Transcript PowerPoint Sunusu

Astım ve Atopik Yürüyüş
24.04.2014
Kıbrıs
Dr. Haluk Çokuğraş
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
1
ALLERJİK YÜRÜYÜŞ
2
Çocuklarda ve ergenlerde doktor tanısı
almış allerjik durumların insidans ve
prevelansı
3
Çocuklarda ve ergenlerde doktor tanısı
almış allerjik durumları insidans ve
prevelansı
Çocuklarda sıklıkla
başlangıçtan
itibaren çoklu
allerjik durum var.
İlk 18 yaşta doktor tanılı
allerjik durum prevelansı
4


Çoklu allerjik hastalığı olan çocuklarda
muhtemelen “farklı” allerjik yürüyüş
varyantları var.
Bunların içerisinde, atopik ekzema ile
başlayıp, astım ve sonra da allerjik
rinitle süren tip, en sık görülendir.
Punekar CEA 2009;39: 1889
5
6
Atopik ailelerden doğan 100 çocuk 22
yıl izlendiğinde...
Rhodes HL, et al.Am J Respir Clin Care Med 2002;165:176-80

1.yıl
AD: %20
22.yıl
%5

AR:
%15

%3
Astım için ilk yaş içerisindeki besin
duyarlılığı (odds r: 12.3), inhalan allerjen
duyarlılığından
(odds r: 4.6) daha önemli bir risk faktörü.
7
ARIA
Persistan AR’li hastalar astım;
astımlı hastalar AR açısından
değerlendirilmeli
3- Üst ve alt havayolları birlikte tedavi
edilmeli, ilaç güvenliği ve maliyet
dikkate alınmalıdır.
Allerjik Astım ile AR İlişkisi





AR’li hastaların bir kısmı polen mevsiminde astım
semptomları gösterir.
Rinit ve astımda mukoza benzer bir yapıdadır.
Her ikisinde de inflamasyon vardır.
Nazal mukozadaki allerjik uyarılar alt havayollarındaki
inflamatuar süreci tetikler.
Çocuklarda AR için yapılan allerjen spesifik IT astım
gelişimini engelleyebilir.
Astımlı hastaların % 80’i A.Rinitlidir…
Rhinitis
Rhinitis
+
asthma
Asthma
Leynaert et al 2000
Atopik Dermatit:


Allerjik yürüyüşün ilk adımı
olabilir.
AD’lilerin %75- 80’inde allerjik
rinit; %50’sinden fazlasında
astım gelişiyor.
Leung DY - J Allergy Clin Immunol - 01-DEC-2003; 112(6 Suppl): S117
Spergel J Allergy Clin Immunology 2003; 112 (6 Suppl): S 118-27
AD Histolojisi


Filaggrin geni, deriyi nemli
tutan ve mikroorganizmalara
karşı koruyan profilaggrin
proteinini kodlar
Astımda olduğu gibi, deride de
IgE-allerjen birleşmesi
sonucunda mast hücre
degranülasyonu sonucunda
ödem ve diğer deri lezyonları
oluşur.
1q21.3
Filaggrin geni
- FLG 1q21 kromozomu üzerindeki Epidermal
Differentiation Complex (EDC) te lokalizedir.
- İşlevi: keratin filamentlerinin birleşerek  stratum
corneumun formasyonunun sağlanması  derinin
bariyer fonksiyonunun sürdürülmesi
- İchtyosis, AD ve psoriasis ile ilişkili
FİLAGGRİN MUTASYONU VR ATOPİK YÜRÜYÜŞTEKİ
FENOTİPLERLE İLİŞKİSİ
Marenholz JACI 2006; 118: 866
7–
6–
5–
OR
non atopik
ekzema
4–
3–
2–
1–
0
OR
atopik
ekzema
3.94
3.84
p=0.00065
p=0.0006
OR ekzema
ve allerjik
rinit
birlikteliği
OR ekzema
ve astım
birlikteliği
6.21
4.79
p=0.00001
p=0.00001
1092 ekzemalı çocukta
filaggrin mutasyonu


