Transcript 認知功能障礙- 以血管型失智症為例之護理照護

認知功能障礙以血管型失智症為例之護理照護
學生：張琬羚
指導教授：陳玉如老師
大綱
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壹、前言
貳、認知障礙定義
叁、 病生理機轉
肆、 認知障礙診斷評量工具介紹
伍、 認知障礙生活功能評估
陸、 護理措施
柒、結論
捌、參考文獻
壹、前言
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行政院衛生署統計資料顯示，腦血管疾病
為2010年國人十大死因第3位(行政院衛生署，
2012)。臨床上常見會引起失智症的疾病包括
阿茲海默氏症(Alzheimer’s disease,AD)為主約
佔5 0％，危險因子為年齡、教育程度低、脂
蛋白E4基因；其次為血管型失智(Vascular
dementia,VD)約佔20~25%危險因子為高血壓、
中風、腦部創傷;混和型失智約佔5~10%，因腦
組織受損區域及程度不同，進而影響其行為及
認知能力使得日常生活無法獨立自主，造成重
大挫折及自卑使心理層面面臨重大衝擊(Jaillard
et al., 2009；Wong,Ng,Tang,Liu, & Yeung,2007)。
續
•
認知能力包含注意力(Attention)、感覺
知覺能力(Perception)、理解能力
(Comprehension)、學習能力(Learning)、記
憶力(Memory)、問題解決能力(Problem
solving)、推理能力(Reasoning)與語言能力
(Language)等八大功能，當大腦組織受損時
而發生一種或一種以上之功能退化則稱為
認知功能障礙(Cicerone et al.,2011)。
貳、認知障礙定義
•
認知功能(Cognitive function)為大腦皮
質神經細胞當外界環境刺激時所產生的一
連串互動反映，常見的包含記憶、語言、
辨物、計劃與執行等功能，任一項功能發
生問題時則為「輕度認知障礙」(Mild
cognitive impairment,MCI)診斷標準如表一
(Petersen et al.,1999)。
輕度認知障礙診斷標準
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自己(和家屬)抱怨有記憶力衰退的現象
一般知能功能正常
記憶力測試較同年齡和同教育程度者差
日常生活功能正常
無失智
續
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記憶力減退為主要表現的失憶型
MCI(amnestic MCI)和以其它認知功能退化為
表現的非失憶型MCI(non-amnestic MCI)，輕
度認知障礙的患者約每年有10-15%會轉變
成失智症，認知功能障礙需考慮是否因焦
慮、憂鬱、睡眠障礙、維他命B12或葉酸缺
乏，藥物副作用、身體其他疾病或腦部其
他病變所引起。
續
•
有些疾病經過治療後，輕度認知障礙
會消失而回復正常，失憶型MCI可能是極早
期的阿茲海默失智症，非失憶型MCI則可能
發展為其它類型的失智症，如血管型失智
症、路易氏體失智症（Dementia with Lewy
bodies）、額顳葉失智症（frontotemporal
dementia）等，
續
•
修正版中MCI對生活功能障礙的認定也
改成在複雜的生活功能上可能有影響，但
基本生活所需的基本能力仍然正常
(Bishop,Lu, & Yankner,2010)。研究發現認知
障礙雖影響日常生活功能，但認知復健已
證實能有效改善；因此，除了早評估認知
功能缺失並早期發現並制定復健，能提升
日後功能的恢
(Sarajuuri,Kaipio,Koskinen,Niemela,Servo, &
