Transcript Infección del tracto urinario

Universidad Nacional
De Córdoba
II Cátedra de Clínica Obstétrica y
Perinatología
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi
Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti
Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal
Infecciones del Tracto Urinario
en el Embarazo
.Dr.Enzo Silva
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Infecciones urinarias
•
•
•
•
5 millones de consultas al año.
140 dllrs por caso.
1 billon dllrs/año.
Infección más frecuente en el embarazo.
INCIDENCIA
• 40 a 50% de las mujeres la padecen
alguna vez en su vida(0.5/mujer/año).
• Recurrencia: 27-48%.
• 4 al 7 % de las embarazadas
• Si consideramos Gardnerella y
Ureaplasma 15%
Definición
• Es la presencia de gérmenes en
cualquier tramo del aparato urinario >
100.000 colonias por ml de un solo
gérmen con o sin sintomatológia
Etiología
•
95 % Monobacteriana
80-85 % Escherichia Coli
10-15 % Otras
Streptococus Agalactie
RPM
Corioanmionitis
Sepsis
Epidemiología
•
•
•
•
•
Relaciones sexuales.
Retención urinaria post-coito.
Diafragma o Espermicidas.
UTI reciente.
Agentes antimicorbianos selectivos vag.
Lentz. 2002.
Cambios fisiológicos y
asociaciones
• Disminución del peristaltismo de las vías
urinarias, con dilatación de cálices, uréteres
y pelvis renal
• Aumento del filtrado y flujo plasmático
renal (glucosuria y aminoaciduria)
• Obstrucción mecánica
• Proximidad anatómica
Otros Factores
•
•
•
•
Antecedentes de ITU
Reflujo Vesical
Hábitos Miccionales
Hábitos Higiénicos
Clasificación
• Bajas: cistitis aguda, complicada y
recurrente.
• E. Colli 80%, Staf. Saprophyticus 15%.
• Altas: Pielonefritis....
• E. Colli ...
ACOG 2001.
Expresión clínica
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•
•
•
Bacteriuria Asintomática
Cistitis aguda no complicada.
Cistitis recurrente.
Pielonefritis.
Infección del tracto urinario
complicada.
Bacteriuria asintomática
Definición:
Persistencia de gérmenes que se
multiplican activamente dentro del
tracto urinario en ausencia de
síntomas específicos
Diagnóstico
•
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•
•
•
Síntomas.
Urocultivo con 10 bacterias.
Exámen de orina.
Estudios radiológicos.
Cistoscopía,
5
Paciente Asintomatica
Urocultivo 1º Consulta
Negativo
C/ factores
Predisponente
S/ factores
Predisponente
Repetir Urocultivo
cada Trimestre
Seguimiento
según Clínica
Paciente Asintomatica + Urocultivo (+)
Nuevo Urocultivo
Negativo
Positivo
Tto. Con ATB
5 - 7 días
Urocultivo de
control
Urocultivo Control 7 dias
Positivo
Negativo
Eco Renal
Negativa
Tto. 10 días
c/ATB
Positiva
Tto. 10 dias c/ATB
y profilaxis
Cistitis
•
•
•
•
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo
Molestias
suprapúbicas
• Orina turbia
• hematuria
• Ausencia de
síntomas sistémicos
• Con urocultivo
positivo
Paciente con síntomas bajos + Urocultivo (+)
Tto. Con ATB
5 - 7 días
Urocultivo de
control
3 Negativos
curación
Positivo
Urocultivo Control 7 dias
Positivo
Eco Renal
Negativa
Tto. 10 días
c/ATB
Positiva
Tto. 10 dias c/ATB
y profilaxis
Pielonefritis
•
•
•
•
•
Fiebre
Escalofríos
Nauseas y vómitos
Sx de vías urinarias bajas
Dolor a la palpación del ángulo
costovertebral PPL +
Paciente Sintomática de ITU Alta
Tto. ATB 10 dias
Repetir Cultivo 7 dias
3 Sucesivos
Negativos
Positivo( Eco)
Curación
Tto. 10 dias
Profilaxis
Bacteriuria asintomática /Cistitis
Embarazo.
• Cefalexina 500 mg/ 6 Hs
• Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 Hs.
• Continuar hasta tener Antibiograma
No embarazo.
No tratar. (Bac. Asintomática).
TMP-SMX x 3 días.
