L.S.G Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
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Transcript L.S.G Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
MANEJO ACTUALIZADO DE
LAS INFECCIONES URINARIAS
Laura Sánchez.
Sección de Nefrología.
DEFINICIÓN
Es una de las infecciones bacterianas más
frecuentes, sobre todo en sexo femenino.
50% de mujeres tendrán ITU a lo largo de su vida
Infección urinaria es la colonización y
multiplicación de cualquier microorganismo,
habitualmente bacterias, en el aparato urinario:
Cistitis
Uretritis
Prostatitis
Pielonefritis
DEFINICIÓN
Bacteriuria:
presencia de bacterias en orina.
Bacteriuria significativa: ≥ 100.000 UFC/ml
en 2 cultivos consecutivos por micción
espontánea en mujeres (1 cultivo en
hombres), > 1000 UFC/ml por sondaje o
cualquier
cantidad
por
punción
suprapúbica.
Bacteriuria
asintomática:
bacteriuria
significativa sin síntomas.
Cistitis: síndrome miccional y piuria.
Piuria: ≥ 10 leucocitos/campo en orina
centrifugada.
MUESTRA DE ORINA
Ideal
la de primera hora de la mañana a
mitad del chorro (es más concentrada y las
bacterias se han multiplicado durante la
noche).
El resto del día la orina es más diluida y
puede disminuir la cuenta de colonias.
Sospecha de prostatitis: analizar las últimas
gotas de orina tras masaje prostático.
Enviar de forma inmediata o meter en nevera
a 4ºC (si no, la bacteria sigue proliferando y
aumenta la cuenta bacteriana).
MUESTRA DE ORINA
La
ITU sin piuria es inusual.
La piuria asintomática sin bacteriuria puede
ser por: leucocitos vaginales, nefritis
intersticial, nefrolitiasis, tumor uroepitelial.
La piuria sin bacteriuria y con síndrome
miccional:
Chlamydia,
ureaplasma
urealyticum o tuberculosis.
Nitritos positivos: indican la existencia de
Enterobacterias que convierten los nitratos
de la orina a nitritos (un test + suele reflejar
≥ 100.000 UFC/ml de Enterobacterias).
Leucoesterasa: detecta piuria.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Se
debe hacer despistaje y tratamiento en:
Embarazo
Antes
de procedimiento urológico
Tras 48 horas de retirada de sonda vesical en
mujeres
Niños con alteraciones del tracto urinario
No
hacer despistaje y tratamiento:
Mujeres
diabéticas (5 veces más ITU)
Ancianos institucionalizados
Portadores de sonda vesical
Pacientes con daño medular
Trasplantados e inmunodeprimidos
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Se
produce por ascenso de bacterias
uretrales a vejiga procedentes del área
periuetral, vagina e intestino.
Es
más frecuente en mujeres y su
prevalencia aumenta con la edad.
Es más frecuente en gestantes (2-9%),
sondadas (50%), diabéticas (8-17%) e
institucionalizadas (15-50%).
El estreñimiento predispone a la bacteriuria.
Las mujeres con BA no tinen aumento de
mortalidad ni deterioro de la función renal.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Germen:
Escherichia coli (80-90%).
Alteraciones del tracto urinario, cuerpos
extraños o
antimicrobianos repetidos:
Pseudomona
aeruginosa,
enterococo,
estafilococo
coagulasa
negativo
o
estafilococo saprofítico (mujeres).
La prevalencia de BA aumenta con la edad,
actividad sexual, espermicidas y diafragmas
Su tratamiento se asocia a un incremento en
la frecuencia de infección sintomática postantimicrobiano
en
premenopaúsicas,
diabéticas,
ancianos,
parapléjicos,
sondados e inmunodeprimidos (HIV).
CISTITIS AGUDA EN MUJERES
El
coito es el factor de riesgo más
importante en la cistitis no complicada.
Disuria,
frecuencia miccional, urgencia
miccional, dolor suprapúbico, hematuria.
La uretritis y vaginitis también causan
disuria pero no frecuencia y urgencia
miccional (flujo vaginal, prurito, dispareunia)
Practicamente
siempre hay piuria.
La hematuria no predice complicación.
La hematuria descarta uretritis o vaginitis.
CISTITIS AGUDA EN MUJERES
De
elección: Septrin forte: 1-0-1 3-7 días
(igual efectividad)
De segunda elección: quinolona 3-7 días o
nitrofurantoina 100 mg/12 h 5 días (creciente
resistencia a quinolonas)
Amoxicilina-clavulánico no es eficaz 3 días.
Dosis única de fosfomicina menos efectiva
que ciprofloxacino o Septrin
Se desaconseja la hidratación porque diluye
la orina y puede reducir la concentración
urinaria de antimicrobianos
NO hacer cultivo post-tratamiento en mujer
asintomática (no se trata la BA)
ITU. RECURRENTE EN MUJERES
NO
predisponen a HTA o nefropatía.
