epoc - terapia dual general sa
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Transcript epoc - terapia dual general sa
Centro
Médico
Imbanaco
EPOC
TERAPIA DUAL
Carlos E. Salgado T.
Centro Médico Imbanaco
Cali - Colombia
Conflictos de interés
Conferencista y/o Miembro de Comités Asesores de
Astrazeneca, Biotoscana, Boeheringer Ingelheim,
GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Pfizer, Reckitt y
Takeda por los cuales he recibido honorarios
No vínculos laborales con el sector público ni con la
industria farmacéutica
EPOC: Patogénesis
Humo de Cigarrillo
Químicos Ocupacionales
Polución Externa
Polución Interna
Compromiso
Sistémico
Compromiso
Respiratorio
Respuesta
Inflamatoria
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
EPOC: Patogénesis
Inflamación
pulmonar
• Fibrosis p/bronquial
• Destrucción alveolar
• Hiperplasia
glandular
• Flujo espiratorio
• Atrapamiento Aire
Respiratorio
Disnea
Calidad
de vida
Insulto
Exacerbaciones
Inflamación
sistémica
• Pérdida de peso
• Atrofia/Disf. muscular
• Enfermedad CV
• Osteoporosis
• Medula ósea
• Depresión
Muerte
Capacidad
ejercicio
Sistémico
EPOC: Cambios anatómicos
• Fibrosis peribronquial
• Destrucción alveolar
• Hiperplasia glandular
Cambios Dinámicos
• Resistencia de vía
aérea
• Retractilidad elástica
• Tono Colinérgico
Cambios Estáticos
• Flujo espiratorio
• Atrapamiento Aire
EPOC: Patogénesis
Inflamación
pulmonar
• Fibrosis p/bronquial
• Destrucción alveolar
• Hiperplasia
glandular
• Flujo espiratorio
• Atrapamiento Aire
Respiratorio
Disnea
Calidad
de vida
Insulto
Exacerbaciones
Inflamación
sistémica
• Pérdida de peso
• Atrofia/Disf. muscular
• Enfermedad CV
• Osteoporosis
• Medula ósea
• Depresión
Muerte
Capacidad
ejercicio
Sistémico
¿ Cual es la importancia de las exacerbaciones ?
Exacerbaciones frecuentes
Efectos en
Síntomas y
Función Pulmonar
Rápida caída
de función pulmonar
Pobre calidad de vida
Mayor mortalidad
Altos Costos
Socio-económicos
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:
Severidad GOLD
Exacerbaciones por año
2.5
2.3
1.9
2.0
1.6
1.5
1.0
0.5
0
>60%
40%-59%
<40%
% VEF1 Esperado
Miravitlles M et al. Respir Med 1999;93:173-179.
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:
Severidad GOLD
% Pacientes
ECLIPSE: Pacientes con ≥2 exacerbaciones durante primer año del estudio.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
EPOC grave
47%
33%
22%
A Mayor Obstrucción Mayor Frecuencia
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-1138.
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:
Severidad GOLD
«Riesgo» en EPOC: Datos de los brazos placebo de estudios TORCH, Uplift y
Eclipse
GOLD
Exacerbaciones (por
año)
Hospitalizaciones
(por año)
Mortalidad
a 3 años
GOLD 1
Leve
?
?
?
GOLD 2
Moderado
0,7 – 0,9
0,11 – 0,20
11%
GOLD 3 Severo
1,1 – 1,3
0,25 – 0,30
15%
GOLD 4
Muy Severo
1,2 – 2,0
0,40 – 0,54
24%
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J
Med 2010;363:1128-1138.
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:
Historia de Exacerbaciones
71% de los exacerbadores frecuentes en 1° y 2° año, lo fueron en el 3° año
74% de los No Exacerbadores en 1° y 2° año, no tuvieron exacerbaciones el 3° año
0
Año 1
Exacerbaciones/año
0
Porcentaje
20 40 60 80 100
20
Año 2
Año 3
Porcentaje
Porcentaje
40
60
80
100
0
0
0
1
1
≥2
≥2
20
40
60
80
100
80
100
0
Porcentaje
1
0
≥2
1679 pacientes con EPOC
completaron el estudio
20
40
60
Porcentaje
80
100
0
0
0
1
1
≥2
≥2
20
40
60
Adaptado de Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et
al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138.
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:
Historia de Exacerbaciones
¿Hubo en el último año algún episodio que
requirió el uso de antibióticos y/o corticoides u
hospitalización?