Pielonefritis Aguda
•
•
•
•
•
Internación
Hidratación parenteral
Uro y hemocultivos
Monitoreo de Signos vitales y diuresis
ATB (EV) ceftriaxona 1gr. Cada 12
hs.(hasta informe del urocultivo)
• Citológico-creatinina
Profilaxis
• Los 2 primeros Trimestre Nitrofurantoina
100 mg/24 Hs. ( No dar en el ultimo
Trimestre porque puede producir Anemia
hemolitica)
• En el 3 Trimestre Cefalexina 500mg al
acostarse.
• Medidas higiénicas.
Consideraciones.
• Primera causa de fiebre en el Embarazo.
• Morbilidad por APP.
• 75% de pielonefritis se previenen
eliminando la Bacteriuria Asintomática.
• Solicitar urocultivo en el 1er control.
• Educar.
Médicos Generalistas
INFECCION DEL
TRACTO URINARIO
Y EMBARAZO
HOSPITAL MATERNO
NEONATAL
INFECCION URINARIA
CONSIDERACIONES GENERALES
Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas
La bacteriuria asintomática tiene mayor riesgo de evolucionar
a infección sintomática (28 vs 1,4% en no embarazada.)
Hay mayor incidencia de pielonefritis, condicionada por la
uropatia obstructiva.
Solo el 1 – 2 % de las embarazadas desarrollan ITU después
del cultivo negativo durante el primer trimestre.
Es importante la historia previa de ITU (factor predisponente
más importante).
importante:
El embarazo no aumenta la frecuencia de Bacteriuria
asintomática, pero si predispone a progresar a
infección sintomática.
La embarazada con pielonefritis aguda presenta
síntomas más severos de enfermedad; mayor
incidencia de bacteriemia y shock séptico (7 y 3%
respectivamente).
Morbilidad en el binomio madre hijo.
comentarios
• Infección bacteriana mas comun y su frecuencia e
impacto varia en diferentes poblaciones.
• Variables epidemiologicas: sexo, edad,
anormalidades del tracto genitourinario, presencia
o no de sintomas.
• Excepto la uretra distal el tracto genitourinario es
esteril, la presencia de microorganismos dentro del
mismo constituye infección.
comentarios
• Los microorganismos que la producen son
los mismos que para la mujer no
embarazada, predominando los bacilos
Gram negativo.
• La susceptibilidad antibiótica varia
ampliamente según el área geográfica
estudiada
etiología
•Los microorganismos que la producen son los mismos que
para la mujer no embarazada.
• Predominando las bacilos Gram negativo.
•Echerichia coli, Klebsiela, Proteus.
ITU Y EMBARAZO
clasificación
• ITU sintomática
No Complicadas
cistitis aguda
Pielonefritis no obstructiva
Complicadas
• ITU asintomática (bacteriuria): presencia de ≥
10 UFC/ ml en orina de chorro medio y
ausencia de síntomas.
ITU Y EMBARAZO
ITU no complicada
• Cistitis: disuria, micción imperiosa y polaquiuria;
• Bacteriuria Asintomática:
Es la presencia de bacterias en orina, en un recuento
significativo (mayor de 10 ufc/ml), con sedimento
normal o patológico, con dos cultivos sucesivos y
sin síntomas clínicos acompañado con bacteriuria
significativa.
ITU Y EMBARAZO
ITU no complicada
• Mayor incidencia en mujeres jóvenes
sexualmente activa, entre 20 y 40 años.
• Incidencia: 0,5/ mujer/año
27 – 48% recurrencia
• etiología:
80 – 85% Escherichia coli
10%
Staphilococcus saprofiticus
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
ITU Y EMBARAZO
Bacteriuria asintomática
Prevalencia
edad
Comunidad
< 1 año
1 - 15 años
15 - 60 años
> 60 años
Institucionalizado
Femenino
Masculino
0.9%
0.7% - 1.9%
2% - 11%
10% - 20%
25% - 50%
2.5%
< 0.1%
< 1%
5% - 10%
15% - 40%
Etiología
Similar a ITU no complicada
Mayor prevalencia de: Staphilococcus coagulasa (-)
Enterococo
En hombre y mujer no embarazada es benigna
ITU Y EMBARAZO
ITU complicada
• Su frecuencia esta determinada por la anormalidad
subyacente.
• Puede ser sintomática o asintomática.
• Etiología: Escherichia coli
Enterobacter spp
Serratia spp
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus coagulasa (-)
• Alta frecuencia de recurrencia (50 – 60% en las 4
a 6 Semanas postratamiento)
Pielonefritis Síndrome caracterizado por dolor y/o
sensibilidad en región lumbar y fiebre, a menudo
asociados a disuria, micción imperiosa y polaquiuria;
acompañado con bacteriuria significativa , dolor y/o
sensibilidad en los flancos.
