Transcript Universidad de los Andes Hospital Universitario de los Andes

Universidad de los Andes
Hospital Universitario de los Andes
Postgrado de Radiología y Diagnostico por Imágenes
Intervencionismo Guiado por Ecografía:
Lo que todo radiólogo debe conocer.
2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. doi:10.1016/j.rx.2010.01.014 .
Dra. Sunny Gómez
RIII de Radiología
Selección de métodos de imagen radiológica
para punciones percutáneas
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Localización de la lesión
Disponibilidad del equipo
Características del paciente
Experiencia del radiólogo
Ventajas y desventajas de la ecografía como guía
de punciones
Ventajas:
•
•
Mas económica
Mayor disponibilidad
•
No utiliza radiaciones ionizantes
•
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Desventajas:
• La señal se atenúa al aumentar la
profundidad
• Menor resolución espacial
Procedimiento en tiempo real
Control continuo de la posición de
la aguja
•
Equipos portátiles
•
Se realiza en menor tiempo (pocos
minutos)
•
Técnica versátil
• Menor sensibilidad para algunas
lesiones
• Uso limitado en estructuras
aéreas y óseas o en lesiones
aéreas.
Técnicas de guiado de los procedimientos
Sistemas de guías adaptados a la sonda:
• Dispositivos adaptados a la sonda a través de los cuales se
introduce una aguja
• Dirección prefijada adaptada a los planos de corte
• Limitan planos de acceso
• Coste añadido
Técnica de manos libres
• Se emplea una mano para introducción de la aguja o el
catéter
• La otra mano controla el trayecto con la sonda
Ventajas y desventajas de la técnica de manos
libres
• Esta técnica permite una mayor libertad al elegir el trayecto
de entrada y al ajustar el trayecto durante el procedimiento
• No requiere material suplementario
• Curva de aprendizaje mas larga
Requisitos previos
Planificación:
• Lesión visible por ecografía
• Lesión accesible a través de una ventana acústica
Carcinoma epidermoide de pulmón
Antes del proceso:
• Caracterizar y localizar de forma precisa la lesión (técnica de
imagen)
• No realizar drenajes de abscesos en cavidad abdominal sin TC
previa
La planificación también debe incluir:
• Evitar atravesar vasos o nervios importantes, ni estructuras
• Complementar con estudios Doppler
En la cavidad abdominal…
• Los órganos sólidos pueden ser atravesados (excepto bazo y páncreas)
• Estructuras huecas
• Estomago: agujas, catéteres.
• Tubo digestivo: solo con agujas, no catéteres.
• Evitar las vías urinarias y la vejiga
• Los recesos pleurales pueden ser atravesados (evitando cruzar el
parénquima pulmonar)
• La ascitis no es contraindicación absoluta (hígado)
Normas generales
• El trayecto mas corto es el mas adecuado
• Agujas: el trayecto ideal es el mas paralelo a la superficie de
la lesión
Aumentara la ecogenicidad de la
aguja
Mejor visualización
Coagulación Suficiente
• Evitar el sangrado
• Tto. dicumarínicos orales
Heparina de bajo peso
molecular
• Pruebas de coagulación (PT, PTT y plaquetas)
• Pac coagulopatía o tto con anticoagulantes (menos de 24h)
• Biopsia o PAF lesiones superficiales (omitidos)
Alteraciones de la coagulación no son
una contraindicación absoluta
Consentimiento informado
• Información clara y comprensible al pac
• Objetivos
• Complicaciones
• El pac debe dar su consentimiento y firmarlo
Analgesia
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•
Anestesia local (lidocaína al 1%)
Bx de TU neural o donde se atraviesa periostio (dolorosas)
Premedicación con ansiolíticos (alprazolam)
Procedimientos dolorosos y pac pediátricos (sedaciónMidazolan)
Asepsia
• Asepsia estricta en el sitio de punción (antisépticos)
• Evitar el gel ecográfico en el sitio de punción
• Usar fundas estériles
Técnica
• La aguja o el catéter se dirigen hacia la lesión a través del plano de
corte del ecógrafo
• El avance se controla en tiempo real
• Los transductores lineales de alta resolución
(tejidos superficiales)
(5–10 MHz).
