Transcript EPOC

Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva Crónica
Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Revisó: Dr. Pablo Sánchez R4MI
Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI
CASO VIÑETA

Femenino de 59 años de edad, con los
siguientes antecedentes de importancia:

AHF: carga genética para HAS y DM2.

APNP: Tabaquismo positivo a razón de 30
cigarros al día por 38 años con un IT de
57 paquetes/año; alcoholismo social;
alimentación disminuida en cantidad,
adecuada en calidad; no
inmunizaciones recientes; niega viajes
recientes; niega zoonosis.

APP: Alérgicos, traumáticos y
transfusionales negados.
Quirúrgicos: amigdalectomía en la
infancia. Médicos: HAS
diagnosticada hace 10 años.
Medicamentos: amlodipino 5 mg
VO c/ 24 hrs.

PA: Cuenta con antecedente de
tos y expectoración amarillenta
desde hace 10 años.
En los últimos 3 años refiere disnea
de esfuerzo, progresiva, así como
infecciones de vías respiratorias
superiores
frecuentes
con
expectoración purulenta, con
duración promedio de 15 días.
En los últimos 6 meses, ha tenido tres
episodios de infecciones de vías aéreas
superiores, tratadas con antibióticos no
especificados y agonistas b2 de corta
acción, con mejoría inicial y recaída
posterior a la suspensión de
medicamentos aproximadamente a la
los 7- 10 días.
En el segundo proceso toma corticoides
orales con adecuada respuesta. Hace 20
días presenta nueva agudización, por lo
que acude a valoración.

A la EF:
TA 130/75 mmHg FC 88 lpm FR 20
rpm T 36°C sO2 AA 84% SO2 PN
94%, peso: 60 Kg, Talla 1.65 m,
IMC: 22.03, alerta, orientada, bien
hidratada, adecuada coloración
de tegumentos, ruidos cardiacos
rítmicos, de adecuada frecuencia
e intensidad.
Tórax en tonel, campos pulmonares con
disminución de movimientos de
amplexión y amplexación, ruidos
respiratorios disminuidos, con sibilancias
aisladas espiratorias bilaterales,
vibraciones vocales disminuidas, con
timpanismo a la percusión.
 Abdomen plano, blando, depresible, no
doloroso, normoperistalsis, sin
visceromegalias o masas palpables.
Extremidades sin edema, con pulsos
homócrotos y sincrónicos con el radial,
llenado capilar 2 segundos.


BH: Hb 17 Hto 51 Pla 315 Leu 5.9
55/35

EKG:
RS/ FC 80/AQRS +90°/ Transicional
en V3/ crecimiento AD

Espirometría:
VEF1: 980 ml, VEF1 (% valor
teórico): 37.32%
CVF: 2750 ml, CVF: 79.89%
VEF1/CVF: 35.64%
Prueba con broncodilatadores:
positiva
Definición
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
1.
2.
3.
Limitación del flujo de aire
a. Progresiva
b. Parcialmente reversible
c. Respuesta inflamatoria anormal a particulas y/o
gases nocivos.
Prevenible y Tratable
Repercusiones extrapulmonares.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
EPOC
Enfermedad heterogénea

Involucro:
◦ Bronquios
◦ Bronquiolos
◦ Parénquima pulmonar
MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Clin Chest Med 28 (2007) 479–513
Epidemiología
Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future
Trends, Lancet 2007; 370: 765–73
Epidemiología en México

En el INER, la EPOC se ubicó en el
cuarto lugar en la tabla de morbimortalidad anual.

La EPOC se ubica entre el 6o y el
4º lugar en cuanto a mortalidad.