Vilkki,2005)。
叁、病生理機轉
•
分為原發性與血管性失智，前者則因
由阿茲海默症；後者是指與血管疾病相關
的，因腦部血管栓塞導致皮質層損傷，依
據中風次數、部位、血管阻塞程度及部位
而有不同程度的認知障礙，危險因子為年
齡、高血壓、心臟病、糖尿病(Graham,
Emery & Hodges, 2004)。
續
•
Patel,(2003)學者研究指出約有30~40%
中風病人有一種或多種認知功能障礙的問
題；中風後約有57%病人三個月後出現認知
功能下降的問題其中以65歲以上得中風病
人約73%會有認知功能障礙問題，其特性是
認知功能突然惡化、有起伏現象、呈階梯
狀退化，早期常出現動作緩慢、反應遲緩、
步態不穩與精神症狀。
續
•
另一篇研究指出中風與失智症相關性
研究中風後一年罹患失智症發生率為7%，
中風後25年發生率為48%(Man,Tam, & HuiChan,2006)。
續
•
血管性認知損傷(Vascular cognitive
impairment,VCI)包含中風後不同程度的認知
障礙，其中以定向感、注意力、處理及執
行功能缺損程度最為明顯；不同於失智症
VCI較少出現記憶缺失問題(Graham,Emery &
Hodges,2004)。
續
•
危險因子包含高血壓導致動脈硬化、
大腦區域發生缺血或大腦海馬迴與杏仁核
萎縮所至；糖尿病會使血管發生缺血及胰
島素代謝不正常造成β澱粉蛋白沉澱引響腦
部功能，等血管性疾病會影響腦部區域血
管發生梗塞及腦萎縮增加進而認知障礙風
險(Hughes & Ganguli,2009)。
續
• 功能性磁振造影(functional magnetic
resonance imaging,Fmri)
其原理為透過磁振造影方式測量神經
元活動引發血液動力改變，研究顯示血流
與血氧的改變對神經元活化有高度相關性，
Fmri透過血氧濃度來推論腦部特定區域的活
化情形
續
• 腦電波(magnetoencephalography,MEG)
以神經元訊號傳遞方式改變細胞膜對
帶電離子穿透性的方式改變訊號過程中細
胞膜產生電流，因此產生磁場變化，在頭
皮上藉由腦波儀加以測量得知傳遞訊息時
間
續
• 跨顱磁刺激(transcranial magnetic
stimulation,TMS)
跨顱磁刺激可產生一種可逆且短暫的
磁場，在特定時間點暫時性干擾特定腦部
區域，以得知特定腦部區域與認知功能之
間相關性，其原理依據法拉第電磁共生特
性，利用跨顱磁刺激線圈經由電流通過後
所產生的短暫磁場探討認知功能與其神經
相關機制之間相關性。
肆、認知障礙診斷評量工具介紹
• 一、洛文斯坦職能治療認知工具(Loewenstein
Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)：
包含定向感：評量時間與地點定向感，2題(總
分16分)、視知覺：辨認物品及幾何圖形，4題(總分
16分)、空間知覺：評估自己與空間相對應關，3題
(總分12分)、動作計畫：動作模仿、象徵性動作，3
題(總分12分)、視覺動作組織：仿畫幾何圖形、拼
圖、畫時鐘，7題(總分28分)及思考操作：測量分類
能力、抽象推理、問題解決能力，共7題(總分31分)
等6項目共26題，分數越高認知功能越好(Averbuch
& Katz,1988；Josman & Katz,2006)。
續
• 研究指出思考操作題型分數，出血型中風
顯著低於梗塞型出血型中風病人；半側偏
癱者其視覺動作組織及思考操作相較於沒
有半身偏癱者差(Kate,2000;Su,Chen, &
Yang,2000)。
續
• 二、簡短智能施測（Mini-Mental State Examination,
MMSE）
評估日常生活上的認知功能，排除精神狀態不
正常所引起的認知障礙，總共十一個問題，針對時
間與地方定向能力、注意力與算術能力、立即與短