Ekzemalı çocuklarda filaggrin
kodlayan gende mutasyon varlığında
AD sonrası astım ve allerjik rinit
sıklığı artıyor.
Mutasyonun sıklığı %11.
Marenholz I. J Allergy Clin Immunol 2006;118(4):866-71
15
- To investigate the role of 5 common FLG null mutations in
childhood AD
- n = 811 children in UK (non-selected group)
- Prevalence of AD = 24%
- CONCLUSION: FLG mutations are significantly associated
with mild-to-moderate atopic eczema in childhood, with a
recessive pattern of inheritance and respiratory allergies.
J Allergy Clin Immunol, 2008, 121, 940
Filaggrin mutations, atopic eczema, hay fever, and asthma in children.
Weidinger S1, O'Sullivan M, Illig T, Baurecht H, Depner M, Rodriguez E, Ruether A, Klopp
N, Vogelberg C, Weiland SK, McLean WH, von Mutius E, Irvine AD,Kabesch M.
J Allergy Clin Immunol. 2008 May;121(5):1203-1209.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2008.02.014. Epub 2008
Apr 8.

Association analysis of the 2 common FLG-null mutations R501X and 2282del4 and 3 recently
identified rare FLG variants (R2447X, S3247X, 3702delG) was performed on our crosssectional population of German children (n = 3099) recruited as part of the International Study
of Asthma and Allergies in Childhood II in Munich (n = 1159) and Dresden (n = 1940).

RESULTS:

FLG variants increased the risk for eczema more than 3-fold (odds ratio [OR], 3.12; 95% CI,
2.33-4.173; P = 2.5 x 10(-14); population-attributable risk, 13.5%). Independent of eczema, FLG
mutations conferred a substantial risk for allergic rhinitis (OR, 2.64; 95% CI, 1.76-4.00; P = 2.5
x 10(-6); population-attributable risk, 10.8%). Nasal biopsies demonstrated strong filaggrin
expression in the cornified epithelium of the nasal vestibular lining, but not the transitional and
respiratory nasal epithelia. In contrast, the association with asthma (OR, 1.79; 95% CI, 1.192.68; P = .0048) was restricted to asthma occurring in the context of eczema, and there was a
strong association with the complex phenotype eczema plus asthma (OR, 3.49; 95% CI, 2.006.08; P = 1.0 x 10(-5)).

CONCLUSION:

Our results suggest that FLG mutations are key organ specific factors predominantly affecting
the development of eczema and confer significant risks of allergic sensitization and allergic
rhinitis as well as asthma in the context of eczema.
FLG varyantları AD riskini en az 3 kez
artırıyor. Ekzemadan bağımsız olarak AR için
ek bir risk oluşturuyor. Astım ile ilişkili olan bir
ekzema fenotipi de var.
17

















J Allergy Clin Immunol. 2007 Dec;120(6):1332-7.
Filaggrin mutations confer susceptibility to atopic dermatitis but not to asthma.
Rogers AJ1, Celedón JC, Lasky-Su JA, Weiss ST, Raby BA.
Author information
Abstract
BACKGROUND:
Loss-of-function mutations in the filaggrin gene (FLG) have been strongly associated with atopic dermatitis and
allergic phenotypes in multiple populations. The role of these mutations in the development of asthma is less
clear, particularly in patients who do not have coincident atopic dermatitis.
OBJECTIVE:
To determine whether FLG mutations are associated with asthma or asthma-related intermediate phenotypes.
, (odds ratio, 2.4; P = 7.6 x 10(-5))
METHODS:
We genotyped 2 loss-of-function FLG mutations (R501X and 2282del4) in white children (age 5-12 years) with
mild to moderate asthma in the Childhood Asthma Management Program. We assessed the relationship of these
mutations to asthma and allergy-related phenotypes in children with and without atopic dermatitis using both
population-based and family-based tests of association.
RESULTS:
Nearly 1/3 (185/646) of the participating children had atopic dermatitis. Although strong associations were
observed between FLG mutations and atopic dermatitis (odds ratio, 2.4; P = 7.6 x 10(-5)) and between the
mutations and total serum IgE level (P = .009 in the atopic dermatitis cohort), no association was noted with
either asthma or asthma-related phenotypes, including FEV(1), FEV(1)/forced vital capacity, and methacholine
PC(20) (P > .1 for all tests).
CONCLUSION:
Although FLG loss-of-function mutations are consistently associated with atopic dermatitis and other allergic
phenotypes, these mutations do not appear to influence either susceptibility to asthma or asthma severity
phenotypes.
CLINICAL IMPLICATIONS:
Filaggrin mutations that predispose to atopic dermatitis do not modulate the asthma phenotype.
Çocukların 1/3ü (185/646) AD’li. FLG mutasyonları ile
AD arasında ve
mutasyonlar ile
yüksek IgE değerleri arasında kuvvetli bir ilişki varsa
da, astım ve ya astımla ilişkili fenotipler arasında bir
ilişki bulunamamış
KLINIK ÖNEMI:
Filaggrin mutasyonları AD’ye eğilimi artırırken astım
fenotipleri ile ilişkisiz.
18



