گفت‪ :‬ما وان‬
‫حمام را پر از آب ميکنيم و يک قاشق چايخورى‪ ،‬يک فنجان و يک سطل جلوى بيمار‬
‫ميگذاريم و از او ميخواهيم که وان را خالى کند‪ .‬من گفتم‪ :‬آهان! فهميدم‪ .‬آدم عادى بايد‬
‫سطل را بردارد چون بزرگ تر است ‪.‬‬
‫روانپزشک گفت‪ :‬نه! آدم عادى درپوش زير آب وان را بر ميدارد‪ ...‬شما ميخواهيد تختتان‬
‫کنار پنجره باشد؟‬
‫نتیجه گیری‌‪:‬‬
‫‪ -1‬راه حل هميشه در گزينه هاي پيشنهادي نيست‪.‬‬
‫‪ -2‬در حل مشکل و در هنگام تصميم گيري هدفمان يادمان نرود‪ .‬در حکايت فوق هدف خالي‬
‫کردن آب وان است نه استفاده از ابزار پيشنهادي‪.‬‬
‫‪ -3‬همه راه حل ها هميشه در تير رس نگاه نيست‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫قبل از هر چیز‪:‬‬
‫بدانیم که باید بر پایه شواهد حرکت کنیم‪.‬‬
‫خوشبختانه فراگرفته ايم که بر اساس شواهد‬
‫صحبت و عمل نماييم‪.‬‬
‫اما چه کس ی بايد شواهد را توليد کند؟!!‬
‫‪ ‬مطالعات اولیه با نمونه گيری و اندازه گيری مستقیم متغيرها‬
‫‪ ‬مطالعات ثانویه‪ :‬استفاده از اطالعات جمع آوری شده و یا منتشر‬
‫شده توسط سایر محققين‬
‫• استفاده از داده های خام با هدفی دیگر‬
‫• استفاده از نتایج منتشر شده‬
‫• انواع مطالعات ثانويه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مطالعات مروري‬
‫مدل سازی‬
‫مطالعات سود و زيان و تحليلهاي اقتصادي‬
‫تخمين بار بیماریها و ‪...‬‬
‫متا آناليز‬
‫ممکن است در مطالعات ثانویه امکان تحلیل آماری وجود نداشته باشد و صرفا اطالعات آماری مطالعات‬
‫مختلف در کنار هم قرار داده شود‪.‬‬
‫البته تعاريف ديگري نيز از مطالعات ثانويه قابل ارايه است‪ .‬بررس ي مجدد و تحليل‬
‫دوباره اطالعات موجود براي پاسخ به سواالت جديد كه در زمان طراحي مطالعه مد‬
‫نظر نبوده اند‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫مفهوم مطالعات اوليه و ثانويه‬
‫مطالعه‬
‫اولیه‬
‫مطالعات‬
‫اولیه‬
‫مطالعه‬
‫اولیه‬
‫مطالعه ثانویه‬
‫‪9‬‬
‫تاريخچه مطالعات مروري‬
‫• نظرات افراد كارشناس‬
‫• نظرات گروههاي كارشناس ي‬
‫• استخراج اطالعات مطالعات اوليه به صورت قانونمند و تركيب آنها‬
‫با استفاده از روشهاي آماري‬
‫‪10‬‬
‫تعريف مرورساختار يافته‬
‫• جستجوي نظامندي كه بر اساس قوانين و ضوابط از قبل تعيين‬
‫شده و با هدف مشخص انجام مي شود‪.‬‬
‫• خصوصيات اصلي جستجوي ساختار يافته اين است كه‪:‬‬
‫– داراي پايايي باال است يعني تكرار پذير است‬
‫– در چند مرحله انجام مي شود و در ابتدا‪ ،‬جستجو بسيار گسترده و با‬
‫حساسيت باال است و در مراحل آخر اختصاص ي مي شود‬
‫‪11‬‬
‫تعريف متاآناليز‬
‫• روشهاي آماري است كه سعي مي نمايد اطالعات بدست آمده در‬
‫مرورساختار يافته را تركيب نموده و نتيجه گيري مبتني بر مستندات‬
‫ارايه نمايد‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫داليل توجه به مطالعات مروری ساختار يافته‪:‬‬
‫‪ ‬بمباران اطالعات و عدم زمان کافی برای همگان برای مرور متون‬
‫‪ ‬وجود مطالعات ضعیف در بين مطالعات که شناخت آن برای همگان امکان پذیر نیست‬
‫‪ ‬تناقضات در نتایج مطالعات مختلف‬
‫‪ ‬پيچيده و تخصص ي بودن مراحل تحليل يافته هاي علمي‬
‫‪ ‬وابستگي كم نتايج به محققين‬
‫‪ ‬تكرار پذير بودن نتايج‬
‫‪ ‬پیشگيری از انجام مطالعات مشابه و تاکید بر سواالت پاسخ د اده نشده‬
‫‪ ‬تهیه ‪ Guideline‬مبتنی بر شواهد‬
meta-analysis
Systematic Review
Clinical Trial
Cohort
Case-Control
Cross-Sectional
Ecological Studies
Case Series
Case Reports
Animal Studies
Lab studies , Commentaries
14
‫مراحل انجام مرورساختار يافته‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪15‬‬
‫انتخاب موضوع تحقيق‬
‫تعريف دقيق سوال پژوهش‬
‫تببين استراتژي جستجوي نظام مند منابع علمي‬
‫خارج نمودن مطالعات غير مرتبط‬
‫ارزيابي كيفيت مقاالت و منابع و خارج نمودن مطالعات با كيفيت‬
‫پايين(!)‬
‫استخراج اطالعات مورد نياز‬
‫انجام متاآناليز‬
‫نوشتن نتايج و نتيجه گيري علمي‬
‫موضوع تحقيق‬
‫• موضوع مورد تحقيق بايد‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪16‬‬
‫مهم بوده و مورد توجه محققين و متخصصين باشد‪.‬‬
‫بين افراد متخصص و در كتب و منابع علمي و مقاالت اختالف نظر باشد‬
‫به اندازه كافي تحقيق در آن زمينه صورت گرفته باشد‬
‫نتيجه گيریهاي مختلف از نظر اجرايي و تخصص ي مهم باشد‬
‫بهتر است فرد محقق نيز در آن زمينه سررشته و تخصص داشته باشد‬
‫انتخاب سوال پژوهش‬
‫ً‬
‫• اگرچه عمدتا مطالعات مروري و متاآناليز بر روي مطالعات تحليلي و‬
‫مداخله اي صورت مي گيرد ولي مي توان همان اصول را بر روي‬
‫مطالعات توصيفي نيز بكار برد‬
‫‪17‬‬
‫خصوصيات سوال پژوهش‬
‫ً‬
‫• بايست دقيقا روشن نمايد كه هدف از تحقيق چيست؟‬
‫• سوال نبايد بسيار گسترده باشد به شكلي كه تركيب اطالعات‬
‫مطالعات غير منطقي باشد‬
‫• از طرفي سواالت بسيار محدود نيز باعث كاهش تعداد مطالعات قابل‬
‫ورود و همچنين كم نمودن اعتبار خارجي نتايج خواهد شد‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫يك مثال از سوال پژوهش‬
‫• بررس ي رابطه بين ورزش كردن و ابتال به بيماریهاي عروق كرونر‬
‫• به نظر شما براي پاسخ به اين سوال چه مقاالتي را گزينش كرد؟‬
‫– متغير مستقل در اين سوال چيست و چه دامنه اي را در بر مي‬
‫گيرد؟‬
‫– متغير وابسته در اين سوال چيست و چه طيفي را شامل مي‬
‫شود؟‬
‫‪19‬‬
‫حيطه هايي مورد توجه در سوال پژوهش‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪20‬‬
‫جامعه مورد مطالعه‪ :‬شدت بيماري‪ ،‬معيارهاي تشخيص ي‪ ،‬تظاهرات‬
‫بيماري‪ ،‬سن و جنس بيماران‪..... ،‬‬
‫متغير مستقل‪ :‬نوع و شدت متغير و تعريف دقيق آن‪ ،‬دوز دارو‪ ،‬نوع‬
‫آموزش و ‪.....‬‬
‫متغير وابسته‪ :‬مشخصات و تعاريف دقيق بيماري و مدت زمان دنبال‬
‫نمودن آنها‪ ،‬عالئم و شيوه اندازه گيري و ‪.....‬‬
‫نوع مطالعات اوليه‪ :‬آيا تنها مطالعات مداخله اي مد نظر است يا‬
‫مطالعات تحليلي نيز وارد خواهند شد؟‬
:‫شرايط عنوان تحقيق‬
PICOTS
 Population
 Intervention/Exposure
 Comparison
 Outcome
 Time/Duration
 Study Design
What types of participants?




Disease or condition of interest
Potential co-morbidity
Setting
Demographic factors
What types of intervention?




Type of treatment
Type of diagnostic test
Type of causative agent
Type of prognostic factor
What types of outcomes?
• For treatment include all
outcomes important to people
making decisions to define
success of therapy
• For prognosis, outcome is the
chosen endpoint of the disease
Example
• A acute cough is a common reason for
patients to consult their GP. The causes of
acute cough varies a lot. The treatment often
includes antibiotics.
• The effectiveness of Abx is questionable and
there has been a great deal of concern about
bacterial resistance from over-prescribing.
Patient: Acute Cough in primary care setting
Intervention: Antibiotics
Comparison: No antibiotics
Outcomes: Duration and severity of illness
My 1 yr old daughter just had a febrile seizure what will happen to her?
Patient: In children 6mo-6yrs who have had
Intervention( Exposure): a first
febrile seizure, what is
Outcome: the likelihood of
recurrent febrile seizures; epilepsy;
neurological damage?