期記憶、語言能力、視覺空間能力等認知功能做評
估，執行時間約5-10分鐘；最低0分；最高30分，分
數越高表示能力越好，一般以23分為界定分數，023分為異常，24分以上為正常。簡短智能施測主要
著重於語言和記憶方面的認知功能評估，易受到教
育程度和年紀的影響。（Folstein,Folstein, &
Mchugh,1975）。
續
• 三、認知功能障礙篩檢表(Cognitive Abilities
Screening Instrument, CASI)
短時間內對多項認知功能做評估，適用於不同
文化背景，但會受教育程度影響。總共25題，比
MMSE多6個評估項目包含長期記憶、注意力、心智
操作和集中力、語言流利度、抽象思考能力及判斷
力等認知功能做評估，執行時間約25-30分；最低0
分；最高100分，沒受教育以49/50分、部分教育以
67/68分、有受教育以79/80分，作為界定分數，與
MMSE相比可做為長期追蹤認知功能變化(Hasagawa,
& Homma,1994；徐、陳、邱，2000）。
伍、認知障礙生活功能評估
• 一、「基本」日常生活功能（basic activity of daily
living，BADL）
個人維持基本生活所需的自我照顧能力如吃飯、
如廁、穿脫衣服和鞋襪、個人衛生、沐浴和大小便
控制等，共7項；平地走路、上下樓梯、床和輪椅
間轉換移位等，共3項行動能力，總分1-100分。0分
表示完全依賴，5分需部份協助，10分完全獨立。
個人衛生、沐浴，5分為完全獨立。平地走路、轉
換移位，10分為須他人稍為協助，15分為完全獨立，
分數越高表示能力越佳（楊，2011；Katz, Ford,
Moskowitz,1963）。
續
• 二、「工具性」日常生活功能（instrumental
activity of daily living，IADL）
獨立生活所需具備的能力如購物、準備食
物、交通、打電話、服藥、洗衣、理財、做家
事等。共8項，總分0-24分。0分完全依賴，1
分需他人協助，2分需少許協助，3分完全獨立。
但在做家事和交通方面，4分為完全獨立；洗
衣、理財方面，2分為完全獨立，分數越高，
獨立性功能越佳（楊，2011）。
陸、護理措施
•
血管型失智依腦部受損區域而定呈現
思考、語言、運動或視覺障礙；失智症會
逐漸出現各項認知功能退化，進而喪失日
常生活起居的能力，漸進式從部分依賴到
完全依賴，因此其生理需求應注意安全、
營養、睡眠等問題；心理層面，因病人面
對功能退化時，感到焦慮、憂鬱、生氣等
負向情緒，隨者病程發展產生行為改變、
暴力、走失等情形，其治療分為藥物與非
藥物兩部分介紹詳訴如下：
一、藥物治療：
•
目前所使用藥物的目的多在於緩解或
改善病人因失智症所引起的精神或是情緒
上的症狀，而這些症狀並無法治癒。通常
是病人精神或是行為上對於照顧者產生困
擾或是引起病人本身的生活時，才會使用
藥物治療，治療種類包含許多大多已症狀
治療、延緩病程以及根治或預防。乙醯膽
鹼抑制劑可改善症狀：tacrine、donepezil、
rivastigmine、Melantia，改善腦部血流
(Futrell,Melillo, & Remington,2009)。
二、非藥物治療
• (一)、漫遊護理
認知障礙病人因注意力、記憶力減退，進而造成漫遊為無
目標、重複、混亂的狀態，使其曝露於危險中造成走失、跌倒
(高，2009)。Furtell(2008)等，發展漫遊實證照護指引包含環境
改造、科技與安全、生理和心理措施，提供安全環境例如遊走
在長廊並給予視覺吸引例如牆上藝術、照片、圖片、指標，並
在出入口加強門鎖等設計；在科技安全使用監控系統、電子通
訊設備(GPS、GSM)追蹤其；生理和心理方面措施，增加與人互
動關係例如音樂活動比閱讀較有效減少其漫遊行為，白天儘量
減少光線刺激及增加活動，晚上則須注意光線控制及環境安寧