Frecuente en mujeres con tracto urinario
normal. Son uropatógenos de la flora rectal.
Es más frecuente la reinfección (tras 2
semanas de completar el tratamiento) que la
recidiva.
No se asocia con micción pre-postcoital,
aseo personal, tampones, contraceptivos
orales o uso de pantis.
Se asocia a incontinencia, cistocele o
residuo postmiccional.
ITU. RECURRENTE EN MUJERES
FACTORES
PREDISPONENTES
GENÉTICOS
MADRE CON ITU
FRECUENCIA COITO
ESPERMICIDAS
CAMBIO PAREJA
1ª RELACIÓN <15 a.
CONDÓN ESPERMICIDA
ANTIBIÓTICO
PREVIO
(↓ lactobacilos)
ITU. RECURRENTE EN MUJERES
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN:
NO usar espermicidas, sobre todo
asociados a diafragmas.
Vaciar la vejiga tras el coito (no
demostrado).
Zumo de arándanos (300 ml diarios o
cápsulas): inhibe la adherencia de
uropatógenos a células uroepiteliales.
Crema
de estrógenos vaginal en
postmenopaúsicas:
aumenta
los
lactobacilos y reduce la colonización
vaginal de E. coli (menor incidencia de
ITU).
ITU. RECURRENTE EN MUJERES
PROFILAXIS (muy efectiva 95%):
Indicación: ≥ 2 ITU sintomáticas en 6 meses
o ≥ 3 en 1 año.
Se debe erradicar la ITU previa con cultivo
negativo tras 1-2 semanas del tratamiento.
Tipos:
Continua
6-12
meses.
Septrin
0-0-1,
nitrofurantoina 50 mg en dosis única nocturna.
Postcoital.
Septrin, nitrofurantoina 50 mg,
cefalexina 250 mg, quinolonas (norfloxacina 200
mg).
EMBARAZO
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
2-9%, sobre todo multíparas
la dilatación ureteral del embarazo, facilita el
ascenso de bacterias de vejiga a riñón
(>40% de BA progresa a pielonefritis)
riesgo: nacimiento prematuro, bajo peso,
mortalidad perinatal
Screening 12-16 semanas. Re-screening
solo en mujeres de riesgo
Tratar cualquier cultivo positivo, repetir tras
1 semana y mensualmente hasta el parto
EMBARAZO
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
Recomendado:
Nitrofurantoína
100 mg/12 h 5-7 días (Furantoina
50 mg ®)
Cefpodoxima 100 mg/12 h 3-7 d (Otreon 100 ®)
Amoxicilina-clavulánico 500 mg/12 h 3-7 d
Fosfomicina 3 gramos dosis única (Monurol ® )
Profilaxis: cuando hay BA persistente tras ≥
2 ciclos de tratamiento:
Nitrofurantína
50-100 mg at bedtime
Cefalexina 250-500 mg at bedtime
EMBARAZO
CISTITIS AGUDA:
Tratamiento igual que en BA.
Se puede dar trimetoprim-sulfametoxazol en
el 2º trimestre (Septrin 160/800 forte 1-0-1 ®).
Evitar quinolonas.
Profilaxis:
si hay ITU recurrente.
en diabetes se hace profilaxis tras la 1ª ITU del
embarazo.
en historia de ITU recurrente pre-embarazo, se
recomienda profilaxis.
EMBARAZO
PIELONEFRITIS AGUDA:
La
mayoría en el segundo trimestre.
Hospitalización.
Antibióticos iv. hasta 24 horas afebril.
Ceftriaxona o ampicilina más gentamicina
10-14 días.
No usar quinolonas.
Pielonefritis recurrente. Ocurre en 6-8% de
los embarazos. Se ha de hacer profilaxis con
nitrofurantoína o cefalexina.
SONDA VESICAL
La
bacteria puede entrar en vejiga por vía
extraluminal (exudado uretral) o intraluminal
(drenaje o bolsa de orina).
En sondaje permanente: 100% de ITU.
Retirar la sonda lo antes posible.
Insertar con técnica estéril y evitar tracción.
Ducharse con agua y jabón.
Desinfectantes
y lubricantes uretrales
antibacterianos NO previenen la ITU.
Irrigación antimicrobiana de la vejiga NO
previene ITU y puede crear resistencias.
SONDA VESICAL
NO
está indicada la profilaxis antibiótica.
Sacar el cultivo del catéter pero no de la
bolsa de drenaje.
NO screening ni tratamiento de la BA en
sondados excepto en embarazadas o antes
de procedimiento urológico.
Siempre que haya fiebre, sacar urino y
hemocultivos (no da signos típicos de ITU).
Las bacteriurias suelen ser polimicrobianas.
Profilaxis previa al recambio de sonda SOLO
en inmunodeprimidos y pacientes con
riesgo de endocarditis.