‫اهميت سوال پژوهش‬
‫ً‬
‫• روش جستجو و حتي تحليل اطالعات قطعا تحت تاثير سوال پژوهش‬
‫خواهد بود‬
‫• البته در مواردي نيز ممكن است سوال پژوهش در حين انجام‬
‫تحقيق تغيير كند ولي بايد دقت شود كه اين تغيير به پيچيده تر‬
‫شدن كار منجر نشود‬
‫‪28‬‬
‫جستجوي منابع‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪29‬‬
‫مفهوم حساسيت و اختصاص ي بودن جستجو‬
‫منابع الكترونيك و منابع كاغذي‬
‫مفهوم ‪grey literature‬‬
‫آشنايي با بانكهاي اطالعات اصلي در علوم پزشكي‬
‫شناخت كليد واژه هاي مناسب‬
‫آشنايي با نرم افزارهاي مناسب مديريت منابع‬
‫ارزيابي كيفيت نتايج مطالعات‬
‫• پايايي يعني ميزان همخواني نتايج استخراج شده در صورت بازخواني‬
‫مجدد نتايج‬
‫• اعتبار يعني اينكه نتايج تا چه حد ممكن است به دليل ايرادات‬
‫متدلوژيك مطالعات انتخاب شده و يا شيوه تحليل آنها مخدوش‬
‫شده باشند‬
‫• توجه شود كه تعاريف فوق به معناي پايايي و اعتبار نتيجه گيري‬
‫نهايي نيست بلكه فقط اعتبار و پايايي مرورساختاريافته و متاآناليز را‬
‫شامل مي شود‬
‫‪30‬‬
‫مراحل بررس ي منابع‬
‫ً‬
‫‪ .1‬بررس ي عناوين مقاالت و خارج نمودن منابع كامال غير مرتبط‬
‫‪ .2‬بررس ي خالصه مقاالت و تقسيم مقاالت به سه دسته‪:‬‬
‫‪ )1‬مرتبط ‪ )2‬غير مرتبط و ‪ )3‬غير قابل تشخيص‬
‫‪ .1‬بررس ي متن كامل مقاالت دسته اول و سوم و خارج نمودن‬
‫مقاالتي كه يا غير مرتبط هستند‪ ،‬يا اطالعات الزم را ندارند و يا از‬
‫نظر كيفيت حداقل معيارهاي مورد نياز را ندارند‪.‬‬
‫‪31‬‬
‌‫منابع مورد استفاده در بررس ي متون‬
Published:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
o
o
o
o
o
Encyclopedia
Textbooks
Handbooks
Manuals
Yearbooks
Articles
Pubmed
Scopus
Embase
ISI web of knowledge
INLM, IranMedex, SID, Magiran, IRANDOC
Unpublished:
‫ پایاننامهها‬-1
‫ گزارش طرح ها‬-2
‫ آمارهای رسمی‬-3
‫ افراد آگاه سرشناس‬-4
ICTRP -5
IRCT -6
‫ سایتهای شرکتهای دارویی‬-7
.... -8
A study from 2008 compares PubMed, Scopus, Web of Science, and Google Scholar
and concludes "PubMed and Google Scholar are accessed for free [...] Scopus offers
about 20% more coverage than Web of Science, whereas Google Scholar offers results
of inconsistent accuracy. PubMed remains an optimal tool in biomedical electronic
research. Scopus covers a wider journal range [...] but it is currently limited to recent
articles (published after 1995) compared with Web of Science. Google Scholar, as for
the Web in general, can help in the retrieval of even the most obscure information but
its use is marred by inadequate, less often updated, citation information."
‫منظور از استراتژي جستجو چیست؟‬
‫بطور ساده تهيه يک دستور العمل شفاف براي جستجو است‪.‬‬
‫جزئيات استراتژي جستجو در پايگاههاي مختلف تفاوتهايي با‬
‫يکديگر دارد‪.‬‬
‫اصول استراتژي جستجو در پايگاههاي مختلف تقريبا مشابه است‬
‫‪34‬‬
‫مرور متون‌‬
‫• جستجو و تحليل نظام مند منابع (اعم از مقاله‪ ،‬کتاب‪ ،‬پايان نامه و ‪)...‬‬
‫که در يک زمينه موضوعی خاص منتشر شده است‪.‬‬
‫• مرور متون در موارد زير بکار می رود‪:‬‬
‫– در تهيه پروپوزال‬
‫بيان مساله و مرور منابع و قسمتهايي از روش اجرا‬
‫– در تنظيم گزارش نهايی‬
‫مقدمه و بحث‬
‫مهمترين پايگاه‌هاي اطالعاتي بین‌املللي‬
•
•
•
•
•
Medline
Embase
ISI
Scopus
Cochrane library
http://www.pubmed.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
EMBASE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Electronic version of Excerpta Medical
Elsevier Science Publishers
Bias: European in focus
Thesaurus: Uses own thesaurus (EMTREE)
Subject Coverage: No specific subject bias, Strong in
Pharmaceutical and Clinical Medicine
Materials Indexed: Letters, Editorials, Research Articles
Overlap with MEDLINE estimated at between 25 and 40%
75% of References contain Abstracts
Update: Updated Weekly and is about 4 weeks behind
Type of Database: Bibliographic
ISI
•
•
•
•
Electronic version of Science Citation Index
Web of Science
Journals in all sciences
Subject Coverage: Life sciences, clinical medicine, animal &
plant biology, biotechnology, agriculture, environmental
sciences, physics, chemistry, earth sciences, mathematics,
engineering, technology, computer science
• Type of Database: Bibliographic
• Update: Updated Weekly
• Cited Search: Search on specific paper or author to see who
has cited that paper or author in journal articles.
Scopus
• The bird, Hammerkop (Scopus umbretta) which has excellent
navigation skill
• Elsevier Science Publishers
• Journals in all sciences
• Thesaurus: Uses MeSH and EMTREE
• Subject Coverage: life and health sciences; chemistry, physics, math,
engineering, social sciences, psychology, economics, biological,
agricultural, environmental, general sciences
• Materials Indexed: Letters, Editorials, Research Articles, Grey lit.. Claimed
to cover 100% of Medline and 100% of Embase
• Update: Updated daily
• Type of Database: Bibliographic
• Cited Search: Search on specific paper or author to see who has
cited that paper or author in journal articles.
Cochrane
•
•
•
The Cochrane Collaboration Formed in 1992
Including15,000+ people in 80+ countries
The Cochrane Library is a collection of 6 main databases
1.
2.
3.
4.
5.
6.
The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
The Cochrane Database of Reviews of Effects (DARE)
The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
The Cochrane Database of Methodology Reviews (CDMR)
Health Technology Assessment Database (HTA)
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
•
More than 2070 Full Reviews and 1485 Protocols (Reviews
in progress)
51 registered review groups (15 Apr 2008)
•
“It is surely a great criticism of our profession that we have not
organised a critical summary, by specialty or subspecialty,
adapted periodically, of all relevant randomised controlled
trials.”
http://scholar.google.com
‫ساير پايگاه‌هاي اطالعاتي بین‌املللي‬
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medline
Embase
ISI
Scopus
Cochrane
Biological Abstracts
CINAHL
Psychinfo
Chemical Abstracts
‫پايگاه‌هاي الکترونيک مقاالت‬
•
•
•
•
•
•
•
Elsevier Science
Ovid
Blackwell Science
Oxford university Press
Springer
Proquest
Ebsco
‫پايگاه‌هاي اطالعاتي منطقه‌اي‬
• EMRO
• Emrmedex
IranMedex
 SID
 Magiran
 IranPsych

:‫منطقه‌اي‬
:‫کشوري‬
Grey Literatures
‫عمده نمونه‌هاي ‪Grey Lit.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫پاياننامهها‬
‫گزارش طرحهاي پژوهش ي‬
‫مطالعات چاپ نشده‬
‫مطالعات در دست اجرا‬
‫گزارشات سازمانها و ارگانها‬
‫گزارشات شرکتهاي دارويي‬
‫…‬
Grey Lit ‫تعدادي از منابع‬
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
www.trialscentral.org
www.controlled-trials.com
www.clinicaltrials.gov
SIGLE
Scopus
GoogleScholar
www.gateway.nlm.nih.gov
www.theses.com
www.dialog.com
www.dissertationsandtheses.com
www.irandoc.ac.ir
‫نرم‌افزارهاي مديريت منابع‬
• End Note
• Reference Manager
• ……
‫از ‪ End Note‬چه انتظاري داريم؟‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کتابخانه الکترونيک براي خودمان ايجاد کنيم‪.‬‬
‫به آساني منابع را وارد آن کنيم‪.‬‬
‫تنوع در پذيرش وروديهاي مختلف داشته باشد‪.‬‬
‫امکان تنظيم و مديريت کتابخانه الکترونيک ايجاد شده را به ما‬
‫بدهد‪.‬‬
‫خروجي مناسب براي استفاده در متن به ما بدهد‪.‬‬
‫امکان مشارکت در استفاده و مديريت منابع را توسط چند نفر‬
‫ايجاد کند‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪Medline‬‬
‫از ‪ 1966‬تاکنون‬
‫از ‪ 1971‬بصورت ‪online‬‬
‫با ‪ 3200‬مجله شروع شد و تا آوريل ‪ 4804 ، 2004‬مجله‬
‫هر سال بيش از ‪ 250‬هزار مقاله‬
‫حدود ‪ ٪75‬کل مقاالت انگليس ي زبان دنيا‬
‫پراستفادهترين پايگاه اطالعاتي پزشکي در دنيا‬
‫بيش از ‪ 12‬ميليون ‪record‬‬
MEDLINE Facts
Producer
National Library of Medicine, Washington, DC.
Subjects
medicine, dentistry, nursing, preclinical sciences, health
care systems, veterinary medicine
Size
4500+ journals indexed; 14 million references
Scope
Journals from 70 countries (>50% US)
Languages
30+
Abstracts
included for >75% of references; author-written
Coverage
1966 – present
• Fields
– Titles (Ti)
– Authors (Au)
– Source (So)
– Journal Name (Jn)
– Main Abstract (MA)
– Medical Subjects Headings (MESH)
– ………………………………………………
Gateway
‫ اين پايگاه را راهاندازي کرده است که در آن همزمان‬NLM ‫اخيرا‬
:‫پايگاههاي زير را جستجو ميکند‬
Medline
Locator plus
HSRProj
AIDS Meetings
Health Services Research Meetings
Space Life Sciences Meetings
•
•
•
•
•
•
•
PubMed
• It was developed by the National Center
for Biotechnology Information (NCBI) at
the National Library of Medicine (NLM),
located at the National Institutes of Health
(NIH).
• Try www.hubmed.org
‫باز هم کمي از‬
‫‪Medline‬‬
‫بگوييم‬
‫ولي اين بار کاربردي‌تر‬
Biases in Search
 Publication Bias
 Language Bias
 Citation Bias
 Multiple Publication Bias (2)
Science… Science… Science… Science… Science…
‫منابع‬is‫و‬scientific…
‫اطالعات‬Science
‫جستجوی‬
‫نحوه‬
Science
is scientific…
Literature is science… Literature is science…
Science is literature… Science is literature…
Documented science… Documented science…
Presumption… Hypothesis… Boss thus spoke…
That is in developed country… legal issues…
Science… Science… Science… Science… Science…
Science is scientific… Science is scientific…
Literature is science… Literature is science…
Science is literature… Science is literature…
Documented science… Documented science…
Presumption… Hypothesis… Boss thus spoke…
That is in developed country… legal issues…
Search Strategy
Finding The Most Relevant Evidences
Why Need To Learn About
Search Strategy
• Ever Expanding Data Sources
• Shortening of Information Half-life Specially in
Medicine Field
• Need of Each Practitioner to Find His
Information
• New Approaches In Medicine Such AS EBM
• …
Data Resources Diagram
Peer-reviewed Databases
Specialized Databases
General Databases
Life Sciences Resources
Accessible And Searchable resources
Books
and
other paper resources
PubMed
Medical
Data Bases
Experts
And
common sense
General
Sites
Steps to find most relevant evidences
• State Your Problem
• Ask A Question
• Define best appreciate Data Source at your
problem level
• Find the most information in statement of
problem
• Extract the most appreciate part of
information regarding the problem
Types of Search
General
Research
Specific
Clinical Question
Developing your search strategy
1. formulating your question
2. choosing the appropriate database
3. selecting the best Medical Subject Headings
(MeSH) or index terms to describe your topic
4. combining the terms or sets
5. limiting your retrieval to appropriate references.
Formulating your question
Break your topic into important elements
such as:
• the patient group or problem
• the intervention (therapy, test) being
considered
• the comparison (if any), and
• the outcome of interest
Medical Subject Headings (MeSH)
• The idea behind MeSH is that all articles about the same
concept are assigned the same standardized subject heading.
• The terms come from a standardized list of vocabulary and
definitions called MeSH or Medical Subject Headings.
• The most effective way to search MEDLINE is to use the
MeSH terms whenever possible.
Explode
• Explode is a function that allows you to expand your
search strategy to include additional, more specific
terms
• When you explode a term the system will
automatically retrieve all citations indexed to that
term as well as all the citations indexed to the terms
indented under it.
