Transcript smp - Universidad de Talca

Universidad de Talca
Facultad de Ciencias de la Salud
Depto.de Bioquímica Clínica e Inmunohematología
LMC
Iván Palomo
SMP
• Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
• Mielofibrosis con metaplasia mieloide
• Policitemia Vera
• Trombocitemia esencial
Enf. Hematológicas malignas
Incidencia
Leucemia
Incidencia
(/100.000)
Todas
6–10
LMC
LLC
LMA
LLA
1–2
2–3
2–3
1–2
LMC
EPIDEMIOLOGíA
• 15-20% de las leucemias (adultos)
• 3-5%
"
"
(niños)
• 25-50 años (promedio 40)
• 10 años más jóvenes que LLC
LMC
CARACTERÍSTICAS GENERALES
• Desorden clonal de una célula troncal
Crom. Philadelphia (Ph) se encuentra en granulocitos,
megacariocitos, monocitos y cél. eritroides.
• Gran aumento del pool granulocítico
• Enfermedad bifásica
• Fase crónica
• Fase acelerada
• Fase aguda (Crisis blástica)
LMC
ETIOLOGÍA
5% causa conocida
• Radiaciones
• Agentes químicos
• Benzol y derivados
• Solventes
• Insecticidas
LMC
Enf. con alteración molecular única
LMC
–
–
Enf. proliferativa de stem cells hematopoyéticas
Curso clínico característico
Cromosoma de Philadelphia (Ph)
Alteración cromosómica única
Tirosina kinasa Bcr-Abl
–
–
Alteración molecular única
Causa transformación de una Stem cells hematopoyética
en clon maligno
LMC
Crom. Philadelphia (Ph) y gen bcr-abl
Chromosome 22
Chromosome 9
9 q+
c-bcr 1
9
22
bcr
bcr-abl
abl
Proteína de
fusión
Actividad
Tirosina Kinasa
Translocación recíproca
t(9;22) (q34;q11)
2-11
Ph
(or 22q-)
2-11
2-11
c-abl
p210Bcr-Abl
p185Bcr-Abl
Exons
Introns
CML Breakpoints
ALL Breakpoints
bcr-abl gene structure
Proteínas normales Bcr y Abl y
sus contrapartes post-translocación
Actividad tirosina kinasa
de la proteína Abl

Tirosinas kinasas
-Fosforilan tirosina
-Actividad controlada en
dominio N-terminal.

En región C-terminal
dominio une a DNA y a los
filamentos de actina
(regular ciclo celular)
Funciones de la proteína Bcr

Serina-treonina kinasa.

Tiene homología a
proteínas G.

Puede participar en
reparación del DNA.
bcr-abl: Transducción de señales
TYROSINE KINASE ACTIVITY
Bcr-Abl
P
P
Cytoskeletal
proteins
P
STAT1+5
GRB-2 SHC
SOS
DOK
RAS-GAP
CRKL CBL CRK
PI3K P
?
RAS-GTP
RAS-GDP
P
SAPK
RAF-1
P
AKT P
MEK1/2
P
MYC
ERK
P
BAD
BAD
BCLXL
14-3-3
BCLXL
14-3-3
Mitochondria
Proliferación
Apoposis
Adhesión
(alteración)
Cromosoma Ph
Prevalencia en Leucemias
LMC
LLA
Adulto
Niños
LMA
95
15–30
5
2
Curso clínico: Fases de la LMC
(pre-Imatinib)
Advanced phases
Chronic phase
Median duration
5–6 years
Accelerated phase
Blast crisis
Median duration
6–9 months
Median survival
3–6 months
LMC
Fase Crónica
CLÍNICA
Síntomas
Inespecíficos y graduales:
Astenia, fatiga, cefalea, pérdida de peso, anorexia
Signos
Normal
Esplenomegalia (80%)
Hepatomegalia (20%)
Normal
LMC
Laboratorio
• Hemograma
• Estudio citogenético
• Cariograma
• Fish
• RT-PRC bcr-abl
• FAN
• Citometría de flujo
Laboratorio: Parámetros típicos
(según fase)
Parameter
Chronic
WBC count
20 x 109/L
Blasts
—
1%–15%
15%
20%

20%
—
 or 

 or normal
Bone marrow Myeloid hyperplasia
Cytogenetics Ph+
Bcr-Abl
Blast Crisis
—
Basophils
Platelets
Accelerated
+
Laboratorio: Fase crónica
(cont)
• Leucocitosis
Fórmula leucocitaria alterada
Basofilia
Eosinofilia
• Anemia NN
• Trombocitosis
LMC
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Reacción leucemoide
• Sepsis, inflamación, Ca, hemólisis
• Granulación tóxica, Cuerpos de Döhle
• FAN aumentadas
• Ph (-)
• Mielofibrosis con metaplasia mieloide
• Poiquilocitosis (GR en lágrima)
• FAN aumentadas
• Fibrosis medular
• Ph (-)
LMC
Estudio citogenético
Cariograma
9
22
Menos sensible que RT-PCR abl-bcr
Métodos moleculares para detectar
bcr-abl cromosoma Ph
FISH
Fluorescence in situ hybridisation
RT-PCR
Reverse Transcriptasa Polimerase Chain Reaction
Fluorescence in situ hybridisation (FISH)
Labeled DNA probe
(fluorescent)
Interphase
Nuclear
DNA
bcr-abl gene
Separate DNA strands
and add labeled probe
Labeled bcr-abl gene
Metaphase
FISH en MO y sangre periférica
Alta correlación resultados
% Ph+
100
80
60
40
20
% Ph+
0
0
20
40
60
Peripheral Blood
80
100
LMC
AMPLIFICACIÓN DE GEN abl/bcr
RT-PCR
(Reverse Transcriptasa Polimerase Chain Reaction)
• Más sensible que Cariograma (detecta 1 cél. malig. en >106 cél. N)
Detección cél. Ph+ ( Diagnóstico y
MÉTODO
• Obtención Cél. Mononucleares de MO
( grad. de densidad)
• Obtención de RNA
• Transcripción reversa (obtención cDNA)
• Transcriptasa reversa, “Primers”
• Amplificación
• DNA polimerasa, “Primers”, Oligonucleótidos ,
• Termociclador
• Visualización del producto amplificado
• Electroforesis Gel agarosa ,
• Bromuro de Ethidio , UV
post-trasplante MO)
Etapas del RT-PCR
Plasma
Linfocitos
FICOLL; d 1.077
PMN GR,
LMC
RT-PCR bcr-abl
PM
Cont – Ph+
DNA
N
LMC
CRISIS BLÁSTICA
Periferia
• Anemia
• Trombocitopenia
• Leucocitosis (>20% Blastos)
Leucopenia, Trombocitosis
Marcada displasia
Médula Ósea
•Infiltración (mieloblastos)
•Disminución series normales
LMC
Opciones terapéuticas