SONDA VESICAL
Es
una infección complicada y se trata 10-14
días con cefotaxima iv o ceftriaxona o
ciprofloxacino o levofloxacino.
Sospecha de Pseudomona: ceftazidima o
cefepime.
Enterococo: ampicilina o vancomicina.
Mejor sondaje intermitente que prolongado
(menos BA y ITU sintomática).
En ITU en sondaje prolongado: antibiótico y
cambio de sonda.
ITU. EN EL HOMBRE
CAUSAS DE BAJA INCIDENCIA DE ITU.:
atmósfera periuretral más seca
mayor longitud de la uretra
sustancias
antibacterianas
en
fluído
prostático
TIPOS DE ITU:
Complicadas: en recién nacido (Proteus por
colonización del prepucio en primer año),
niño y ancianos (alteraciones urológicas)
No complicadas (15-50 a): sexo anal, coito
con mujer con ITU o ausencia de
circuncisión
ITU. EN EL HOMBRE
SE TRATA LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
antes de RTU prostática
antes de procedimientos urológicos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Prostatitis crónica, sobre todo en ITU
recurrente (foco prostático de E. coli, otras
enterobact, enterococo fecalis o Chlamydia)
Uretritis, sobre todo si hay úlceras en pene
o exudación uretral
CUALQUIER HOMBRE CON CISTITIS SIN
FACTORES
DE
RIESGO,
DEBE
ESTUDIARSE.
ITU. EN EL HOMBRE
TRATAMIENTO CISTITIS NO COMPLICADA:
Quinolonas o Septrin 7 días (no 3 días)
No usar nitrofurantoína o betalactámicos
(ineficaces en prostatitis oculta)
TRATAMIENTO CISTITIS COMPLICADA:
ciprofloxacino
500
mg/12
h
o
levofloxacino 250-500 mg/24 h 7-14 días
No usar moxifloxacino (menor nivel en vía
urinaria)
SI NO HAY MEJORÍA CLÍNICA EN 24-48
HORAS, REPETIR EL URINOCULTIVO.
ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.
Lo
más frecuente son los quistes infectados
y la pielonefritis aguda, que pueden afectar
a riñones no funcionantes.
En pielonefritis aguda puede haber cilindros
leucocitarios y el urinocultivo suele ser +.
Hay dolor lumbar difuso.
En los quistes infectados el sedimento suele
ser normal y el urinocultivo suele ser -. Hay
dolor a la exploración en un área concreta.
Los hemocultivos suelen ser positivos.
Piuria sin ITU en 45% de las PQR.
ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.
TAC
o RM: cambios en quiste similares en
infección o hemorragia.
Si
dolor lumbar: DD pielonefritis, infección
de quiste renal o hemorragia intraquística.
Ausencia
de fiebre: hemorragia intraquística
o aumento de tamaño del quiste (la
hemorragia puede dar fiebre transitoria y
leucocitosis).
ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.
Quinolonas,
trimetoprim-sulfametoxazol o
cloranfenicol consiguen concentraciones
terapeúticas
en
los
quistes
(aminoglucósidos y penicilina no penetran
en quiste).
Elección:
PNF
ciprofloxacino iv.
aguda: 10-14 días.
Quiste infectado: 4-6 semanas, y si recaen
2-3 meses. A veces se ha de asociar drenaje
del quiste.
INFECCIONES POR HONGOS
La
candiduria
es
frecuente
en
hospitalizados
(drenaje
urinario,
antibióticos, diabetes, patología del tracto
urinario o tumores malignos).
La
mayoría son contaminación y no
infección.
Los infectados pueden tener síndrome
miccional o estar asintomáticos.
La
candiduria puede ser fuente de
candidemia
en
obstrucción
o
en
procedimientos sobre el tracto urinario.
INFECCIONES POR HONGOS
El
riñón es el órgano más afectado en
infección sistémica por Cándida (bilateral y
con microabscesos en córtex y médula).
No suele afectar la función renal.
Puede haber necrosis papilar: la papila es
un nido para la formación de un bezoar
(bola de hongo).
Puede haber infarto renal embólico en
endocarditis por Cándida.
Puede haber absceso perinéfrico.
INFECCIONES POR HONGOS
TTO.
En neutropenia, neonatos de bajo peso o manipulación
del tracto urinario (fluconazol 200-400 mg varios días
antes y después).
Trasplante: no es indicación absoluta de tto.
TTO.
CANDIDURIA ASINTOMÁTICA:
CANDIDURIA SINTOMÁTICA:
Fluconazol 200 mg/día (200-400 14 días en PNF)
Anfotericina B iv. en resistencia a fluconazol (1-7 días en
cistitis y 14 días en PNF)
NO irrigación de vejiga con anfotericina B (efecto
transitorio)
NO formulación lipídica de anfotericina B (no adecuada
concentración en orina)
Flucitosina, asociada a anfotericina B en resistencia a
fluconazol