Focus
• Restricting to Focus will limit your search to only
those citations in which the subject heading is
considered the major point of the article. This is a
judgment made by the indexer, who is required to
identify the 3 or 4 major topics of the article.
Scope Note
• The Scope Note provides additional information about the
MeSH term. The Notes may include a definition or
explanation of the term, suggestions for how to use it, the
year it was first added to the database, and related terms.
Combining terms (AND, OR)
• AND
– All terms must appear in each reference.
This will decrease the number of citations to
review. Use "and" to include all the important
concepts in the citations retrieved.
• OR
– Either of the selected terms may appear in each
citation. This is used to include similar terms or
concepts, such as combining brand, generic or
category names for a drug. This will increase the
number of citations to review.
• And not
– Excludes documents containing whatever follows it.
– Using and not limits a search, because it disqualifies
documents no matter whether they meet the other criteria
of the search or not.
– The and not operator is generally used after you have
performed a search, looked at the results, and determined
that you do not want to see pages containing some word or
phrase.
– USES:
• The and not operator should be used with extreme caution,
because it eliminates the entire page, and some pages may be
of value to you for other information they contain. I almost
never use and not for this reason.
• "global warming" and "sea level rise" and not california
The first two terms must be somewhere and any
page containing california will be thrown out.
• near, w/s, w/p, w/#, and other proximity search operators
– Requires the term following it to occur within a certain
proximity of the preceding word in the search. In AltaVista
Adv. Search, near requires the terms to be within 10 words of
each other in either direction. There are many variations on
“near.”
– Joining words by near gives you fewer documents than and,
because it requires the words be closer together.
– USES:
• The near operator is used when you want to require that
certain terms appear in the same sentence or paragraph of
the document.
• "global warming" near "sea level rise" - Requires the two
phrases to occur within 10 words of each other, in either
direction, in all pages retrieved.
• ( ) parentheses: "Nesting"
– Require the terms and operations that occur inside them to be searched
first. When more than one element is in parentheses, the sequence is left
to right. This is called "nesting."
– Parentheses MUST BE USED to group terms joined by or when there is any
other operator in the search.
• "global warming" and "sea level rise" and (california or "pacific coast*") Requires first two terms somewhere in all documents, and either california or
pacific coast.
– Parentheses MUST BE USED with near to specify which terms must occur
within 10 words of each other when there is any other operator in the
search.
• ("global warming" near "sea level rise") and (california or "pacific coast*") Requires sea level rise to be within 10 words of global warming; the rest can be
anywhere in the pages. The parentheses guarantee that the effect of near
stops with sea level rise.
– Keep nesting simple!! It is possible to make very complicated, multiply
nested Boolean searches, with parenthese within parentheses. In web
searching, that is not good practice. Web searching is free, and doing
several simpler searches is usually better than trying to create the perfect,
humongous search. With simpler searching, you have a good sense what to
alter to improve results; with a huge search, it's hard to tell what part
retrieved what page.
• Implied Boolean searching, or "pseudo-Boolean“
– Most search engines assume the and operator
between words. This is what is called "default AND
search."
– When - is used to exclude, it is the equivalent of the
and not operator.
– There are different ways in which search engines may
implement the or operator. It is not always available.
Textwords
• In this approach, you are searching for the exact
words that the author has used in the title and/or
abstract. However that does NOT necessarily
guarantee that the word or phrase is the topic of the
article. When using textwords, you should think
about synonyms to be sure that you are retrieving as
much information as possible on the concept.
Textwords
•
•
•
•
Textwords are useful in finding information on:
a concept for which there is no good MeSH heading
a concept that might be very new to the literature
a concept that has a very specific name, such as the GUSTO
Trials, Caspian Study.
• Textword qualifiers: The textword qualifier tells Ovid that you
are looking for a textword and therefore bypasses the
mapping system.
• textword.tw. will look for the word in the title or abstract
• textword.mp. will look for the word in the title, abstract,
registry number field and as a MeSH term but only if there is
an exact match.
Textwords
• Truncating textwords: Textwords can be truncated to pick up
various forms of a word. For example, if you are looking for
references that use the word empirical, you might also want
to consider looking for the word empiric.
• empiric$.tw. will retrieve all forms of the word in the title and
abstract
• empiric$.mp. will retrieve all forms of the word in the title,
abstract, registry number field and as a MeSH term, but only if
the term begins with the word root.
Limiting
Limits are:
• Human articles which are primarily about human subjects. It
will retain articles about both human and animal subjects. If
you limit by Age Group you do not need to use this limit.
• English Language articles which are written in the English
language. Foreign language articles with English abstracts will
be eliminated by a limit to English.
• Review Articles articles which are reviews of a subject. For
NLM databases this includes all review types: Review
Literature; Review of Reported Cases; Review, Academic;
Review, Multicase; and Review, Tutorial.
• Abstracts references with abstracts or summaries of the
article
• Latest Update citations from the most recent update of the
database
Limiting
• Full Text Available journal titles to which there is a full text
link from Ovid. Note that DUMCL subscribes to many
additional full text electronic journals which are not directly
linked to Ovid.
• EBM Reviews Article Reviews from the Best Evidence
database (ACP Journal Club or Evidence-based Medicine) and
Topic Reviews from Cochrane Library of Systematic Reviews
• Publication Year from 1966 to 2000, depending on the
MEDLINE file
There are other ways to limit your retrieval. For
example, you can also limit the set to a
specific age groups or type of publication,
such as a clinical trial, editorial or case report.
• This is done by using the [ ] at the top of the
Main Search Page.
• You can also use the Limit Icon to apply limits
to a set other than the last one.
Increase specificity by:
• narrowing your question!
• using more specific terms in Free Text search
• using a Thesaurus/Subject search rather than Free
Text/Textword search
• using more specific Thesaurus/Subject headings
• selecting specific subheadings with Thesaurus/Subject MeSH
headings
• adding in terms (using AND) to represent other aspects of the
question
• limiting to language of article, to human or animal subjects, to
publication types (e.g. randomized controlled trials, reviews,
etc.), to country or year of publication.
Increase sensitivity by:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
broadening your question!
finding more search terms from relevant records
trying different combinations of terms
using truncation (* or $) or wildcard (?) in Free Text/Textword OR
Thesaurus/Subject
adding in and combining terms of related meaning using OR
using NEAR to retrieve items in the same sentence in either order
using a combination of Free Text/Textword and Thesaurus/Subject
searches
using explosion feature of Thesaurus searches
selecting All Subheadings with Thesaurus/Subject MeSh terms
searching further back in time
PICO
Sensitive
Specify your search goal
Specific
Selecting Database
Selecting the most important
And relevant word
Large amount of result
few amount of result
Change database
Boolean searching
Limit fields
Change words
Finding synonyms
Medical Sources
Journals: general, specialized, and summary
MEDLINE, EMBASE and/or other major database
service(s)
Internet: search engines, directories, government sites,
etc.
Textbooks
Personal collection to support routine activities (e.g.,
personal specialty reprint collection)
Medical Databases
 Bibliographic
 Value - added
Bibliographic Databases
MEDLINE
 National Library of Medicine, USA
 Biomedical peer reviewed journals
 Bias: English Language, Strong American Bias
 Thesaurus: Uses Medical Subject Headings (MeSH)
 Subject Coverage: All Specialties of Medicine
 Materials Indexed: Letters, Editorials, Research Articles
 60% of References contain Abstracts
 Update: Updated Monthly but can be 3 or more months
behind
 Type of Database: Bibliographic
EMBASE
 Elsevier Science Publishers, Netherlands
 Bias: European in focus
 Thesaurus: Uses own thesaurus
 Subject Coverage: Strong on Pharmaceutical and Clinical
Medicine
 Materials Indexed: Letters, Editorials, Research Articles
Overlap with MEDLINE estimated at between 25 and 40%
 75% of References contain Abstracts
 Update: Updated Weekly and is about 4 weeks behind
 Type of Database: Bibliographic
Value - added Databases
Cochrane Library
 Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
 Database of Reviews of Effectiveness (DARE)
 Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR)
Trip Database
MEDLINE
EMBASE
CCTR
Grey Literatures
Start searching…
Some useful links
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
Ovid: www.ovid.com
www.Embase.com
www.tripdatabase.com
Google: www.google.com
Yahoo: www.yahoo.com
AltaVista: www.altavista.com: quotation, +, www.Iranmedex.com
www.Emrmedex.com
Specific field of research
www.jama.com , www.bmj.com , www.nejm.org ,
In brief
• 1st Step in a search in asking an answerable
question
• 2nd step is determining a Data source
• Levels of data sources
• Available data sources at each level
• 3rd step is gathering information in selected
data source
• Strategies to conduct a sensitive and specific search ….
Strategies to conduct a sensitive and
specific search
• Start with a most sensitive and so least specific
search
• More general key-words
• Check your key-words with data-source thesaurus at start
• Try to get more appreciate new key-words according
to information you found in 1st step
• Conduct new search with new key-words
• Repeat steps 1-3 if necessary
• Try to improve your search specificity
7/20/2015
126
Introduction to Critical Appraisal
7/20/2015
127
‫چگونه بايد كيفيت مقاالت مورد ارزيابي قرار گيرند‬
‫• بايست بسته به نوع مطالعات از چك ليستهاي مناسب استفاده كرد‪.‬‬
‫• بايست به پاشنه هاي آشيل مطالعات توجه داشت‬
‫• شناسايي خطاهاي تصادفي و خطاهاي منظم در مطالعات‬
‫‪128‬‬
What is critical appraisal?
• Balanced assessment of the
benefits/strengths and flaws/weaknesses of
a study
• Assessment of research process and results
• Consideration of quantitative and
qualitative aspects
7/20/2015
129
Critical appraisal is not
•
•
•
•
Negative dismissal of any piece of research
Assessment on results alone
Based entirely on statistical analysis
Undertaken by experts only
7/20/2015
130
Why critically appraise?
• To find out the validity of the study
– are the methods robust?
• To find out the reliability of the study
– what are the results and are they credible?
• To find out the applicability of the study
– is it important enough to change my practice?
7/20/2015
131
How do I critically appraise the
research?
•
•
•
•
•
Believe everything
Believe papers in high quality journals
Read & decide yourself
Let other people read and decide for you
Read for yourself and make a structured
appraisal
7/20/2015
132
What do I need to know?
•
•
•
•
•
Awareness of study designs
Levels of evidence
Statistics!!
CA checklists
CA resources
7/20/2015
133
‫اصطالحات مهم در ارزيابي كيفيت مطالعات‬
•
•
•
•
Blindness
Task separation
Publication bias
Language bias
134
‫نحوه برخورد با كيفيت مطالعات‬
‫• بايست توجه داشت كه مطالعاتي كه حداقل كيفيت را ندارند نبايد‬
‫وارد مطالعه شوند‪Garbage in, garbage out .‬‬
‫• تقسيم بندي مقاالت بر اساس كيفيت آنها به سه سطح عالي‪،‬‬
‫خوب‪ ،‬و متوسط و تحليل جداگانه نتايج آنها‬
‫• محاسبه نمره كيفيت و وزن دادن به نتايج بر اساس نمره كيفيت‬
‫‪135‬‬
‫آيا صرف چاپ شدن مقاله نشان معتبر بودن اطالعات است‬
Int J Qual Health Care. 1998 Aug;10(4):311-7.
Response rate in patient satisfaction research: an analysis of 210 published studies.