Trasplante alogénico de Progenitores
hematopoyéticos.

Tratamientos basados en IFN-α

Quimioterapia: Hidroxiurea, Busulfan

Imatinib, Gleevec (STI571)
•Transfusión GR (Anemia grave)
•Transfusión plaquetas (Trombopenia marcada)
•Antibióticos (Infecciones)
Imatinib, Gleevec (STI-571)
Imatinib: Mecanismo de acción
(Inhibidor de tirosina kinasa)
(STI-571)
Ser474
Tirosina Kinasa
210 kDa
EGF-R
LMC
Ser474
Tirosina Kinasa
210 kDa
EGF-R
LMC
Imatinib: Mecanismo de acción (cont)
LMC
Trasplante de progenitores hematopoyéticos:
Alta morbilidad y mortalidad
Survival by Disease Stage, June 2001,
based on transplants 1987 – Feb 2001.
P=.0001
LMC

IFN-
IFN- tiene efectos biológicos múltiples:
–
Inhibe proliferación celular
–
Regula expresón de otras citoquinas
–
Modula el Sistema immune

Respuesta citogenética: puede ocurrir a 12 a 18 meses

Mejor sobrevida en casos Fase Crónica temprana

IFN- combinada con cytarabina (Ara-C): mejor respuesta
IFN-: Buen resultado en fase crónica temprana
Phase
Patients CHR MCR
(n)
(%)
(%)
Chronic <12 mo
274
80
38
>12 to <36 mo
72
62
8
>36 mo
42
49
8
Accelerated
61
52
7
Blast Crisis
5
20
0
CHR = complete haematological response; MCR = major cytogenetic response.
LMC
Quimoterapia es solo paliativa

Fármacos citotóxicos orales
–
Hydroxyurea
–
Busulfan

Respuesta Hematológica: 90%

Respuesta citogenéticas: 1%–5%

No modifica progresión de enfermedad
LMC
Bcr-Abl: Target terapéutico

Bcr-Abl: 95% pacientes

Bcr-Abl: Asociada a causa

Tirosina kinasa Bcr-Abl:
Requerida para función celular de LMC.
Imatinib: Inhibe selectivamente kinasas
Kinases Inhibited
v-Abl
p210Bcr-Abl
p185Bcr-Abl
TEL-Abl
PDGF-R
TEL-PDGF-R
c-Kit
0.1–0.3
0.25
0.25
0.35
0.1
0.15
0.1
Kinases Not Inhibited
Flt-3
c-Fms, v-Fms
EGF receptor
c-erbB2
Insulin receptor
IGF-1 receptor
v-Src
JAK-2
>10
>10
>100
>100
>100
>100
>10
>100
Imatinib inhibe crecimiento
de células Bcr-Abl positivas
U937*
KG1*
SU DHL1*
KCL22†
K562†
KU812†
Imatinib Concentration (M)
*Bcr-Abl–negative cell lines.
†Bcr-Abl–positive
cell lines.
LMC
Imatinib: Resistencia ocurre
principalmente en fase avanzada
F. crónica F. blástica

En fase acelerada: A
menudo recaen con
resistencia a quimioterapia.

En crisis blástica: Algunos
rsponden pero recaen
Haematopoietic
differentiation
Estados avanzados de Cas:
multiples cambios genéticos
Bone marrow to peripheral blood

Recaida
Ph-negative
Ph+ blasts
Ph+
Ph+ imatinibresistant blasts
Imatinib:
Induce mayor respuesta citogenética
Cytogenetic
Response
Imatinib
(n=553)
IFN- + Ara-C
(n=553)
Major (35% Ph+, MCR)*
457 (83%)
112 (20%)
 Complete (0% Ph+)*
375 (68%)
41 (7%)
 Partial (1%–35% Ph+)
32 (15%)
71 (13%)
*P<.001.
Con Imatinib:
Respuesta hematológica completa más rápida
100
94%
90
Imatinib
% Responding
80
70
60
55%
50
IFN- + Ara-C
40
30
20
10
0
0
3
6
9
12
15
Months Since Randomisation
18
21
Con Imatinib:
Cambios citogenéticos más rápidos
100
90
83%
% Responding
80
Imatinib
70
60
50
40
30
20%
20
IFN- + Ara-C
10
0
0
3
6
9
12
15
Months Since Randomisation
18
21