Transcript Utilisation du NO dans le SDRA. Indications Techniques

Utilisation du NO dans le SDRA.
Indications
Techniques réalisation
Doses
Durée
Résultats
Anne MILLET
DESC Réanimation Médicale, 25 Janvier 2010
1
Généralités NO (1)
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•
Découverte en 1980 d’un dérivé de endothélium (EDRF) en réponse
contraintes cisaillement appliquées à endothélium vasculaire.
Prix Nobel de médecine 1998 (RF Furchgott, F Murad, JL Ignarro)
3 NOS:
– NOS neuronale
– NOS inductible
– NOS endothéliale
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Généralités NO (2)
• Gaz incolore, diffusible ++, forte liaison Hb
• Toxique:
– NO plasmatique > NO2- et NO3> MetHb > Hb + NO3> NitroHb
• Propriétés:
– Vasodilatateur sélectif zones bien ventilées circulation
pulmonaire (accessibles à diffusion) > redistribution débit
sanguin des zones mal ventilées vers zones correctement
ventilées > shunt intra-pulmonaire
– Pas d’effets systémiques
– Anti-inflammatoire (anti-activation leucocyte et pq, anti adhésion
PN, anti-aggrégabilité pq…)
– Aussi pro-inflammatoire par biais NOSi et synthèse
peroxynitrites…
3
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5
Généralités NO (3)
• Utilisé dès années 88 dans traitement HTAP primitive
• Taux répondeurs variables selon études 40-90% (ft
définition utilisée pour définir une réponse positive)
environ 60% si considère PaO2 > 20% The pulmonary physician in critical
care: Non-ventilatory strategies in ARDS. J Cranshaw, M J D Griffiths, T W Evans. Thorax 2002;57:823–829
• Survie répondeurs 59,2% vs 23,2% non répondeurs Inhaled
nitric oxide: clinical applications, indications, and toxicology. E Troncy, M Francoeur, G Blaise. ANAESTH 1997 /
44:9 / pp 973-988
• Difficultés trouver facteurs prédictifs réponse NO
– Pas de lien avec âge, LIS, pressions vasculaires pulmonaire,
P/F Clinical Correlates in Acute Lung Injury. S J. Brett, D M. Hansell, TW. Evans. Chest 1998;114;13971404
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Généralités SDRA
• 1ère description 1967
• Conférence de consensus: Europe/Amérique du
Nord
• Mortalité 50% (défaillance multi-viscérale)
• Difficulté définir facteurs prédictifs gravité SDRA
• Facteurs pronostiques
(Ashbaugh, Lancet)
(AJRCCM 1994, 149 : 818)
(conférence actualisation SFAR. D Payen 2000):
– P/F mais pas bon marqueur gravité
– Réponse optimale traitements (88% mortalité chez
non répondeurs)
– Cause primitive pulmonaire meilleur pronostic
– Marqueurs inflammation
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Indications NO
Inhaled nitric oxide: clinical applications, indications, and toxicology. E Troncy, M Francoeur, G Blaise. ANAESTH 1997 / 44:9 / pp 973-988
• Hypoxémie réfractaire, ARDS
• HTAP nouveau-né, hernie
diaphragmatique congénitale,
cardiopathies congénitales
• HTAP primitive
• Chirurgie cardio-pulmonaire
• BPCO, asthme
• Fibrose pulmonaire interstitielle
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Deux techniques réalisation (1)
• Amont respirateur (USA, Europe Nord) :
mélangé à O2 et N
– > Respirateur Siemens 900C= chambre mélange
avec régulateurs massiques de flux et système
mesure > variabilité <1%
– > Avantages:
• Stabilité concentrations gaz
• Indépendant mode ventilation
• Pas de surdosage (apnées, aspirations…)
– > Inconvénients:
•
NO2 > bac à chaux à sortie mélangeur
• Prix élevé
9
Deux techniques réalisation (2)
• En aval respirateur (France, Europe Sud):
• NO dans partie initiale tuyau inspiratoire
en aval humidificateur (teflon ++)
• Modes séquentiel et continu
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Deux techniques réalisation (3)
• Mode continu:
– Débit continu de NO par débimètre azoté dans partie inspiratoire
tuyau 0,2-2L/min
– Bouteilles 225 ou 450 ppm
VNO  [NObout]
– > [NOinsp] 
V
– Mais effet « bolus » NO début inspiration en raison arrêt
ventilation lors expiration malgré poursuite débit continu NO
– Mais sous estimation NO délivré avec formule > risque
surdosage et NO2
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Deux techniques réalisation (4)
• Mode séquentiel:
– Limite administration NO phase inspiratoire afin de
limiter effet « bolus »
– OptiNO:
•
•
•
•
Détection insufflation
Ouverture valve administration NO
Débit constant
Attention pas d’adaptabilité > patients VAC débit inspiratoire
constant
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Doses, Durée (1)
The pulmonary physician in critical care: Non-ventilatory strategies in ARDS. J Cranshaw, M J D Griffiths, T W Evans.