OBJECTIVES: To examine the quality of response rate reporting and to identify methodological factors
influencing response rates in published patient satisfaction studies.
DESIGN: Examination and analysis of 210 studies from 200 papers published in 1994 in 141 different
health journals.
RESULTS: Forty-eight per cent of studies reported a response rate. The mean response rate was 72.1%.
There was no association between response rate and the type of instrument used for data collection.
Studies which used a face-to-face approach to either subject recruitment (mean response rate,
76.7%) or data collection (mean response rate, 76.9%) were associated with significantly higher
response rates than those in which subjects were recruited by mail (mean response rate, 66.5%) or
data were collected by mail (mean response rate, 67%). Response rate was not related to
questionnaire length. CONCLUSION: Patient satisfaction studies generally show poor awareness of
the importance of methodological issues relevant to response rate. Far more attention to this aspect
is needed if findings in this field are to be accepted as valid and useful.
136
‫مشكالت ارزيابي كيفيت‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪137‬‬
‫ً‬
‫آيا متن مقاله و يا گزارش واقعا مبين كيفيت واقعي اطالعات است؟‬
‫آيا يك داور مي تواند به راحتي كيفيت نتايج و همچنين كيفيت‬
‫مطالعات را تشخيص دهد‬
‫تغيير ميزان سخت گيري داوران در طول مدت ارزيابي‬
‫رابطه بين شانس چاپ شدن نتايج با كيفيت مطالعات‬
7/20/2015
138
What is a meta-analysis?
• A statistical analysis of the results from
independent studies, which generally aims
to produce a single estimate of the
treatment effect
Egger et al, 2001
7/20/2015
139
Advantages of a systematic
review/meta-analysis
• Limits bias in identifying and excluding studies
• Objective
• Good quality evidence, more reliable and
accurate conclusions
• Added power by synthesising individual study
results
• Control over the volume of literature
• Answer to questions that primary studies can not
answer
• Detailed more accurate evaluation for differences
between studies’ results
7/20/2015
140
Drawbacks to systematic reviews/metaanalyses
• Can be done badly
– 2 systematic reviews on same topic can have different
conclusions
• Inappropriate aggregation of studies
• A meta-analysis is only as good as the papers
included
• Tend to look at ‘broad questions’ that may not be
immediately applicable to individual patients
7/20/2015
141
‫موارد نابجاي استفاده از متاآنالیز‬
‫• تركيب نتايج تحقيقاتي كه داراي اهداف متفاوت بوده اند‬
‫• تركيب ببب تحقيقب بباتي كب ببه از نظب ببر روشب ببهاي اج ب برا و تجزيب ببه و تحليب ببل نتب ببايج متنب ببوع‬
‫هستند‪.‬‬
‫• بكارگيري تحقيقاتي كه از نظر كيفيت داراي معيارهاي الزم نيستند‬
‫• سببوگيري در انتشببار (‪ )Publication bias‬و يببا حببذف تعببدادي از مطالعببات‬
‫بداليلي غير از متفاوت بودن اهداف يا مشكالت متدولوژيك‬
‫‪142‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
Conclusion
• Critical appraisal of systematic reviews and
other research is well within your capabilities
• Use a recognised checklist (eg CASP)
• Update your literature searching skills
regularly (contact your library skills trainer)
7/20/2015
143
Critical appraisal checklists
• CASP
(Critical Skills Appraisal Programme)
– http://www.phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm
• JAMA Users’ Guides to the Medical Literature
– http://www.cche.net/usersguides/main.asp
• Crombie I (1996) The Pocket Guide to Critical Appraisal, BMJ Books,
London
• Greenhalgh T (2001) How to Read a Paper, BMJ Books, London
• BestBETs CA database
– http://www.bestbets.org/cgi-bin/browse.pl?~show=appraisal
7/20/2015
144
7/20/2015
145
‫استخراج نتايج‬
‫• در تمامي مراحل (مرور عناوين‪ ،‬خالصه و متن كامل مقاالت) بايد‬
‫اطالعات استخراج و ثبت شود‪.‬‬
‫• مهمترين مرحله ثبت اطالعات در زمان بررس ي متن كامل مقاله است‪.‬‬
‫‪146‬‬
‫اطالعات الزم براي استخراج‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اطالعات كتابشناختي مقاالت‬
‫اطالعات مربوط به فرد استخراج كننده‬
‫اطالعات مربوط به كيفيت مقاالت‬
‫اطالعات مرتبط به سوال پژوهش‬
‫– نوع پژوهش‬
‫– حجم نمونه‬
‫– ميزان اثر (در كل جامعه و در زير گروههاي مربوط)‬
‫‪147‬‬
Data
Extraction
7/20/2015
Data
Preparation
meta
analysis
148
‫آماده سازي داده ها براي متاآنالیز‬
‫• داده هببای مربببوط بببه هببر يببك از مطالعببات واجببد شبرايط بايببد اسببتخراج گببردد و تغييبرات الزم‬
‫در آنها به نحوي داده شود كه قابل تركيب شدن گردند‪.‬‬
‫• در متاآنبباليز سببعي مببي شببود مقبباالت مشببابه گببزينش شببوند‪ ،‬ولببي حتببي در صببورت يكسببان بببودن‬
‫مت ببدولوژي مطالع ببات‪ ،‬ممك ببن اس ببت ش ببيوه تجزي ببه و تحلي ببل نت ببايج و نح ببوه اراي ببه آنه ببا‪ ،‬يكس ببان‬
‫نباشد و يا شاخصهاي متفاوتي را براي ارايه نتايج خود برگزيده باشند‪.‬‬
‫‪149‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫• براي انجام متاآناليز‪ ،‬محقق بايست شاخص يكساني براي خالصه نمودن نتايج كليه مطالعات‬
‫اوليه توليد نمايد‪.‬‬
‫• محاسبه ميزان انحراف معيار (و يا انحراف استاندارد) شاخص(ها) براي وزن دادن نتايج مطالعات‬
‫در متاآناليز‬
‫‪150‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
7/20/2015
151
7/20/2015
152
7/20/2015
153
7/20/2015
154
7/20/2015
155
7/20/2015
156
Using statistics
• Assess the weight of the evidence that a
treatment works (or doesn’t)
• Give an estimate (and likely range) of the
treatment effect
• Test to see how likely it is that this effect
would have been seen by chance
7/20/2015
157
Odds ratio (OR)
• Expresses the odds of having an event
compared with not having an event in two
different groups
OR = odds in the treated group / odds in the control group
7/20/2015
158
• OR=1 treatment has identical effect to control
• OR<1 event is less likely to happen than not (i.e. the
treatment reduces the chance of having the event)
• OR>1 event is more likely to happen than not
(increases the chances of having the event)
• Clinical trials typically look for treatments which
reduce event rates, and which have odds ratios of less
than one
7/20/2015
159
Importance of defining the outcome
Type of outcome
Value of
OR/RR
Adverse outcome
(e.g. death)
Beneficial outcome (e.g.
stopped smoking)
<1
New intervention
better
New intervention worse
1
New intervention no
better/no worse
New intervention no
better/no worse
>1
New intervention
worse
New intervention better
7/20/2015
160
P-values – significance test
• A p-value is a measure of statistical significance
which tells us the probability of an event occurring
due to chance alone
• P-value results range from 0 to 1
• The closer the p-value is to zero, the less chance
there is that the effects of two interventions are the
same
7/20/2015
161
Statistical significance
• In general, p-values of either 0.05 or 0.01 are used as a cut-off
value, although this value is arbitrary
• Results larger than the cut-off are considered likely to attribute
the event to chance, while results smaller than the cut-off value
are likely to have occurred because of a real explanation (i.e.
the result is less likely due to chance)
• P-value of <0.05 indicates the result is unlikely to be due to
chance,
• P-value of >0.05 indicates the result might have occurred by
chance.
7/20/2015
162
Significant at cut-off?
• P=0.045
• P<0.001
• P>0.5
7/20/2015
163
Be careful…
• A p-value in the non-significant range tells you that either
there is no difference between the groups or there were too
few subjects to demonstrate such a difference (ideally need to
report confidence intervals)
• There is not much difference between p=0.049 and p=0.051
• P-values do not indicate the magnitude of the observed
difference between treatments that is needed to determine
the clinical significance
7/20/2015
164
Interpretation of Confidence Intervals
• Confidence interval is the range within which we
have a measure of certainty that the true population
value lies
OR
• The confidence interval around a result obtained
from a study sample (point estimate) indicates the
range of values within which there is a specific
certainty (usually 95%) that the true population
value for that result lies.
(MeReC Briefing 2005)
7/20/2015
165
What can a CI tell us?
• Tells us whether the result is significant or not
• The width of the interval indicates precision. Wider
intervals suggest less precision
• Shows whether the strength of the evidence is strong or
weak.