Si la respuesta es Afirmativa, el riesgo de experimentar 2 o
más exacerbaciones en el próximo año es 5.72 mayor que si
la respuesta es Negativa (p<0.001)
Indicadores de riesgo de exacerbaciones
Severidad de obstrucción en Espirometría
GOLD
Historia de Exacerbaciones Frecuentes
Objetivos de manejo
Estrategias de manejo
EPOC: Objetivos de Manejo
Calidad
de Vida
Normal
Síntomas
EPOC
Riesgo
0
20
40
60
80
Edad
(años)
EPOC: Objetivos de Manejo
Respiratorio
Inflamación
pulmonar
Disnea
Calidad
de vida
Insulto
✖
Muerte
Exacerbaciones
Inflamación
sistémica
Capacidad
ejercicio
Sistémico
EPOC: Estrategias de Manejo
Calidad
de Vida
Normal
0
•
•
•
•
B/dilatadores
Ejercicio (RR)
Oxígeno
Cirugía
•
•
•
•
•
•
Mejorar entorno
B/dilatadores
Ejercicio (RR)
C/inhalados
PD4
Oxígeno
20
Síntomas
EPOC
Riesgo
40
60
80
Edad
(años)
EPOC: Efectos de los Broncodilatadores
Mejoran VEF1 y atrapamiento de aire
Mejoran capacidad de ejercicio
Mejoran disnea y calidad de vida
Mejoran frecuencia y severidad de
exacerbaciones
Mejoran frecuencia de hospitalizaciones
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
Outcomes are correlated with mean change from
baseline in trough FEV1
Category centred
value of ΔFEV1
(ml)
TDI
(n=2,781)
ΔSGRQ
(n=3,141)
Exacerbation
rate/year
(n=3,158)
-275
1.44
-3.15
0.63
-50,50
0
1.31
-3.17
0.58
50,150
100
1.79
-3.84
0.61
150,250
200
2.12
-5.84
0.51
250,500
375
2.68
-7.38
0.38
Average ΔFEV1
(mL)
-500, -50
TDI and ΔSGRQ at 12 weeks improved with increasing positive ΔFEV1
(all p<p0.001)
Individual-level correlations. r=0.00-0.18
Cohort-level correlations: r=0.79-0.95
Jones PW. Thorax 2010;65 (suppl 4): A141
¿Qué hemos dicho?
La obstrucción del flujo aéreo es uno de los
determinantes de Disnea, Calidad de vida, Frecuencia
y Severidad de Exacerbaciones
La Frecuencia y Severidad de las Exacerbaciones es
uno de los determinantes del pronóstico
La broncodilatación mejora Disnea, Calidad de vida y
Exacerbaciones
¡ Pretender broncodilatación
óptima es una Buena Idea !
¿ Cómo lograr
Broncodilatación óptima ?
Control del Tono Bronquial
SNC
Sistema Simpático
Ganglio
Simpático
Sistema Parasimpático
Ganglio
Parasimpático
Nervio Vago
N (+)
NE
Médula
adrenal
E
M1 (+)
ß2R
ß2 Agonistas
Broncodilatan
Antimuscarínicos
Disminuyen Tono Bronquial
Nervio
Parasimpático
Posgangliónico
NE
M2 (-)
ACh
M3 (+)
Vaso
bronquial
ß2R
Control del Tono Bronquial
SNC
β2-agonista
β2R
Ganglio
Parasimpático
Nervio Vago
Gs
Gs
N (+)
AC
M1 (+)
ATP
cAMP
PK
(inactiva)
Nervio
Parasimpático
Posgangliónico
PKA
(activa)
M2 (-)
ACh
Broncodilatación
ß2 Agonistas
M3 (+)
Anti
Colinérgicos
Control del Tono Bronquial
β2-agonista
Epinefrina
ß2-receptor
ACh
Antimuscarínicos
M1
M3
ß2-receptor
M3
M3
M3
M1
M3
Broncodilatadores
Categoría
Duración
Corta acción
6 horas
Larga acción
12 horas
Ultralarga acción 24 horas
ß2 Agonistas
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Salmeterol
Formoterol
Indacaterol
Vilanterol
Olodaterol
Carmoterol
Anti
Colinérgicos
Ipratropio
Aclinidio
Darotropio
Tiotropio
Glicopirronio
Umeclidinio
SABA + SAMA
SABA o SAMA
Albuterol + Ipratropio
Ipratropio
Albuterol
CHEST 1997; 112:1514-21
SABA + SAMA
SABA o SAMA
Albuterol + Ipratropio
Ipratropio
Albuterol
CHEST 1999; 115:966–971
SABA + SAMA
SABA o SAMA
Albuterol + Ipratropio
Ipratropio
Albuterol
CHEST 1999; 115:966–971
SABA + SAMA
SABA o SAMA
CHEST 1999; 115:635-641
LABA
SAMA
n = 411
(VEF1 < 65% Pred.)
ALL PATIENTS
Day 1
Change from Baseline in
FEV1 (L)
0.5
0.4
0.3
*
*
* *
* *
*
*
*
Salmeterol
0.2
Ipratropio
0.1
Placebo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TIME (HOURS)
Mahler D, CHEST 1999; 115:957–965
LABA
SAMA
n = 411
(VEF1 < 65% Pred.)