Filaggrin Gene Defects Are Independent Risk Factors for Atopic Asthma in a Polish
Population: A Study in ECAP Cohort
Joanna Ponińska et al 2011 DOI: 10.1371/journal.pone.0016933
2282del4 and R501X were typed among 3,802 participants of the
Epidemiology of Allergic Diseases in Poland (ECAP) survey, a crosssectional population-based study using ECRHS II and ISAAC
questionnaires,
and ambulatory
examination
Polonya’da 3802
çocukta yapılan
bir .

FLG 2282del4
R501X taşıyıcılığı
AD ve
Inçalışmada:
a Polish population
FLGve2282del4
and R501X
carriage
atopik astım
(AD
bile) riskini
increases
risk
forolmasa
development
of artırıyor.
AD and Epitelyal
atopic asthma
bariyerin
sağlamlığının
profilaksisinde
yeri var.This
(also
in the
absence ofastım
AD or
history thereof).
suggests that interventions aimed at restoring
epidermal barrier may have a general role in asthma
prophylaxis/treatment.
19
AD-Solunum yolu allerjisi...

Atopik dermatitli çocukların yarısında
astım, 2/3’ünde allerjik rinit gelişiyor.
Spergel JM J Allergy Clin Immunol 2003;112(6 suppl):118-27.

Risk faktörleri: İlk yılda akar ve yumurta
duyarlılaşması, uzun süreli besin allerjisi
belirtileri ve erken ekzema
Lauener R. Ther Umsch. 2001;58(5):262-5
20
AD ve astım sıklığı

İnek sütü ve yumurta allerjisi ile
birlikte olan AD, astım ve AR için
daha büyük risk.
Kulig M. JACI 1999;103;1173-9
Burks AW J Pediatrics 1998;113:447-51

Yaşamın ilk 2 yılında AD varsa sonraki
yıllarda astım olasılığı %50. (PRACTALL
uzlaşı raporu)
Akdiş C. JACI 2006;118:152-69
Akdiş C. Allergy 2006;61;969-87
21
Martinez Kriterleri : HIŞILTI İLE BİRLİKTE
MAJÖR KRİTERLER
 Ailede doktor tanısı almış astımlı birey
 Çocukta doktor tanısı almış ekzema
MİNÖR KRİTERLER
 Çocukta besin allerjisi (süt-yumurta)
 Soğuk algınlığı olmadan hışıltı
 > % 4 ya fazla Eozinofili
Castro Rodriguez JA et al. AJRCCM 2000;162: 1403-6
22
İSA’da Semptomlar
Deri
Ürtiker
Anjioödem
Atopik dermatit
Solunum
Ses kısıklığı
Rinit
Astım
Sindirim
Kusma
İshal-kabız
Ağrı
Anaflaksi
IgE
Non-IgE
23
İnek sütü allerjisi prognozu



1749 bebek izlenmiş
RAST, SPT ve açık uyarı ile 39
bebekte İSA
Düzelme:



1.yıl sonunda %56
2.yıl sonunda %77
3.yıl sonunda %87
HostA, Halken S. Allergy 45:587-96,1990
24
İSA’da düzelme (15 yıllık izlem)






1.yıl: %56
2.yıl: %77
3.yıl: %87
5.yıl: %92
10.yıl: %95
15.yıl: %97
Birinci yıl sonunda ve daha sonra 3
yaşına dek 6 ayda bir, 15 yaşına dek
yılda bir inek sütü uyarısı
Host A, Halken S Pediatr Allergy Clin Immunol 2002:13 (suppl 15):25-8.
25

İSA olan çocuklarda




%41 astım,
%31 rinokonjunktuvit gelişmiş
başka besin allerjileri çıkmış
İSİ olanlarda prognoz iyi seyretmiş.
26
Astım
Fenotipleri :



Erken geçici
Nonatopik
Atopik
Astım
Geçici erken hışıltı
Bebeklik döneminde
ve/veya erken okul
çağında nonatopik
hışıltısı
IgE aracılıklı
hışıltı/astım
Kuvvetli kişisel ve ailesel atopi öyküsü olan çocuklarda
hışıltının devam etme eğilimi artmaktadır.