• Lesiones profundas
(3,5 MHz)
• Inconveniente: agujas de difícil visualización
Técnica de punción
Transductor
Lineal
(5-10 MHz)
• Paralela a la superficie: aguja ecógena brillante
• Artefactos de reverberación
Artrocentesis guiada por ecografía
• Aguja oblicua: disminuye la ecogenicidad (hasta verse
solo la punta)
…
• Catéteres y agujas gruesas: pueden ser dirigidos linealmente
• Difícil control con agujas mas finas y largas
• Agujas muy finas: pueden combarse (redireccionamiento
paradójico)
Procedimientos básicos guiados por ecografía
Biopsias
Biopsia percutánea:
• Bajo coste
• Mínimos riesgos
• Consiste en colocar una aguja en el interior de la lesión para obtener
muestras celulares o de tejido.
• Fines de diagnostico
• Se realiza en cualquier zona (excepto en SNC)
• Distingue entre lesiones malignas y benignas
• Especificidad del 100%
• Desventaja: muestras escasas
Técnica de la Biopsia Percutánea
Punción con aguja fina:
• Aspirado celular para análisis citológico
• Agujas finas de 20-25 G
• Menos traumática
• Inconvenientes:
nº de punciones no valorables, depende de la
experiencia del operador, proporciona menos información, se limita solo a
reportar malignidad o benignidad.
Biopsia con aguja gruesa:
• Se obtienen cilindros de tejido susceptible de análisis
histológico
• Improntas del espécimen para análisis citológico
• Agujas gruesas de 14-18 G
• Agujas de manejo manual o automático
• Agujas automáticas: mas fiables, mayor coste.
• Elevada sensibilidad y especificidad (> a las PAF)
• Pocas complicaciones
Tipos de agujas de biopsia:
Agujas de corte lateral “Tru-cut”:
• Cánula externa
• Estilete central con cámara distal
muestra
Agujas de corte frontal:
• Estilete central sin cámara
• Obtienen muestras mas gruesas
muestra
• Varían la longitud de muestreo sin cambiar
de aguja
• No muestrean lesiones blandas o muy duras (mama o próstata)
Agujas de corte frontal
Aguja coaxial
Pueden ser introducidas a través de aguja coaxial
Precauciones especificas
“OJO” No biopsiar:
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•
•
•
Lesiones sospechosas de feocromocitomas
Lesiones sospechosas de quistes hidatídicos
Hemangiomas ( con cuidado)
Lesiones no infecciosas, atravesando áreas de infección.
…Cuidado:
• Al biopsiar lesiones potencialmente malignas conviene atravesar tan sólo
un compartimento anatómico.
• En lesiones situadas en la superficie del hígado conviene seleccionar un
trayecto que acceda a la lesión a través de parénquima sano del órgano.