• The general confidence level is 95%. Therefore, the 95%
CI is the range within which we are 95% certain that the
true population value lies
7/20/2015
166
Confidence Intervals reported on Ratios
(odds ratio, etc)
• The ‘line of no effect’ centres around 1
• If a CI for an RR or OR includes 1 (the line of no
effect) then we are unable to demonstrate
statistically significant difference between the two
groups
7/20/2015
167
CIs around an Odds Ratio
Trial to examine the effect of probiotics on the risk of antibiotic
associated diarrhoea
D'Souza, A. L et al. BMJ 2002;324:1361
7/20/2015
168
‫• چالش عمده در آناليز تستهای تشخيص ي‪ :‬دامنه اطمينان بدست آمده براي شاخصها‬
‫• برای محاسبه دقیق دامنه اطمينان باید از برآورد بر اساس توزيع دو جمله اي استفاده نمود‪.‬‬
‫• دامنه اطمينان بصورت نامتقارن در اطراف برآورد نقطه اي حساسيت قرار ميگيرد‪ .‬اما در مواردي‬
‫ً‬
‫كه حجم نمونه از ‪ 100‬تا ‪ 150‬نفر بيشتر باشد تقریبا فاصله اطمينان بصورت متقارن درآمده و‬
‫حد باال و پاييني آن با اضافه كردن يا كم كردن (‪ 1/96 )se‬بدست مي آيد‪.‬‬
‫محاسبه مي گردد كه در آن ‪ P‬برآورد‬
‫• در این برآورد خطاي معيار (‪ )se‬با استفاده از‬
‫‪p(1  p) / N‬‬
‫احتمال يا نسبت و ‪ N‬تعداد مشاهداتي كه بر اساس آن ‪ P‬بدست آمده است‪ .‬در اینجا مقدار ‪P‬‬
‫همان حساسیت است‪.‬‬
‫‪169‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫• فرمول محاسبه دامنه اطمینان ‪ 95‬درصد براي نسبت درستنمايي‬
‫• در اين معادله ‪ P1‬احتمال مثبت يا منفي بودن آزمون در افراد بيمار (‪ )n1‬و ‪ P2‬احتمال مثبت يا منفي‬
‫بودن آزمون در افرادي كه بيماري مورد نظر را ندارند (‪ )n2‬مي باشد‪.‬‬
‫‪170‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخصهاي قابل اندازه گیري در مطالعات‬
‫• مطالعات توصيفي‬
‫– ميانگين‬
‫– فراواني يا درصد‬
‫مطالعات تحليلي‬
‫– بايد معني داري آماري را از شدت اثر تفكيك كبرد هبر دوي ايبن اطالعبات در متاآنباليز‬
‫ك بباربرد دارن ببد ول ببي عموم ببا ش بباخص ه بباي نش بباندهنده ش ببدت اث ببر م ببورد اس ببتفاده ق برار م ببي‬
‫گيرند‪.‬‬
‫‪171‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخصهای مربوط به شدت اثر‬
‫• متغيرهاي دو حالته (‪)dichotomous‬‬
‫– خطر نسبي‬
‫– تفاوت خطر‬
‫– نسبت شانس‬
‫• متغيرهاي عددي‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪172‬‬
‫ضريب همبستگي‬
‫تفاوت ميانگين ها‬
‫تفاوت استاندارد شده ميانگين ها (‪)SMD‬‬
‫تعداد وقوع يك پديده‬
‫زمان تا وقوع يك پديده‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخصهاي نشان دهنده شدت اثر‬
‫• متغيرهاي دو حالته‬
‫– خطر نسبي (‪)Relative Risk or Risk Ratio -RR‬‬
‫– نسبت شانس (‪)Odds Ratio-OR‬‬
‫• اگر نوع مطالعه اجازه دهد‪ ،‬با استفاده از فرمولهاي زير مي توان اين دو شاخص‬
‫را به يكديگر تبديل نمود‬
‫)‪RR(1  BR‬‬
‫)‪1  ( BR.RR‬‬
‫‪OR ‬‬
‫‪and‬‬
‫– تفاوت خطر (‪)Risk Difference-RD‬‬
‫‪173‬‬
‫‪OR‬‬
‫‪1  BR.(1  OR)‬‬
‫‪RR ‬‬
‫ريسك پايه يا ريسك در‬
‫گروه غیرمواجهه يافته‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخصهاي نشان دهنده شدت اثر‬
‫(ادامه)‬
‫• متغيرهاي عددي‬
‫– ضريب همبستگي‬
‫‪2‬‬
‫)‪ ( x  x )( y  y‬‬
‫) ‪ ( x x ) . ( y  y‬‬
‫‪2‬‬
‫‪‬‬
‫)‬
‫‪2‬‬
‫‪ xy‬‬
‫‪ ( x )( y‬‬
‫‪2‬‬
‫‪r‬‬
‫– در مطالعات قبل و بعد‪ ،‬ممكبن اسبت بجباي ضبريب همبسبتگي ببين مقبادير قببل و‬
‫بعببد از مداخلببه‪ ،‬مقببدار ميببانگين و انحبراف معيببار آنهببا را گ بزارش نمببوده باشببند‪ .‬در‬
‫ايببن گونببه مببوارد مببي تببوان ضببريب همبسببتگي را بببر اسبباس اطالعببات اعببالم شببده در‬
‫مقاله حساب نمود‪.‬‬
‫‪SD( B) 2  SD( A) 2  SD(C ) 2‬‬
‫‪r‬‬
‫)‪2.SD( B).SD( A‬‬
‫‪174‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخصهاي نشان دهنده شدت اثر‬
‫(ادامه)‬
‫• تفاوت ميانگينها (همراه با شاخص پراکندگی) برای متغيرهای عددی‬
‫‪Mean Difference xi  xc where xi and xc are means of the groups‬‬
‫‪IQR‬‬
‫‪SD ‬‬
‫‪1.35‬‬
‫)‪(UL  LL‬‬
‫‪n.‬‬
‫‪3.92‬‬
‫‪SD ‬‬
‫‪SD  Se. n‬‬
‫• در برخي مطالعات ممكن است مقدار دقيبق ‪ p-value‬را گبزارش نمبوده باشبند كبه‬
‫مي تبوان مقبدار عبدد ‪ t‬و يبا ‪ z‬را ببا كمبك جبداول مربوطبه اسبتخراج و سب س ‪ SD‬را‬
‫محاسبه نمود‪.‬‬
‫‪175‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخصهاي نشان دهنده شدت اثر‬
‫(ادامه)‬
‫• تفاوت استاندارد شده ميانگينها (‪ )SMD‬برای متغیرهای عددی‬
‫• بب براي محاس بببه اي ببن ش بباخص‪ ،‬تف بباوت ميانگينه بباي محاس بببه ش ببده ب ببر انحب براف معي ببار تفاوته ببا‬
‫تقسببيم مببي شببود و از نظببر مفهببوم‪ ،‬مببي تببوان آن را شبببيه ‪ z-score‬تفسببير نمببود كببه در آمببار‪،‬‬
‫كاربردهاي فراوان دارد‪.‬‬
‫• گاهي اوقات ممكن است بعض ي مقاالت يبك متغيبر عبددي را ابس از تببديل بصبورت دو حالتبه‬
‫در آورده و ‪ OR‬را محاس ب بببه نم ب ببوده باش ب ببند و بعضب ب ب ي از مق ب بباالت تفاوتهب ب ببا را بب ب ببا اسب ب ببتفاده از‬
‫‪ SMD‬گبزارش نمببوده باشببند‪ .‬ببراي يكسببان سببازي نتببايج ايببن گونببه مقبباالت ببراي متاآنباليز مببي‬
‫توان از فرمولهاي زير استفاده نمود‪:‬‬
‫)‪Se(logOR‬‬
‫‪176‬‬
‫‪3‬‬
‫‪‬‬
‫‪Se( SMD) ‬‬
‫‪log OR‬‬
‫‪3‬‬
‫‪‬‬
‫‪SMD ‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخصهاي نشان دهنده شدت اثر‬
‫(ادامه)‬
‫• تعداد وقوع يك پديده‬
‫– به دليل همبستگي هاي درون نمونه اي تجزيه و تحليل اين نتبايج ببه راحتبي‬
‫مببوارد قبلببي نيسببت و نمببي تببوان بببه راحتببي از ‪ OR‬و يببا ‪ RR‬اسببتفاده نمببود‪.‬‬
‫بهت ب ببرين شاخص ب ببها بب ب براي توص ب ببيف و تحلي ب ببل اينگون ب ببه نت ب ببايج‪ ،‬ميب ب بزان نس ب بببي‬
‫(‪ )Relative Rate or Rate Ratio‬و يببا تفبباوت ميزانهببا ( ‪Rate‬‬
‫‪ )Difference‬است‪.‬‬
‫‪177‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫‪ ‬بببر اسبباس فرمببول )‪ Whiteheel (1991‬خطبباي اسببتاندارد مببورد نيبباز ببراي متاآنبباليز‬
‫‪ RR‬را مي توان بر اساس اين فرمول محاسبه نمود‪:‬‬
‫‪1 1‬‬
‫‪‬‬
‫‪B D‬‬
‫‪Se(lograte ratio) ‬‬
‫در اين فرمول ‪ D‬و ‪ B‬برابر است با تعداد حوادث مشاهده شده در دو گروه مورد مقايسه‪.‬‬
‫در اين فرمول منظور از ‪ x‬و ‪ ، y‬زمان ‪ /‬نفر پيگيري نمونه ها در دو گروه است‪.‬‬
‫‪178‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫زمان تا وقوع يك پديده‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪179‬‬
‫گاهي افراد مورد مطالعه‪ ،‬تا زمان وقوع يك حادثه پيگيري مي شوند و مدت زمان‬
‫مذكور ثبت مي شود‪.‬‬
‫ً‬
‫در اين مطالعات‪ ،‬مدت پيگيري افراد اكثرا يكسان نيست‬
‫بهترين شيوه تجزيه و تحليل نتايج استفاده از روشهاي تحليل بقا است‪.‬‬
‫نسبت مخاطره (‪ )Hazard Ratio-HR‬مهمترين شاخص ي است كه مي تواند تفاوت‬
‫بين ميزان خطر بروز يك پديده را در دو يا چند گروه با لحاظ كردن زمان وقوع آن‬
‫حادثه را نشان دهد‪.‬‬
‫تفسير اين شاخص بسيار شبيه ميزان خطر نسبي است و روش آماري ‪Cox model‬‬
‫مقدار آن را همراه با انحراف استاندارد محاسبه مي كند‪.‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫• اگر از روش ‪ logRank Analysis‬براي تجزيه و تحليل استفاده شده باشد‪ ،‬ميتوان با استفاده از فرمولهاي زير‬
‫مقدار ‪ HR‬و انحراف استاندارد آن را محاسبه نمود‪:‬‬
‫‪180‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخص های لگاریتمی و عددی‬
‫• شاخصهاي نسبي شرح داده شده تا کنون‪ Hazard Ratio ،Risk Ratio ،Odds Ratio :‬و ‪Rate‬‬
‫‪Ratio‬‬
‫• دامنه اطمينان اين شاخصها متقارن نيست‪ .‬به عبارت ديگر فاصله بين مقدار محاسبه شده برای دامنه باال و‬
‫ً‬
‫پايين شاخص مساوي نيست‪ .‬به عنوان مثال اگر ‪ OR‬برابر ‪ 4/1‬محاسبه شده باشد‪ ،‬دامنه اطمينان آن مثال‬
‫بين ‪ 2/1‬و ‪ 75/1‬است‪.‬‬
‫• در متاآناليز بايست ابتدا لگاريتم طبيعي این شاخص ها محاسبه شده و تجزيه و تحليل بر روي آنها صورت‬
‫گيرد که این شاخصها را لگاریتمی می نامند‬
‫‪181‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫• شاخصهای دیگر مانند تفاوت خطر و یا تفاوت شانس‪ ،‬تفاوت میانگینها و ضریب‬
‫همبستگی دارای مقیاس عددی هستند و برای محاسبات الزم نیست لگاریتم آنها‬
‫محاسبه گردد‪ ،‬به همين دلیل دامنه اطمینان آنها نيز متقارن است‪ .‬این شاخصها را‬
‫ً‬
‫ميتوان مستقيما به همراه انحراف معيارشان در متاآناليز وارد نمود‪.‬‬
‫‪182‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شاخصهاي خام و تصحيح شده‬
‫• براي سنجش روابط بين متغيرها ميتوان از شاخصهاي شرح داده شده استفاده‬
‫نمود‪ .‬ولي در محاسبه اين شاخصها در مطالعات اوليه‪ ،‬ممكن است با اثر‬
‫متغيرهاي مخدوش كننده يكسان برخورد نشده باشد‪.‬‬
‫• تركيب شاخصهاي خام و تصحيح شده صحيح نبوده و باعث زير سؤال رفتن‬
‫نتايج مطالعات متاآناليز مي شود‪.‬‬
‫• در صورت مشهود بودن اثر متغيرهاي مخدوش كننده چه به لحاظ آماري و چه‬
‫به لحاظ بيولوژيك‪ ،‬نتايج خام به هيچ وجه نبايد در متاآناليز وارد شوند‪.‬‬
‫‪183‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫• روشهایي وجود دارد كه بر آن اساس ميتوان تا حدودي و بدون داشتن ريز‬
‫اطالعات مقاالت اوليه‪ ،‬نتايج خام را به نتايج تصحيح شده تبديل نمود‪ ،‬ولي‬
‫با توجه به محدويت هاي اين روشها و پيش فرضهاي آنها‪ ،‬از اين روشها در‬
‫مقاالت متاآناليز كمتر استفاده شده است‪.‬‬
‫• نتايج مطالعات كارآزماييهاي باليني مشابه نيز گاه بدليل اثر نمونه هاي خارج‬
‫شده از مطالعه به راحتي قابل تركيب نمودن نيستند‪ .‬زیرا روشهاي متفاوت‬
‫آماري براي كاهش سوگيري حاصل از حذف نمونه ها در تحليل نتايج اين‬
‫مطالعات وجود دارد كه مهمترين آنها روشهاي ‪ ITT‬و مدل سازي براي پيش‬
‫بيني اطالعات حذف شده است‪.‬‬
‫‪184‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫آخرين حربه براي متاآناليز مطالعات ناهمگون‬
‫• گاه به هيچ شكل امكان يكسان نمودن و آماده سازي نتايج مطالعات اوليه براي متاآناليز وجود‬
‫ندارد و بدليل تفاوتهاي پايه اي‪ ،‬محقق بيشتر به توصيف نتايج مطالعات و دسته بندي آنها مي‬
‫پردازد‪ .‬در اين گونه موارد برای بيان آماري جهت ارتباط و بدون امكان ّ‬