27
Erken
Başlangıç
Allerjik
Astım
(hafif-ağır)
Eozinofilik
Allerjik
bronko
pulmoner
mikozis
Obez
Geç başlangıç
Aspirin
duyarlılığı±
Nötrofilik
Geç başlangıç,
kadın
Eozinofili az
British 1958 asthma and wheezing study
UK cohort of 18.553 subjects followed from birth until 33 yrs
% of asthma attacks in the previous year
80
60
880 children who had wheezing before the age of 7 yrs
50%
% 40
27%
18%
20
10%
10%
16
23
0
7
11
33
Years
Strachan, BMJ 1996;312;1195
The New Zealand asthma study
Cohort study of 1037 unselected subjects from age 9 to 26 yrs
15%
15%
27%
12%
9%
21%
28%
Female sex
Smoking
Early age of onset
Atopy
Sears,
BHR
NEJM 2003;349:1414
German Multicenter Allergy
Study
815 unselected newborns and 499 at high risk of atopy followed from birth to 13 yrs
Non-atopic
Atopic
No difference
46%
10%
Prevalence of current wheeze in children with any wheezing episode at school age
stratified for atopy at school age
Illi, Lancet 2006;368:763
165 atopi riski yüksek gebede besin kısıtlaması:
Gebelikte 3.trimesterde ve laktasyonda:
inek sütü, yumurta, fıstık
Bebekte: 1 yıl inek sütü
2 yıl yumurta
3 yıl fıstık, balık
Zeiger RS et al. JACI,1995
32
Sonuçlar:
2.yılda:
7.yılda:
azaldı
•Besin allerjisi
•Süt duyarlılığı
•Besin allerjisi
•AR
•Astım
•Akciğer fonksiyon testleri
•Besin ve aeroallerjen duyarlığı
•Sp-IgE
•Nazal eozinofili
33
değişmedi !!
Probiyotik kullanımı
•İlk 6 ayda probiyotik kullanımı
atopi insidansını (AD) 4 yaşa dek azaltmıştır.
Ancak,
• Total IgE
Sp-RAST
Prick deri testi
etkisiz
•Astım üzerine etkisi
?
Kalliomaki M.Lancet 2001
Kalliomaki M. Lancet 2003
34
Atopik dermatitli çocukta H1 blokerleri
astımı önler mi?
Cetirizin
Risk grubunda astım gelişimini engelleyebilir mi?
Tüm çocuklarda değil ancak
çim poleni ve akar allerjisi olanlarda astımı azalttı
ETAC study group. Ped Allergy Immunol 1998
35
Prevention of Early Asthma in Kids




<3 yaş, 285 yüksek riskli çocuk, düşük doz
inhale steroid (2 yıl)
Randomize, plasebo kontrollu
“2-3 yaşlarında başlanan ICS hastalığın
doğal seyrini değiştirmiyor"
“Tedavi kesildikten 1 yıl sonra, ICS alan ve
almayanlar arasında hastalığın ağırlığı, atak
sıklığı ve SFT açısından fark yok."
Guilbert TW, et al. N Eng J Med 2006;354:1987-2005
National Heart, Lung, and Blood Institute, 2006, 17:36
36
START




N:7000 hasta (6-60 yaş), 31 ülke
Çocuklar 5-15 yaş. (N:3000)
Son 2 yılda tanı almış hafif persistan
astımlılarda 200 ve 400 mcg/gün
budesonide tedavisi (3 yıl)
Randomize, plasebo kontrollu.
Rauwels RA et al. Lancet 2003;361(9363):1071-6
37
START

Erken inhale steroid kullanımı





Ağır astım atağı riskini (%44),
Acil hastane başvurularını (%67),
Hastanede kalış süresini (%69)
Okul günü kaybını (%37) azaltıyor.
Uzun süreli etkileri ???
Rauwels RA et al. Lancet 2003;361(9363):1071-6
38
PAT (Preventive Allergy Treatment)
Amaç:
SIT, polene duyarlı astımı olmayan çocuklarda
astım gelişimini engelliyebilir mi?
Süre: 3 yıl
Yöntem:
randomize 208 çocuk
3 yılın sonunda:
-92 çocuk kontrol grupta
-97 çocuk SIT aldı
Moller et al. JACI, 2002
39
Allerjik yürüyüşü önlemede olası
stratejiler...






Beslenme biçimi
Çevresel yükün azaltılması
Daha etkin immunoterapi
İlaçlar
Gen tedavisi
“Yaşam” biçimi???
40
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN
TŞEKKÜRLER
41