ALL PATIENTS
Day 84
Change from Baseline in
FEV1 (L)
0.5
0.4
0.3
*
*
* *
* *
*
*
*
Salmeterol
0.2
Ipratropio
0.1
Placebo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TIME (HOURS)
Mahler D, CHEST 1999; 115:957–965
LABA + SAMA
SABA + SAMA
n = 172
(VEF1 < 65% Pred.)
3 sem
Formoterol / Ipratropio
Salbutamol / Ipratropio
Formoterol / Ipratropio
CHEST 2001; 119:1347-1356
LABA + LAMA
LAMA
Tashkin D.,Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2009. 6:17–25
LABA + LAMA
LAMA
Tashkin D.,Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2009. 6:17–25
LABA + LAMA
LAMA
Indacaterol + Tiotropio / Tiotropio + Placebo
Mahler DA et all. INTRUST-1 and INTRUST-2 studies:Thorax 2012;67:781e788
LABA + LAMA
LABA
o LAMA
Tiotropio / Formoterol
Tiotropio
Formoterol
Tiotropio / Formoterol
Tiotropio
Formoterol
J.A. van Noord: Eur Respir J 2005; 26: 214–222
Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) at all time points on (A) day 7 (B) day 1.
n=154
LABA + LAMA
LABA
QVA 149 300/50 mcg
Indacaterol 300 mcg
Indacaterol 600 mcg
Placebo
Day 1
1.7
1.6
FEV1 (L)
Glicopirronio / Indacaterol
1.5
Indacaterol
1.4
Placebo
1.3
1.2
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Time (h)
van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091
Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) at all time points on (A) day 7 (B) day 1.
LABA + LAMA
LABA
QVA 149 300/50 mcg
Indacaterol 300 mcg
Indacaterol 600 mcg
Placebo
Day 7
1.7
1.6
FEV1 (L)
Glicopirronio / Indacaterol
1.5
Indacaterol
1.4
Placebo
1.3
1.2
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Time (h)
van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091
Trough forced expiratory volume in 1 s (FEV1) on (A) day 7 (B) day 1.
a
1,6
LABA + LAMA
Day 7
1.512
#*
*
FEV1 (L)
1,5
LABA
1,4
1.389
1.395
*
*
1.286
1,3
1,2
QVA149 300/50 μg Indacaterol 300 μg Indacaterol 600 μg
(n=140)
(n=138)
(n=140)
b
1,6
Placebo
(n=136)
Day 1
1.503
#*
FEV1 (L)
1,5
1.378
1,4
*
1.396
*
1.323
1,3
1,2
QVA149 300/50 μg Indacaterol 300 μg Indacaterol 600 μg
(n=139)
(n=139)
(n=142)
Placebo
(n=138)
Data are least squares mean±SE; *p<0.0001 vs placebo; #p<0.0001 vs indacatero 300 μg and 600 μg
van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091
SHINE: QVA149 significantly improved
mean trough FEV1 at Week 26 versus all comparators
Primary endpoint: QVA149 vs. indacaterol and glycopyrronium
Primary endpoint: QVA149 vs. indacaterol and glycopyrronium
Bateman et al. ERS 2012.
Broncodilatadores
Duración
ß2 Agonistas
Anticolinérgicos
Corta acción
6
Salbutamol
horas Fenoterol
Terbutalina
Ipratropio
Larga acción
12 Salmeterol
horas Formoterol
Aclidinio
Darotropio
Ultralarga acción
24
Indacaterol
horas Vilanterol
Olodaterol
Carmoterol
Tiotropio
Glicopirronio
Umeclidinio
Evidencia de LAMA’s
Tiotropio mejora función pulmonar, calidad de vida,
disminuye síntomas y exacerbaciones (frecuencia y
severidad) (Evidencia A)
Tiotropio mejora efectividad de programa de
rehabilitación (Evidencia B)
Aclidinio y Glicopirronio tienen efectos similares a
Tiotropio en función pulmonar y disnea.
Aclidinio tiene duración de 12 horas
Tiotropio y Glicopirronio tienen duración de > 24 horas
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
Evidencia de LABA’s
Formoterol y Salmeterol mejoran VEF1, disnea,
calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones
(Evidencia A)
Indacaterol mejora disnea, calidad de vida y
frecuencia de exacerbaciones (Evidencia B)
Indacaterol tiene efecto broncodilatador
significativamente mayor que Formoterol y
Salmeterol y similar a Tiotropio (Evidencia A)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
Tashkin and Ferguson Respiratory Research 2013, 14:49
¿Qué más hemos dicho?
Mejorar la obstrucción bronquial es deseable en el propósito
de mejorar calidad de vida y disminuir los riesgos
La mejoría puede lograrse mediante disminución del tono
bronquial (Anticolinérgicos) o broncodilatación (β2 agonistas)
La combinación de ambos mecanismos es más efectiva que
sólo uno de ellos
Los broncodilatadores de larga acción son superiores a los de
corta acción
¡ Pretender broncodilatación
óptima es una Buena Idea !