Relación cistitis/pielonefritis: 18:1 a 28:1
Tasa de hospitalización: 6,9 a 7,5/10.000
mujeres 20 a 39 años: 10/10.000
ITU y embarazo
Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas
Hay mayor incidencia de pielonefritis
bacteriuria asintomática tiene > riesgo de
evolucionar a infección sintomática (28 vs
1,4% en no embarazada.)
1 – 2 % desarrollan ITU después del
cultivo negativo durante el primer
trimestre.
ITUprevia factor predisponente más
importante
Itu y embarazo
cambios relacionados
Aumento de tasa de
filtración glomerular y
flujo renal
Hidroureteronefrosis:
factores: hormonales
mecánicos
Homeostasis de Na:
Aumento del
volumen renal
excreción
 reabsorción
hipercalciuria
El embarazo no aumenta
la frecuencia de
Bacteriuria asintomática,
pero si predispone a
progresar a infección
sintomática.
La embarazada con
pielonefritis aguda presenta
síntomas más severos de
enfermedad.
Mayor incidencia de
bacteriemia (7%)
shock séptico (13%)
ITU y embarazo
HOSPITAL MATERNO NEONATAL
ITU Y EMBARAZO
UROCULTIVO: GERMENES AISLADOS
Klebsiella pnemoniae
2
5
5
7
12
11
Proteus mirabilis
11
Streptococcus spp
Otros Gram (-)
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus (-)
Enterococo
181
Escherichia coli
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
ITU y embarazo
HOSPITAL MATERNONEONATAL ITU Y EMBARAZO
UROCULTIVO: E. COLI resistencia
Ampicilina 57,4
120
104
TMS
27,6
Ampi-sulb. 18,2
Cefalo 1ºG 12,7
NTF
2,7
CTX
0,5
100
80
50
60
33
40
23
15
20
nitrofurantoina
gentam icina
ceftriaxona
cefalosporina
1ºG
trim otrop.sulfa
am pisulbactan
am picilina
0
5
1
la investigación y
tratamiento de la
bacteriuria asintomática
es de capital
importancia.
Itu y embarazo
manejo
•Ha toda embarazada debería de rutina realizarle urocultivo,
en el primer control.
•A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza
de parto prematuro se debería recolectar la muestra antes de
comenzar tratamiento empírico.
•Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de
la muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada,
para evitar la contaminación. Este hecho no solo aumenta los
costos si no que no permite un diagnostico, tratamiento y
seguimiento adecuado.
Itu y embarazo
manejo: urocultivo
La uretra distal de ambos sexos, así como la
vagina, alberga normalmente bacterias. Por lo que
la validez del cultivo depende de la recolección
cuidadosa de la muestra, para minimizar la
contaminación.
Tener presente que la orina es un excelente caldo
de cultivo, que si no se refrigera permite la
multiplicación bacteriana y determina FALSOS
POSITIVOS. La muestra de orina puede
permanecer:
2 horas a temperatura ambiente
24 horas refrigerada a 4ºC
Itu y embarazo
manejo: urocultivo
• procedimiento
- orina la primera de la mañana, o tres horas de
retención.
- Separar los labios mayores.
- Lavar los genitales con agua y jabón desde el pubis
hacia el ano.
- Enjuagar y secar con toalla limpia
- Colocar tapón vaginal de algodón o gasa estéril.
- Orinar manteniendo los labios mayores separados.
- Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte
de la micción en el frasco estéril.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
UROCULTIVO EN PRIMERA VISITA
(ANTES DE LAS 16º SEMANAS)
NEGATIVO
REPETIR SI HAY
RIESGO EN
ULTIMO
TRIMESTRE
POSITIVO
TRATAMIENTO
POR 5 A 7 DIAS
UROCULTIVO DE
CONTROL A LOS
7 DIAS
UROCULTIVO DE
CONTROL A LOS
7 DIAS
POSITIVO
NEGATIVO
Retratamiento con ATB distinto
UROCULTIVO
POSITIVO
EVALUACION UROLOGICA
NORMAL
TRATAMIENTO
SUPRESIVO
ANORMAL
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
NEGATIVO
CONTROL MENSUAL
CONTROL
MENSUAL HASTA
EL PARTO
ITU AGUDA NO COMPLICADA
SI
NO
DISURIA
POLAQUIRIA
URGENCIA
MICCIONAL
DOLOR
SUPRAPUBICO
FIEBRE
DOLOR LUMBAR
LEUCICITOSIS
UROCULTIVO
TRATAMIENTO: ATB VIA ORAL POR 3 A 7
DÍAS
SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO
IGUAL QUE BACTERIURIA
ASINTOMATICA
PIELONEFRITIS AGUDA
FIEBRE
ESCALOFRIO
DISURIA
URGENCIA MICCIONAL
DOLOR SUPRAPUBICO
DOLOR LUMBAR
LEUCOCITOSIS
COMPROMISO SISTEMICO
UROCULTIVO
TERAPIA PARENTERAL CON AGENTE
ACTIVO CONTRA UROPATOGENOS
HASTA 24 A 48 HORAS DE AFEBRIL
CONTINUANDO CON TERAPIA ORAL POR
2 (DOS) SEMANAS
CONTROL POSTRATAMIENTO COMO
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Itu y embarazo
manejo
Bacteruiria asintomatica: según antibiograma, tomando
como primera elección amoxicilina , seguida por
cefalexina o nitrofurantoina.
ITU sintomática: sin compromiso del estado gral.:
cefalotina 500 mg/ 6 hs. o cefalexina 500 mg/ 6 hs o
cefadroxilo 500 mg /12 horas.
Compromiso sistémico o signos clínicos y licuorales de
sepsis: terapia empírica
Ceftriaxona, hasta tener
antibiograma.
Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden
que para bacteriuria sintomática.
MANEJO DE ITU EN EMBARAZADAS.
•-Recolección de muestra: ha toda embarazada que consulta para
control debería de rutina realizar urocultivo, si no tiene en el primer
trimestre.
•-A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de
parto prematuro recolectar la muestra antes de comenzar tratamiento
empírico.
•-Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la
muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, ya que el
porcentaje de urocultivos contaminados es alto. Este hecho no solo
aumenta los costos también permite un diagnostico, tratamiento y
seguimiento inadecuado.
NORMAS PARA RECOLECCION DE
MUESTRA PARA UROCULTIVO
•La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina, alberga
normalmente bacterias aeróbicas, anaerobias y levaduras. Por lo
que la validez del cultivo depende de la recolección cuidadosa
de la muestra, para minimizar la contaminación.
•También es importante tener presente que la orina es un
excelente caldo de cultivo.
•Si no se refrigera permite la multiplicación bacteriana y
determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede
permanecer:
-2 horas a temperatura ambiente
-24 horas refrigerada a 4ºC
EQUIPO
-Jabón y toalla limpia no usada previamente o gasa estéril.
-Tapón vaginal
-Frasco estéril
PROCEDIMIENTO
Conviene que la orina sea la primera de la mañana, o de lo
contrario tener por lo menos tres (3) horas de retención.
Separando los labios mayores, lavar los genitales con agua y jabón
desde el pubis hacia el ano.
Enjuagar y secar con toalla limpia, en el mismo sentido
Colocar tapón vaginal de gasa estéril.
Comenzar a orinar manteniendo los labios mayores separados.
Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la
micción en el frasco estéril, que se destapa en ese momento.
PACIENTES CON SONDA VESICAL.






Se obtiene por punción
Para ello se sugiere que el sistema sea recién colocado o
cambiado.
Luego pinzar la sonda,
Desinfectarla con alcohol etílico o solución de yodopovidona,
Dejar secar (no soplar ni abanicar)
Luego punzar a 10 cm del meato uretral. Colocar en frasco
estéril para urocultivo.
ANTIBIOTICOS A UTILIZAR
•Bacteruiria sintomática: según antibiograma, tomando
como primera elección amoxicilina 500 mg VO cada 8
horas. Seguida por cefalexina o nitrofurantoina.
• ITU sintomática: sin compromiso del estado general
importante (leucocitosis > 15000, fiebre elevada, síntomas
inflamatorios sistémicos, etc..) comenzar empíricamente
con cefalotina 500 mg cada 6 horas o cefalexina 500 mg
VO cada 6 horas o cefadroxilo 500 mg VO cada 12 horas.
•Cuando hay compromiso sistémico importante o signos
clínicos y licuorales de sepsis comenzar terapia empírica con
Ceftriaxona 1 gr. EV cada 12 horas.
•Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden
que para bacteriuria sintomática.
GRACIAS