減少刺激及跌倒的危險，且適時提醒其進食及排泄與休息，維
持漫遊時的安全感，如接受個案遊走行為並仔細聆聽其焦慮、
害怕等言詞表達注意情緒變化，並且引導穿戴預防走失的背心
及手圈(Futrell,Melillo, & Remington,2009;顧，2013)。
(二)、環境設置
由於因注意力、記憶力或執行功能不佳者，
建議將物品分類並放置固定位置並以標示註明，
以及減少環境中聽、視覺擾如減少環境中的光
刺激如拉起窗簾；關閉電視、收音機等，並在
明顯處放置月曆、白板等標示日期及事務，物
品選擇上也應注意容易使用、如簡化指令、利
用閃光或發出聲音變找尋盡量選擇簡易物品避
免病人有挫折感提供其安全及熟悉的環境避免
外界干擾；並利用熟悉物品放置使認知障礙者
增進熟悉感 (Gillen,2009)。
(三)、溝通技巧
•
認知障礙早期開始對語言的理解能力出現
退化現象且容易因注意力無法集中對人、時、
地開始混淆；衍伸為無法對同一話題持續且無
法理解及表達能力下降；晚期時則因對語言接
受能力下降或不說話，故在與個案說話時因減
少環境干擾使其注意力集中；緩慢地從正面接
近病人利用眼神接觸及臉部表情吸引其注意力；
簡化語句放慢說話速度並加重因清楚表達內容；
一次只問一個問題戶給予指令並確認個案是否
了解；避免中斷病人說話給予時間等待(王，
2011;Small, Gutman,Makela, & Hillhouse,2003)。
(四)、營養攝取
•
研究中指出蔬菜與魚類的攝取能減低認知
障礙發生並建議多攝取抗氧化物質如維生素C、
E、葉酸及多分化合物，可有效抑制體內自由
基減少對腦部的傷害，許多研究中指出，多攝
取橄欖油及海魚Omega-3型脂肪酸，而且增加
DHA的攝取及增加Omega-3與Omega-6脂肪酸
的比值，對於認知功能是有保護的效果
（Williams,Kemper,2010）。蔬菜、水果、堅果
含豐富的抗氧化物和抗發炎成份，可降低認知
衰退的風險；體內易常代謝物如血清中同半胱
胺酸(Homocysteine)與認知功能退化有正相關
性(Peneau, Galan,Jeandel,2011)。
(五)、心理方面護理措施
•
認知障礙後導致器質性憂鬱症，憂鬱會增加糖皮質類
固醇分泌造成大腦海馬迴萎縮；並破壞腦部額葉血管使海
馬迴容積減少，造成二度認知障礙過去認為憂鬱症與中風
發聲部位有關，但經統計分析發現左右兩側中風致憂鬱無
顯著差異(Butters,Young, & Lopez,2008)。台灣失智患者中有
70%合併有精神行為症狀，BPSD(Behavioral and
Psychological Symptoms of Dementia)包含有50%失智症病人
出現幻覺、妄想、45.3%出現漫遊現象、57%有攻擊、焦慮、
憂鬱情形，隨病程進展伴隨精神行為問題使個案被隔離如
送至機構照顧，導致認知功能加速退化(張、陳、林，
2008)。其護理照護上安排固定人員陪伴並隨時提醒正確
人、時、地概念，減少因定向感障礙而產生焦慮與不安；
並藉由懷舊探索生命有意義事件，以增加自我統合與價值
感，減少憂鬱的發生(黃、徐、黃、陳，2008)。
(六)、音樂治療：
•
American Music Therapy Association(2004)定義音樂
治療為藉由音樂恢復並改善個案生理、情緒、認知等問
題。使腦部產生規則α波，使個案放鬆並刺激大腦邊緣
化系統、網狀致活系統、視丘、腦下垂體活化，進而促
進多巴胺、腦內啡、血清素分泌，刺激認知功能、增進
記憶力(Sato,Ueki,Ueno,Shinjo, & Morita,2009)。一篇系統
回顧文獻中評讀42篇以音樂作為介入措施結果發現因先
評估其過往生活經驗，並提供「個別化」選個案「熟悉
且接受」的音樂，實驗證實有助於增加定向感改善認知
功能並緩解焦慮及漫遊情形，每日至少執行30分鐘