‫كمي نمودن شدت‬
‫ارتباط‪ ،‬مي توان از روش شمارش آراء (‪ )Vote Counting‬استفاده نمود‪.‬‬
‫• در اين روش‪ ،‬تعداد مقاالتي كه رابطه اي مثبت در بين متغيرهاي مورد نظر نشان داده اند را‬
‫بر تعداد مقاالتي كه رابطه منفي نشان داده اند تقسيم مي كنند‪ .‬س س به وسيله آزمون‬
‫ناپارامتري عالمت (‪ )sign test‬معني دار بودن اين نسبت را مي سنجند‪.‬‬
‫• در فرمهاي پيچيده تر اين روش‪ ،‬بجاي تقسيم ساده تعداد مقاالت مثبت و منفي‪ ،‬تعداد وزن‬
‫داده شده آنها را بر اساس حجم نمونه‪ ،‬ميزان دقت آماري و يا شدت اثر گزارش شده تعيين‬
‫ميكنند‪.‬‬
‫‪185‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫متاآنالیز در مطالعات توصيفي‬
‫• در مطالع ببات توص ببيفي س ببعي م ببي ش ببود ك ببه مي ببانگين و ي ببا فراوان ببي ي ببك متغيب بر در‬
‫جامعه اندازه گيري شود‪.‬‬
‫• در متاآناليز مطالعات توصيفي كه بر روي شاخصهاي متنبارر اسبتخراج شبده از‬
‫مطالعات متفاوت صورت مي گيرد‪ ،‬سه هدف عمده دنبال مي شود كه عببارت‬
‫هستند از‪:‬‬
‫– تخمين بهترين عدد از شاخص مورد نظر بعد از تركيب نتايج مطالعات اوليه‬
‫– تعيين ميزان هم خواني (‪ )consistency‬نتايج مطالعات اوليه‬
‫– تعيين فاكتورهاي احتمالي ايجاد كننده اختالف بين نتايج مطالعات اوليه‬
‫‪186‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫متاآنالیز در مطالعات تحليلي‬
‫• متاآناليز مطالعات تحليلي سعي مي كنند تا به پنج سوال اصلي پاسخ دهند‬
‫كه عبارتند از‪:‬‬
‫– جهت و ميزان اثر چگونه است؟‬
‫– آيا اثر مذكور از نظر آماري معني دار است؟‬
‫– آيا شدت اثر در بين مطالعات مختلف همخواني دارد؟‬
‫– در صورت عدم همخواني شدت اثر در بين مطالعات مختلف‪ ،‬آيا مي‬
‫توان دليلي براي توجيه تفاوتها يافت؟‬
‫– آيا مستندات كافي براي قبول اثر مذكور وجود دارد؟‬
‫‪187‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫مراحل يك متاآنالیز‬
‫•‬
‫محاسبه يك شاخص مشترك در تمام مطالعات اوليه‬
‫•‬
‫تركيببب شبباخص محاسبببه شببده بببر اسبباس نتببايج مطالعببات اوليببه و محاسبببه ميببانگين وزن‬
‫داده شده‪.‬‬
‫•‬
‫بررس ي ميزان عدم تجانس (هتروژنيتی) نتايج مطالعات اوليه‪.‬‬
‫•‬
‫اصببالح روشببهاي بكببار گرفتببه شببده بببر اسبباس مي بزان عببدم تجببانس نتببايج مطالعببات اوليببه و‬
‫بررس ي علل احتمالي ايجاد كننده آن از طريق روشهاي آماري‬
‫•‬
‫ارايه نتايج بصورت روشن با استفاده صحيح از شاخص ها و نمودارهاي مربوطه‬
‫‪188‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫مدل فيكس در مقايسه با مدل تصادفي‬
‫• در مببدل فببيكس‪ ،‬فببرس بببر آن اسببت كببه پببارامترمورد بررس ب ي در تمببام مطالعببات اوليببه مقببدار‬
‫حقيقببي ثببابتي داشببته و تفبباوت بببين مقببادير محاسبببه شببده در مطالعببات مختلببف‪ ،‬تنهببا بببدليل‬
‫تصادف حاصل از نمونه گيري هاي مكرر (‪ )sampling variation‬بوده است‪.‬‬
‫• در مدل تصادفي فرس بر اين است كه پارامتر اندازه گيري شده‪ ،‬خبود توزيبع نرمبالي داشبته و‬
‫هر مطالعه مقداري از آن را اندازه گرفته است‪ .‬لذا در مدل تصادفي‪ ،‬تفاوتهاي ديده شده در‬
‫بببين نتببايج مطالعببات اوليببه دو ريشببه دارنببد يكببي بببه دليببل تصببادف حاصببل از نمونببه گيریهبباي‬
‫مكرر و ديگري به دليل تغييرات تصادفي مقدار واقعي پارامتر در مطالعات مختلف‪.‬‬
‫‪189‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫به عبارت ديگر‪:‬‬
‫•‬
‫در مدل فبيكس فبرس ببر ايبن اسبت كبه مقبدار مشباهده شبده شباخص در مطالعبات متفباوت‪ ،‬از توزيبع نرمبالي ببا‬
‫مقدار ميانگين ثابت (پارامتر در كل جامعه‪ ) y ،‬و واريانس ي برابر ‪ Vi‬پيروي مي كند‪.‬‬
‫) ‪yˆ i  N ( y, vi‬‬
‫•‬
‫در مدل تصادفي مي توان بيان نمود كبه مقبدار مشباهده شباخص در هبر مطالعبه از توزيبع نرمبالي پيبروي مبي كنبد‬
‫كببه ميببانگين آن برابببر بببا پببارامتر مببذكور در همببان جامعببه (‪ )yi‬اسببت و پارامترهبباي مببذكور در جامعببه هبباي مختلببف‬
‫خببود از توزيببع نرمببالي پيببروي مببي كننببد كببه ميببانگين آن برابببر بببا پببارامتر مببذكور در كببل جوامببع (‪ )y‬و واريانسب ي برابببر‬
‫‪ τ2‬مي باشد‪ .‬در نتيجه ميزان تفاوتهاي ديده شده داراي دو منشا (‪ vi‬و ‪ )τ2‬است‪.‬‬
‫) ‪yi  N ( y, 2‬‬
‫‪190‬‬
‫) ‪yˆi  N ( yi , vi‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
7/20/2015
191
7/20/2015
192
7/20/2015
193
Fixed effects model
194
Random Effects models
195
Meta-analysis is typically
a two-stage process
• A summary statistic for each study
• A summary (pooled) treatment effect estimate
as a weighted average of the treatment effects
estimated in the individual studies.
196
Averaging studies
• A simple average would give each study equal
weight
• This is wrong
• Some studies are more likely to give an
answer closer to the ‘true’ effect than others
197
Weighting
• The weights are chosen to reflect the amount
of information that each trial contains.
198
Weighting
• Give more weight to the more informative studies.
Weight by:
– Size (sample size (n))
– Event rate
– Homogeneity (inverse of the variance)
– Quality
– Other factors…
199
weighted average
sum of (effect  weight) TiWi
Weighted average

sum of weights
Wi
200
Inverse variance method
• The weight given to each study is chosen to be the inverse
of the variance of the effect estimate
201
Inverse variance method
Larger studies
which have smaller standard errors
more weight than
smaller studies
which have larger standard errors.
202
(Ti / Si )
Inverse variance weighted average
(1 / Si2 )
2
203
‫روش هاي وزن دهی مطالعات‬
‫وزن دهی بر اساس عكس‬
‫• از محاسن اين شيوه‪ ،‬درك آسان‪ ،‬قابليت استفاده براي تركيب تمام انواع‬
‫شاخصها و محاسبه راحت آن است‪.‬‬
‫واريانس )‪(Inverse Variance‬‬
‫• روش ‪Woolf‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪‬‬
‫‪wi ‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1 ‬‬
‫) ‪Var (ORi‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪)‬‬
‫(‪‬‬
‫‪a‬‬
‫‪b‬‬
‫‪c‬‬
‫‪d‬‬
‫‪i‬‬
‫‪i‬‬
‫‪i‬‬
‫‪i‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫• روش ‪Mantel – Haenzel‬‬
‫‪bi ci‬‬
‫‪‬‬
‫‪Ni‬‬
‫‪wi‬‬
‫• روش ‪Peto‬‬
‫‪204‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫براي ترکيب نسبت شانسها در مطالعات مختلف ميتوان از فرمول زير استفاده نمود‪.‬‬
‫) ‪(w  OR‬‬
‫‪‬‬
‫‪OR ‬‬
‫‪i‬‬
‫‪i‬‬
‫‪ wi‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪‬‬
‫‪wi ‬‬
‫‪‬‬
‫‪Var (ORi )  ( 1  1  1  1 ) ‬‬
‫‪ a b c d ‬‬
‫‪i‬‬
‫‪i‬‬
‫‪i ‬‬
‫‪ i‬‬
‫محدودیتهای روش ‪WOOLF‬‬
‫• مهمترين محدودیت زماني است كه حجم نمونه يك يا چند مطالعه وارد شده‬
‫در متاآناليز كم باشد و يا بعض ي از خانهها صفر باشند‪.‬‬
‫• البته در اينگونه موارد‪ ،‬توصيه شده است که يك عدد كوچك مانند ‪ 0/5‬به‬
‫تمام خانههاي جدول اضافه شود تا امكان محاسبات فراهم گردد‪.‬‬
‫• با اين وجود اگرچه اضافه نمودن يک عدد ثابت امکان محاسبه را فراهم‬
‫ميکند ولي در بعض ي موارد دقت آن مورد سؤال است‪ .‬بنابراین در اين گونه‬
‫موارد توصيه ميشود تا از روشهاي جايگزين استفاده گردد‪.‬‬
‫روشهاي آماري رايج براي تركيب شاخصها در مدلهاي ثابت‬
‫روش ‪Mantel – Haenzel‬‬
‫• اين شيوه تنها براي متاآناليز متغيرهاي وابسته دو حالته كاربرد دارد‪.‬‬
‫• از محاسن اين شيوه آن است كه مي تواند حتي در مواردي ً كه حجم نمونه مطالعات كم هستند و‬
‫يا بعض ي خانههاي جداول صفر ميباشند نيز با دقت نسبتا باال استفاده نمود‪.‬‬
‫• ميتوان اين روش را براي تركيب نمودن خطر نسبی نيز بكار برد‪.‬‬
‫) ‪(w  OR‬‬
‫‪‬‬
‫‪OR ‬‬
‫‪i‬‬
‫‪i‬‬
‫‪ wi‬‬
‫‪bi ci‬‬
‫‪wi ‬‬
‫‪Ni‬‬
‫روشهاي آماري رايج براي تركيب شاخصها در مدلهاي ثابت‬
‫• روش ‪Peto‬‬
‫• در اين شيوه مقدار ‪ OR‬بر اساس تفاوت مقادير مشاهده شده‬
‫)‪(Observed‬و مورد انتظار )‪ (expected‬تخمين زده ميشود‪.‬‬
7/20/2015
209
‫روشهاي آماري رايج براي تركيب نمودن شاخصها در مدلهاي‬
‫تصادفي‬
‫• مق ببدار محاس بببه ش ببده دامن ببه اطمين ببان ب ببا اي ببن روش ببها از مق ببادير محاس بببه‬
‫شده در روشهاي فيكس‪ ،‬وسيعتر خواهد بود‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪Variance + heterogeneity‬‬
‫= ‪Weight‬‬
‫‪1‬‬
‫‪w ‬‬
‫) ‪( vi   2‬‬
‫*‬
‫‪i‬‬
‫• در ايببن روشببها‪ ،‬سببعي مببي شببود مقببدار‪ τ2‬يعنببي واريببانس شبباخص مببذكور در‬
‫بببين مطالعببات تخمببين زده شببود‪ .‬اف بزايش مقببدار‪ ،τ2‬نشببان دهنببده اف بزايش‬
‫تفاوته ب بباي ب ب ببين مطالع ب ببات و ب ب ببه عب ب ببارتي اف ب بزايش ع ب ببدم تج ب ببانس مطالع ب ببات‬
‫)‪ (Heterogeneity‬خواهد بود‪.‬‬
‫‪210‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫روش تخمين مقدار‬
‫‪2‬‬
‫‪τ‬‬
‫• روش ‪Der Simonian and Laird‬‬
‫• روش متارگرسيون‬
‫– در صببورتي كببه وارد نمببودن بعض ب ي مشخصببات مطالعببات بتوانببد ‪ τ2‬را‬
‫كبباهش دهببد مببي تببوان آن شاخصببها را عامببل عببدم تجببانس يافتببه هبباي‬
‫مطالعات دانست‪.‬‬
‫‪211‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫روشهای آماری رایج برای ترکیب کردن شاخصها‬
‫‪.1‬روشهاي آماري رايج براي تركيب شاخصها در مدلهاي ثابت‬
‫• روش معکوس واریانس‬
‫• روش ‪Woolf‬‬
‫• روش ‪Mantel – Haenzel‬‬
‫• روش ‪Peto‬‬
‫‪.2‬روشهاي آماري رايج براي تركيب شاخصها در مدلهاي تصادفی‬
‫•روش ‪Der Simonian and Laird‬‬
‫•روش متارگرسيون‬
‫عدم تجانس )‪(Heterogeneity‬‬
‫• هرگونه عدم يكنواختي در مطالعات وارد شده در متاآناليز (وجود ‪τ2‬‬
‫ً‬
‫ارزشمند) اصطالحا عدم تجانس خوانده مي شود که ممکن است‬
‫سه منشا داشته باشد‪:‬‬
‫‪ ‬منشا باليني‬
‫‪ ‬منشا متدلوژيك‬
‫‪ ‬عدم تجانس آماري )‪(Statistical heterogeneity‬‬
‫‪213‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
Clinical diversity
• Study location and setting
• Age, sex, diagnosis and disease severity of
participants
• Treatments people may be receiving at the
start of a study
• Dose or intensity of the intervention
• Definitions of outcomes.