Selección del lugar para tomar la muestra
• Tomar el material preferentemente de la periferia de la lesión
(centros necróticos)
• Adenopatías : Bx zona mas alejada del hilio
• Lesiones con componente quístico: Bx zonas de tejido solido
• Muestras representativas (varias tomas)
Complicaciones
Siembra de implantes malignos a lo largo del trayecto de la aguja:
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•
•
•
Seleccionar el trayecto de la biopsia
Acceder a través de parénquima sano
Extirpar el trayecto de la biopsia (acto Qx)
Se recomienda usar agujas coaxiales
Sangrado:
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Compresión adecuada de la zona de punción
Pac recostado por 20 a 30´ sobre el lado de la punción
Órganos sólidos: US control 1 h después de la punción
Mantener pac en reposo unas horas antes de irse a su domicilio
Sangrado incoercible: embolización por vía intravascular
Drenajes
• Drenaje percutáneo: colección liquida sintomática
• Tto de colecc liquidas infectadas o no
• Acceder a estructuras huecas del organismo (colecistostomías
o nefrostomias)
Propósitos:
• Diagnostico
• Terapéutico
Nefrostomía
Métodos de Drenaje
Aspiración con aguja:
• Aguja gruesa 14-18 G
• Agujas con catéter de acceso vascular externo
• Colecc de pequeño tamaño
Colocación de catéteres de drenaje:
• Tubo de plástico con varios agujeros distales
• Catéter: 7-10 F ó hasta 12 F
• Dispositivos de
retención
colección
Bolsa de drenaje
Técnicas de colocación de catéteres de drenaje
Técnica de Seldinger:
•
Consiste en la punción de la colección con
una aguja gruesa /14–18 G , a través de la
cual se pasa una guía metálica de calibre
0,03500–0,03800 y , sobre ella se
introduce el catéter en la cavidad , a veces
con el uso previo de dilatadores para
facilitar su introducción.
Catéter pleural:
• Es un catéter que se desliza por el interior
de una aguja metálica. Al entrar la aguja en
una cavidad el catéter, romo, se desliza hacia
el interior evitando dañar las estructuras
situadas en su interior. Cuando se retira la
aguja, el catéter queda en posición. Nosotros
lo usamos en procedimientos pleurales y
también para realizar paracentesis.
Técnica Trócar:
•
El catéter viene montado sobre una guía
rígida metálica hueca, por cuyo interior se
introduce un estilete metálico. El trócar,
cuando esta´ montado, aparece como un
catéter puntiagudo , rígido. Se introduce
en la colección por punción directa desde
la piel y, al llegar a la colección, se retira el
estilete y se desliza el catéter sobre la
guía metálica hasta colocar su parte distal
en el interior de la colección. Es una
técnica más rápida, que permite realizar el
drenaje en un solo acto y tiene la ventaja
de ser más sencilla para los no
experimentados.
Catéter de tipo trocar con dispositivo de hilo para fijar la forma
de la cola de cerdo.
Drenaje de un derrame pleural en un lactante
Colocación del drenaje de tipo pleural.
Selección de zona de acceso
Mantenimiento del catéter de drenaje
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Enviar muestras al laboratorio
Control del catéter una vez por semana
Detectar complicaciones
Aspiración y lavado del mismo
Registro de volúmenes
Mantener el catéter hasta desaparecer la hipertermia, fórmula sanguínea
infecciosa normal y con menos de 10 cc de drenaje durante 3 das
consecutivos
• Vol liquido persiste: fístula (fistulografía)
• Asepsia del catéter
Complicaciones
Infecciones:
• Bacteriemia o sepsis (ATB)
Sangrado
Lesión de vísceras huecas:
• Asas intestinales
Neumotórax o derrames pleurales
• Abscesos subfrénicos
Fracaso del drenaje
• Abscesos micóticos asoc a fistulas
Inyecciones percutáneas
• Introducción de aguja con guía ecográfica para vehiculizar una sustancia,
hasta el interior de una lesión o una estructura con fines terapéuticos.
• Lesiones infecciosas, neoplásicas o en plexos nerviosos
• Infiltraciones terapéuticas (corticoides)
Epicondilitis
Inyecciones percutáneas
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Lavado de calcificaciones en tendinitis calcificantes
Agujas finas 22 a 25 G
Estructuras superficiales: agujas inyección subcutánea o IM.
Estructuras mas profundas: Agujas Espinales
Misma técnica de Biopsia
Confirmación de la sust inyectada por eco.
Conclusiones
• La guía ecográfica esta actualmente infrautilizada por
Radiólogos
• Bajo costo, inocuidad, accesibilidad, rapidez y eficacia
• Técnica de elección en lesiones visibles por ecografía
• Conocer las posibilidades, requisitos técnicos, y
entrenamiento adecuado en procedimientos mas básicos
debe ser competencia de todos los radiólogos.
Gracias