(Nilsson,2008)。另一篇系統性文獻回顧評讀19項音樂治
療共478位失智病人參加，結果以團體治療方式聽放鬆
音樂能顯著改善認知及情緒障礙,效應值ES(Effect
size)=0.04-4.56、M=1.04(Vasionyte & Madison,2013)。
(七)、運動治療
其生理機轉為促進腦血流量以刺激海馬迴纖維
組織母細胞生長，提升腦腦神經滋長因子(Brain
derived neurotrophic factor,BNDF)提升胰島素生長因
子及增加多巴胺接受器(Nicola et al.,2008)。
• 一篇回顧行文獻指出有氧運動能提高聽覺注意力、
視覺注意力等認知功能，每週三；每次從15分鐘逐
漸增加至每次45分鐘，開始時心跳次數增加30~40%
逐漸增加至60~70%，連續6個月後受試者認知功能
表現較體適能較低者好，且其額葉及顳葉灰質及白
質皆增加(Meka,Katragadda,Cherian,Arora,2008)。
(八)、認知刺激訓練
高度的認知活動如打麻將，會使腦容
量增加刺激海馬迴神經突觸反應增加組織
再生降低β澱粉酶堆積，可延遲認知障礙發
生(Hughes & Ganguli,2009)。
(1)、記憶訓練
•
「外顯/陳述性記憶」需靠過去所學習的經驗及記憶，
失智症初期時此功能受損；「內隱/非陳述性記憶」指無意
識及未察覺其可能學習過某些事物，Machado等(2009)提出
輕、中度失智雖有語意(Semantic)及情節(Episodic)記憶損傷，
但內隱/非陳述性記憶如程序記憶等功能是良好的，故「時
間提取訓練」(Spaced retrieval training,SRT)開始以個案欲學習
的如圖片、文字或動作；並要求其逐漸增長時間間隔去記住
如，1、2、4、8及16分鐘，於每次成功回想訊息則給予正向
回饋；若無法正確回答則在告訴個案一次，如個案在間格時
間2分鐘時回答錯誤，告正確答案後，於上次正確反應的1分
鐘予以再次詢問；當個案能完成第16分鐘時間間隔正確回想，
則表示此訓練成功且訊息已被儲存於長期記憶中，時間間隔
提取訓練對阿茲海默氏症及血管型失智症患者都有顯著改善
(Vance & Farr,2007)。
(2)、定向感刺激訓練
•
透過反覆提供個案環境定向刺激及社交互動進而使
大腦神經路徑從新建立，代償受損的腦神經傳導路徑
(Baldelli,Boiardi,Fabbo,Pradelli,Neri,2002)。「現實定向感
環境佈置」設置包含：定向資訊板(reality orientation
board)，記錄相關資訊如日期、照顧者姓名、住址等自
身日常所使用到的人、時、地資訊增強病人定向感；時
間定向，例如擺置時鐘、日歷等以提供時間辨識；地點
定向，例如指示牌、地圖等以協助了解所處地點。「現
實定向刺激活動」可藉由與個案互動時進行如確認物品
名稱、使用方式或以文字遊戲、猜謎、拼字等遊戲等關
聯性進行詞彙串聯，或以感官刺激如視、聽、嗅、味、
觸等刺激，進而促進個案回想刺激記憶與大腦認知運作
(Spector,Woods,Orrell,2008)。
柒、結論
•
血管型失智症主要是中風後因腦組織損傷造成
生理功能退化、心理層面衍申負向行為反應，逐漸
影響社會功能造成照顧者負擔，所對於如何降低中
風後腦部組織再次傷害，一直是醫療及長期照護機
構的目標。根據2008年美國老年醫學照護指引之失
智症護理，建議增加定向感、認知與社會參與為護
理措施主軸，並依據文獻指出建議應多加強糖尿病
與高血壓衛教與照護避免血管性疾病造成腦組織第
二次受損，預防近一步造成永久性認知功能障礙。
因此藉由及早的藥物與非藥物治療，如支持諮商團
體介入及提供「記憶門診」規劃完整治療流程可減
緩疾病進展速度以維持病人生活品質、降低社會照
護成本。
捌、文獻查證
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