Methodological diversity
• Sampling error may vary among studies (sample
size)
• Study quality (for example, the extent to which
allocation to interventions was concealed, or
whether outcomes were assessed blind to
treatment allocation)
• Analysis (for example, performing an intentionto-treat analysis compared with an ‘as treated’
analysis)
Statistical heterogeneity
• The individual estimates of treatment effect will
vary by chance, because of randomization.
• We need to know whether there is more
variation than we’d expect by chance alone.
Heterogeneity
How to Identify it:
• Common sense
– are the patients, interventions and outcomes in each of
the included studies sufficiently similar
• Statistical tests
‫اندازه گيري ميزان عدم تجانس‬
‫‪2‬‬
‫) ‪Q   wi ( y  y‬‬
‫‪i‬‬
‫‪df = k-1‬‬
‫كوچ ب ببك ب ب ببودن مق ب ببدار‪ P-value‬مب ب ببين تف ب بباوت معن ب ببي دار نت ب ببايج مطالع ب ببات و ب ب ببه عب ب ببارتي‬
‫ً‬
‫هتروژنيتي است‪ .‬از آنجايی كه معمبوال تعبداد مطالعبات وارد شبده در يبك مت نباليز كبم و‬
‫محدود است‪ ،‬در اكثر موارد سطح معني داري ‪ 0.90‬در نظر گرفته مي شود نه ‪0.95‬‬
‫ش بباخص ديگ ببري ك ببه در اينج ببا م ببورد اس ببتفاده قب برار م ببي گي ببرد ‪ I2‬اس ببت ك ببه ب ببه ش ببكل زي ببر‬
‫محاسبببه مببي شببود و نشببان مببی دهببد کببه چنببد درصببد تغييبرات مربببوط بببه هتروژنيتببی‬
‫واقعی يا تفاوت ‪ Between-study‬است‪.‬‬
‫‪Q  df‬‬
‫‪)  100‬‬
‫‪Q‬‬
‫‪218‬‬
‫(‪‬‬
‫‪2‬‬
‫‪I‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫شيوه های برخورد با عدم تجانس آماري مطالعات‬
‫•‬
‫بررس ي مجدد مطالعات براي كسبب اطمينبان از صبحت نتبايج و اصبالح هبر گونبه ايبراد و يبا‬
‫خطا در هنگام استخراج‪ ،‬ثبت و يا ورود اطالعات به رايانه‬
‫•‬
‫صرف نظر كردن از متاآناليز‬
‫•‬
‫بررس ي ريشه ايجاد كننده عدم تجانس از طريق انجام تحليل در زير گروه ها‬
‫عببدم توجببه بببه وجببود عببدم تجببانس و انجببام متاآنبباليز بببه روش فببيكس كببه البتببه ايببن شبيوه‬
‫ً‬
‫اصال توصيه نمي شود‪ .‬‬
‫انجام متاآناليز به روش تصادفي‬
‫•‬
‫تغيير مبناي شاخص‬
‫•‬
‫حذف بعض ي از مطالعاتي كه بيشترين عدم تجانس را با بقيه دارند‪ .‬‬
‫انجام متارگرسيون‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪219‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
Methodologic choices in ‘heterogeneous’ data
7/20/2015
220
Effect of model choice on study weights
Larger studies receive proportionally
less weight in RE model than in FE
model
221
• This is because small studies are more informative for
learning about the distribution of effects across studies than
for learning about an assumed common treatment effect.
• Care must be taken that random effects analyses are applied
only when the idea of a ‘random’ distribution of treatment
effects can be justified.
• In particular, if results of smaller studies are systematically
different from results of larger ones, which can happen as a
result of publication bias or low study quality bias, then a
random effects meta-analysis will exacerbate the effects of
the bias.
• In this situation it may be wise to present neither type of
meta-analysis, or to perform a sensitivity analysis in which
small studies are excluded.
222
• When there are few trials or the trials are small, a
random effects analysis will provide poor estimates
of the width of the distribution of treatment
effects.
• The Mantel-Haenszel method will provide more
robust estimates of the average treatment effect
(at the cost of ignoring the observed
heterogeneity.)
223
Thus,
Random-effect model is more
susceptible to publication bias.
224
‫نوع‬
‌‫روش آماري‬
‫ثابت‬
Woolf
‫ثابت‬
Mantel-Haenzel
‫ثابت‬
Peto
‫تصادفي‬
Der simonian-Laird
‫تصادفي‬
Meta-Regression
‫ثابت‬
Mantel-Haenzel
‫ثابت‬
Inverse Variance
‫تصادفي‬
Der Simonian-laird
‫تصادفي‬
Meta-Regression
‫ثابت‬
Mantel-Haenzel
‫ثابت‬
Inverse Variance
‫تصادفي‬
Der Simonian-laird
‫تصادفي‬
Meta-Regression
‫ثابت‬
Inverse Variance
‫تصادفي‬
Der Simonian-laird
‫تصادفي‬
Meta-Regression
7/20/2015
‌‫شاخص آماري‬
‫نوع داده‬
(Odds Ratio)‫نسبت شانس‬
(Risk Ratio)‫خطر نسبی‬
‫دوحالته‬
(Risk Difference)‫تفاضل خطر‬
‫تفاضل ميانگینها و يا تفاضل‬
‫ميانگینهاي استاندارد‬
‫عددي‬
225
‫نمودارهای مورد استفاده برای ارايه نتايج‬
‫متاآناليز‬
‫‪226‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
Interpretation of forest plots
• Look at the title of the forest plot, the intervention, outcome
effect measure of the investigation and the scale
• The names on the left are the authors of the primary studies
included in the MA
• The small squares represent the results of the individual trial
results
• The size of each square represents the weight given to each
study in the meta-analysis
• The horizontal lines associated with each square represent
the confidence interval associated with each result
• The vertical line represents the line of no effect, i.e. where
there is no statistically significant difference between the
treatment/intervention group and the control group
• The pooled analysis is given a diamond shape. The horizontal
width of the diamond is the confidence interval
7/20/2015
227
Effect of probiotics on the risk of antibiotic associated diarrhoea
7/20/2015
D'Souza, A. L et al. BMJ 2002;324:1361
228
The label tells you what the comparison and
outcome of interest are
Effect of probiotics on the risk of antibiotic associated diarrhoea
7/20/2015
229
Scale measuring treatment effect.
Take care when reading labels!
Effect of probiotics on the risk of antibiotic associated diarrhoea
7/20/2015
230
Each study has an ID (author)
Effect of probiotics on the risk of antibiotic associated diarrhoea
7/20/2015
231
Treatment effect sizes for each study
(plus 95% CI)
Effect of probiotics on the risk of antibiotic associated diarrhoea
7/20/2015
232
Horizontal lines are confidence intervals
Diamond shape is pooled effect
Horizontal width of diamond is confidence interval
Effect of probiotics on the risk of antibiotic associated diarrhoea
7/20/2015
233
The vertical line in middle is the line of no effect
For ratios this is 1, for means this is 0
Effect of probiotics on the risk of antibiotic associated diarrhoea
7/20/2015
234
Rationale for meta-analysis
Conventional and
cumulative metaanalysis of 33 trials
of intravenous
streptokinase for
acute myocardial
infarction.