Thorax 2002;57:823–829
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Doses, Durée (2)
Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis. N K J
Adhikari, K E A Burns, J O Friedrich, J T Granton, D J Cook, M O Meade. BMJ, doi:10.1136/bmj.39139.716794.55
(published 23 March 2007)
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Doses, Durée (3)
Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis. N K J
Adhikari, K E A Burns, J O Friedrich, J T Granton, D J Cook, M O Meade. BMJ, doi:10.1136/bmj.39139.716794.55
(published 23 March 2007)
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Doses, Durée (4)
• Doses optimales minimales permettant amélioration oxygénation <
10 ppm (le plus souvent même 1-5ppm)
– 8,5 +/- 2,6 ppm, + 66% PaO2, -7% PaCO2 Inhaled Nitric Oxide in Acute Respiratory Distress
Syndrome A Pilot Randomized Controlled Study. E Troncy, JP Collet, S Shapiro, J-G Guimond, L Blair, T Ducruet, M Francoeur, M Charbonneau, G Blaise. Am J
Respi Crit Care Med 1998;157:1483–1488.
– 1ppm pour oxygénation et baisse pressions et résistances pré
capillaires mais nécessité de doses plus hautes pour baisse
résistances et pressions post capillaires responsable œdème
interstitiel (doses-dépendantes jusqu’à 20 ppm) Effects of different doses of inhaled
nitric oxide on pulmonary capillary pressure and on longitudinal distribution of pulmonary vascular resistance in ARDS. A. Benzing and al. British
journal of anaesthesia. 1998; 80, 440-446
– 5 ppm SFAR 98
– 5,6 +/- 1,8 ppm pour durée 8 +/- 1,3j Inhaled nitric oxide: clinical applications, indications, and
toxicology. E Troncy, M Francoeur, G Blaise. ANAESTH 1997 / 44:9 / pp 973-988
• Pédiatrie: résultats identiques:
– 0,13 à 16 ppm sur 2 semaines > P/F jusqu’à 4 ppm puis
plateau Efficacy of Inhaled Nitric Oxide in Children With ARDS.K Okamoto, MD; M Hamaguchi; I Kukita ;K Kikuta; and T
Sato, MD. Chest 1998;114;827-833
– 1 ppm aussi efficace que 20 sur P/F avec moins toxicité Randomised trial
of three doses of inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome. S Fong Tang, M C Sherwood, O I Miller. Arch Dis Child
1998;79:415–418
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Doses, Durée (5)
• Plus P/F de base mauvais > plus NO
efficace.
• Phénomène d’adaptation NO avec
épuisement de l’effet après 24H
traitement.
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Résultats (1)
• L’utilisation systématique du NO inhalé
chez les patients en SDRA n’est pas
justifiée et pourrait avoir un impact
délétère sur la fonction rénale.
Réactualisation SRLF 2007
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Résultats (2)
Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and metaanalysis.
N K J Adhikari, K E A Burns, J O Friedrich, J T Granton, D J Cook, M O Meade. BMJ,
doi:10.1136/bmj.39139.716794.55 (published 23 March 2007)
• Métanalyse sur 10 dernières années > 9 principaux
essais randomisés étudiés évaluant conséquences
administration NO:
–
–
–
–
–
Oxygénation
Pression artérielle pulmonaire
Mortalité
Réduction durée hospitalisation
Réduction durée VM
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22
Résultats (3)
Amélioration oxygénation à H24
Pas de réduction de mortalité liée à inhalation NO
23
Résultats (4)
Amélioration P/F J1 +/- J4
Pas d’effets sur PAP et mortalité
Pas de réduction du nombre de jours sous VM
Pas de réduction du nombre de jours sans VM
24
Résultats (5)
Augmentation dysfonction rénale…
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Marqueurs inflammation
• Etude marqueurs prédictifs réponse au NO >
Endotheline 1
•
•
Association between inflammatory mediators and response to inhaled nitric oxide in a model of endotoxin-induced
lung injury. S Trachsel, G Deby-Dupont, E Maurenbrecher, M Nys, M Lamy and G Hedenstierna. Critical Care
2008, 12:R131 (doi:10.1186/cc7099)
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Experimental Biology and Medicine:
– Élevée pendant ALI ou ARDS > vasoconstriction
pulmonaire
– NO + efficace chez sujets ont taux élevé ET1 >
baisse taux ET1 après administration > effet antiinflammatoire
– Explication pour baisse efficacité à H24 du NO?
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Conclusion
• NO efficace sur amélioration transitoire
oxygénation dans le cadre SDRA
• Pas efficacité sur devenir malades en
terme de morbidité (durée VM, séjour
hôpital) et de mortalité.
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Bibliographie
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Inhaled nitric oxide: clinical applications, indications, and toxicology. E Troncy, M Francoeur, G Blaise.
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ANAESTH 1997 / 44:9 / pp 973-988
Réactualisation SRLF. Faut-il encore utiliser le NO dans le SDRA? Adhikari NK. BMJ 2007;334
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