7/20/2015
Mulrow, C D BMJ 1994;309:597-599
235
‫نمودار انباشت )‪(Forest Plot‬‬
‫• ايب ببن نمب ببودار رايب ببج تب ببرين نب ببوع نمب ببودار در متاآنب بباليز اسب ببت كب ببه اطالعب ببات تب ببك تب ببك‬
‫مطالعات و برآيند نهايي آنها را به نمايش مي گذارد‪.‬‬
‫)‪Tehran(96‬‬
‫‪Yazd‬‬
‫)‪Tehran(02‬‬
‫‪Khark‬‬
‫‪Ghazvin‬‬
‫‪Lorestan‬‬
‫‪Rafsanjan‬‬
‫‪Eslamshahr‬‬
‫‪Sabzevar‬‬
‫)‪Tehran(02‬‬
‫)‪Tehran(03‬‬
‫)‪Booshehr (98‬‬
‫‪Esfahan‬‬
‫‪Sanandaj‬‬
‫‪Zanjan‬‬
‫)‪Booshehr (02‬‬
‫‪Combined‬‬
‫‪2‬‬
‫‪28‬‬
‫‪Prevalence Using WHO Scale‬‬
‫• محب ببور افقب ببي در زمب بباني كب ببه شب بباخص مب ببورد مطالعب ببه يب ببك نسب بببت اسب ببت (ماننب ببد‬
‫‪ )Hazard Ratio , Rate Ratio, Risk Ratio, Odds Ratio‬ببه‬
‫صورت لگاريتمي نمايش داده مي شود‪.‬‬
‫‪236‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
‫نهاي آماري و نمودارهاي مرتبط با سوگیري‬
‫آزمو ‌‬
‫انتشار‬
‫• نمودار قيفی (‪ :)Funnel Plot‬يك نمودار پراكنش ساده است كه‬
‫شاخص برآورد شده از هر مطالعه را نسبت به حجم نمونه يا دقت‬
‫(‪ )precision‬آن مطالعه ترسيم ميكند‪.‬‬
‫ً‬
‫• معموال شاخص در محور افقي (‪ )x‬و حجم نمونه يا دقت مطالعه در محور‬
‫عمودي (‪ )y‬نمايش داده ميشود‪.‬‬
‫‪Ali Ahmadi‬‬
1
.8
.6
.4
.2
0
Funnel plot with pseudo 95% confidence limits
-2
-1
0
log RR
Ali Ahmadi
1
2
‫نمودار قيفي )‪(Funnel Plot‬‬
‫• براي بررس ي شانس بروز سوگيري در انتشار نتايج بكار مي رود‬
‫ً‬
‫• خطاهاي تصادفي در مطالعات بزرگتر كمتر وجبود دارنبد و لبذا احتمباال‬
‫برآورد پارامتر مورد نظبر در مطالعبات ببزرگ ببه يكبديگر نزديكتبر اسبت‪.‬‬
‫ب ب ببه زب ب ببان ديگ ب ببر انتظ ب ببار م ب ببي رود ك ب ببه ش ب بباخص م ب ببورد ان ب ببدازه گي ب ببري در‬
‫مطالعات بزرگ نزديك يكديگر باشد‪.‬‬
‫‪Begg's funnel plot w ith pseudo 95% confidence limits‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪logOR‬‬
‫‪0‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪239‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪s.e. of: logOR‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪7/20/20150‬‬
‫ساير آزمون هاي آماري و نمودارهاي مربوط به‬
‫بررسي سوگيري انتشار‬
‫• آزمون آماري و نمودار ‪Begg‬‬
‫• آزمون آماري و نمودار ‪Egger‬‬
‫• نمودار ‪Trim & Fill‬‬
‫‪Ali Ahmadi‬‬
‫آزمونهاي آماري مرتبط به سوگيري در انتشار نتايج‬
‫‪• Begg and Manzumdar adjusted rank correlation‬‬
‫•‬
‫ض ببريب همبس ببتگي كن ببدال ب ببين ش بباخص محاس بببه ش ببده و خط بباي اس ببتاندارد آن محاس بببه م ببي ش ببود‪ .‬در ص ببورت‬
‫معنببي دار بببودن ايببن ضببريب و فاصببله گببرفتن آن از صببفر مببي تببوان برداشببت نمببود كببه بببين مقببدار شبباخص ببرآورد‬
‫شببده و انببدازه مطالعببه‪ ،‬ارتببباط وجببود داشببته و يببا بببه عبببارت ديگببر ب برآورد نقطببه اي مطالعببات بببزرگ و كوچ بك‬
‫يكسان نبوده است‪.‬‬
‫‪• Egger regression asymmetry test‬‬
‫•‬
‫در ايببن روش ‪ Z-score‬شبباخص مببورد اسببتفاده (بببه عنببوان متغي ببر وابسببته) بببا اسببتفاده از خطبباي اسببتاندارد‬
‫پببيش بينببي مببي شببود‪ .‬ميبزان قببدرت آزمببون ‪ Egger‬بيشببتر از آزمببون ‪ Begg‬اسببت و احتمببال وجببود سببوگيري در‬
‫چاپ را بهتر نمايش مي دهد‪.‬‬
‫‪241‬‬
‫‪7/20/2015‬‬
Possible sources of asymmetry in
funnel plots
1.
2.
3.
4.
5.
Selection biases
• Publication bias
• Location biases
1. Language bias
2. Citation bias
3. Multiple publication bias
Poor methodological quality of smaller studies
1. Poor methodological design
2. Inadequate analysis
3. Fraud
True heterogeneity
• Size of effect according to study size (for example, due to
differences in the intensity of interventions or differences in
underlying risk between studies of different sizes)
Artefactual
chance
Funnel Plot
•
•
Scatter plot of effect estimates against sample size
Used to detect publication bias
•
If no bias, expect symmetric, inverted funnel
•
If bias, expect asymmetric or skewed shape
x
x
x
x x x
x
x
x
x x x
x
x x
x x x
x x x
x
Suggestion of missing small studies
Symmetrical plot in the absence of
bias.
In the absence of bias. smaller studies without statistically
significant effects are shown as open circles in the figure.
Asymmetrical Plot
In the presence of reporting bias
Asymmetrical plot
In the presence of bias due to low methodological quality of
smaller studies.
‫متاآناليز تجمعي‬
Cumulative Meta-Analysis
1984
1986
1986
1986
1986
1987
1987
1992
1992
1993
1993
1993
1994
1994
1994
1994
1994
1994
1995
1996
1998
1998
1998
2000
2000
2000
2000
2004
2004
-6
6
diff
7/20/2015
247
7/20/2015
248
7/20/2015
249
‫دستورات برنامه ‪ : stata‬دستور ‪meta‬‬
‫)‪meta theta se_theta, gr(f|r) cline xline(value) id(varname‬‬
‫اين دستور نتايج مطالعات را تركيب و مقدار وزن داده شده شباخص مبورد نظبر را ببا دامنبه‬
‫اطمينان مربوطه حسباب نمبوده و شباخص مبذكور را ببا عبدد فرضبيه صبفر مقايسبه مبي كنبد‪.‬‬
‫ب ببه ص ببورت خودك ببار برنام ببه اي ببن محاس بببات را ب براي م ببدلهاي تص ببادفي و ثاب ببت تك برار ميكن ببد‪.‬‬
‫همچنبين آزمبون مرببوط ببه عبدم تجبانس نيبز ببه صبورت پبيش فبرس انجبام و نتبايج آن گبزارش‬
‫خواهد شد‪.‬‬
‫دستورات برنامه ‪ : stata‬دستور ‪metan‬‬
‫‪metan a b c d, options‬‬
‫براي متغبير دو حالته‬
‫‪metan n1 m1 sd1 n2 m2 sd2, options‬‬
‫براي متغير عددي‬
‫‪ m ،sd‬و ‪ n‬بب ب ببه ترتيب ب ببب انح ب ب براف معيب ب ببار‪ ،‬ميب ب ببانگين و حجب ب ببم نمونب ب ببه در‬
‫گروههاي مورد و شاهد خواهند بود‪.‬‬
‫دستورات برنامه ‪ : stata‬دستور ‪metacum‬‬
‫‪sort year‬‬
‫‪metacum logOR SElogOR, id(trial) effect(r) eform level(95) graph cline‬‬
‫)‪ltrunc(0.3) rtrunc(2‬‬
‫اي ببن دس ببتور پل ببه ب ببه پل ببه اطالع ببات مطالع ببات جدي ببدتر را ب ببا اطالع ببات‬
‫مطالع ب ببات قبل ب ببي تركي ب ببب م ب ببي نماي ب ببد و ب ب ببا اض ب ببافه ش ب ببدن مطالع ب ببات و‬
‫ً‬
‫افبزايش حجببم نمونببه اوال كببم كببم دامنببه اطمينببان ببرآورد پببارامتر مببورد‬
‫نظر باريكتر مي شود و همچنين پايداري آن نيبز بباال ميبرود و ببه عببارتي‬
‫كمتر از نتايج مطالعات جديدتر متاثر مي شود‪.‬‬
‫دستورات برنامه ‪ : stata‬دستور‌ ‪metabias‬‬
‫‪metabias logOR SElogOR, graph(begg|egger) gweight‬‬
‫ايببن دسببتور ب براي بررس ب ي احتمببال وجببود سببوگير در انتشببار نتببايج بكببار‬
‫مي رود و عالوه بر رسم نمودارهباي مربوطبه‪ ،‬آزمونهباي آمباري ‪Begg‬‬
‫و ‪ Egger‬را انجام مي دهد‪.‬‬
use "D:\Documents and Settings\Administrator\Desktop\Meta class23.12.91\today\data\bcgtrial.dta", clear
gen h1= pop1- cases1
gen h0= pop0- cases0
metan cases1 h1 cases0 h0, favours(group1 # group2)
7/20/2015
254
meta…
metafunnel
metap
metareg
metap pvar [if exp] [in range] [, method(#)^]
7/20/2015
255
Description
----------metap provides combination of p-values from each study. The user provides the
one-tail p-values as pvar.
If you have a dataset which contains data for all studies, then the byvar
command (STB-27) can be used to derive the p-values for the individual studies.
For example:
. sort study
. byvar study, coef(group) se(group) generate:
. quietly poisson cases group, e(pyrs)
. sort study
. qui by study: keep if _n==1
. rename _C_1 logrr
. rename _S_1 se
. generate pvar=norprob(-logrr/se)
. metap p
Alternatively, the collapse or for commands may be useful.
7/20/2015
256
Options
------method(#) combines the p-values three using different available:
f: Fisher's method to combine pvalues.
ea: Edgington's additive method based on the sum of probabilities (Edgington
1972a), this method is suggested to combine a small number of studies,
producing similar results as Fisher's method.
en: Edgington's normal curve method, based on the contrast of the p-value
average (Edgington 1972b), this method is suggested to combine a large
number of studies. By default Fisher's method is used.
Examples
-------. metap pvar
. metap pvar, method(ea)
. metap pvar, method(en)
7/20/2015
257
‫جهت مطالعه بيشتر مراجعه كنيد به‪:‬‬
‫حق دوست – علي اكبر ‪ :‬مرور ساختاريافته و متاآناليز (مفاهيم‪،‬‬
‫كاربردها و محاسبات)‪ ،‬انتشارات تيمورزاده‪ ،‬چاپ اول‪ ،‬بهار ‪.1386‬‬
References
• Systematic reviews in health care [electronic resource] : metaanalysis in context / edited by Matthias Egger, George Davey
Smith, and Douglas G. Altman. BMJ Books 2001 (ebook)
• What is a systematic review?, What is a meta-analysis?, What
are confidence intervals?
– http://www.evidence-basedmedicine.co.uk/what_is_series.html
• Understanding systematic reviews and meta-analysis. Akonberg
AK. Archives of Disease in Childhood 2005;90:845-848.
7/20/2015
259
References
• Cochrane Open Learning Material: Systematic Reviews and
Meta-analyses (useful Forest Plot interpretation PDF)
– http://www.cochrane-net.org/openlearning/HTML/mod3-2.htm
• Funnel plots
– Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test.
Egger M, et al BMJ 1997 (315):629-634
– The case of the misleading funnel plot. Lau J, et al. BMJ
2006 (333):597-600
• Heterogeneity
– What is heterogeneity and is it important? Fletcher J BMJ
2007;334:94-6
7/20/2015
260