La prevalencia es
hombres y mujeres.
igual
entre
Clínica de EPOC, INER, 2007
Epidemiología en México
Programa Nacional de Salud 2007 - 2012
Epidemiología en México
Programa Nacional de Salud 2007 - 2012
Factores de riesgo
TABAQUISMO
Contaminación
 Exposición ocupacional:

◦ Minería del carbón
◦ Minería del oro
◦ Polvo de algodón para textiles

Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Mannino, Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future
Trends, Lancet 2007; 370: 765–73
Factores de riesgo
En México 13% de los hogares cocinan con combustibles
sólidos (leña, carbón o queroseno).
En Oaxaca y Chiapas más de 40% de la población está
expuesta a aire contaminado dentro de sus viviendas.
Programa Nacional de Salud 2007 - 2012
Histopatología

Bronquitis Crónica
◦ Tos con expectoración la mayoría de los
días durante 3 meses en 2 años
consecutivos.
◦ La inflamación crónica de la vía aérea se
asocia con:
1. Aumento en la producción de moco
2. Reducción del aclaramiento mucociliar
3. Aumento de la permeabilidad de la
barrera epitelial.
MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Clin Chest Med 28 (2007) 479–513
Histopatología

Enfisema pulmonar
◦ Distensión de los espacios aéreos secundario
a la destrucción de las paredes alveolares.
1. Centrolobular o centroacinar
2. Panlobular o panacinar
MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Clin Chest Med 28 (2007) 479–513
Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280
Patogénesis
Inflamación
crónica
Proteólisis
de matriz
extracelular
Reparación
inefectiva
MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Clin Chest Med 28 (2007) 479–513
Inflammatory Mechanisms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280
Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:2016-2019
Cuadro Clínico
EPOC
Disnea de
esfuerzo
Tos
Expectoración
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Cuadro Clínico
Cooper, The Connection Between Chronic Obstructive Pulmonary
Disease Symptoms and Hyperinflation and Its Impact on
Exercise and Function, The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (10A), S21–S31
Cuadro Clínico

Sx de Rarefacción
Inspección
Torax en tonel
Palpación
VsVs
Percusión
Hiperclaridad
Auscultación
RsRs
Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966
Sarkar, Evaluation of the Dyspneic
Patient in the Office, Prim Care Clin Office Pract, 33 (2006) 643–657
Exploración Física
Azul abotargado
Soplador rosado
Cianosis
Sin cianosis
Retención de líquido
Caquexia
Sibilancias
Disminución del murmullo
vesicular
Otros:
 Datos de dificultad respiratoria
 Aumento de la fase espiratoria
 Pérdida de peso
Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966
Looking at the Patient with COPD
Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966
Diagnóstico
Sospecha:
Paciente >40 años
2. Factores de riesgo
3. Disnea
1.



4.
5.
De esfuerzo
Progresiva
Persistente
Tos
Expectoración
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Diagnóstico

Espirometría
1. Ayuda a establecer el diagnóstico
2. Valores normales excluyen el diagnóstico
de EPOC
3. Establece un estadio
4. Valora la progresión
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Espirometría

¿Cómo se realiza?
◦
◦
◦
◦
Paciente sentado y tranquilo
Inhalar completamente
Colocar los labios y sellar con ellos el tubo
Exhalar lo más rápido y completamente.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Espirometría

1.
2.
Mediciones:
Capacidad vital forzada (FVC)
Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (FEV1)
Relación FEV1/FVC

Resultados
 Basados en % de predicción, de acuerdo a:
a) Raza
b) Sexo
c) Edad
d) Peso
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Espirometría

Relación FEV 1/ FVC <70% indica
limitación del flujo de aire.
◦ Siempre deben de considerarse los mejores
valores obtenidos en 3 tomas.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Espirometría
Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.
Espirometría
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Pulmonary Hyperinflation in Patients with COPD
Espirometría
Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697
Diagnóstico
Mettler: Essentials of Radiology, 2da ed.
Diagnóstico
Goldman: Cecil Medicine, 23 ed.
Diagnósticos diferenciales
1.
2.
3.
4.
5.
Asma
ICC
Bronquiectasias
Tuberculosis
Bronquiolitis Obliterante
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Clasificación GOLD
Clase
Grado
VEF1/CVF
VEF1
Clínica
I
Leve
< 70%
>80%
asintomático
II
Moderada
<70%
<80%
Disnea
III
Severa
<70%
<50%
Exacerbaciones
agudas
IV
Muy severa
<70%
<30%
Falla
respiratoria
Falla respiratoria: PaO2 menor de 60 mmHg con o sin
PaCO2 mayor de 50 mmHg al aire ambiente.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
ÍNDICE DE BODE
Peso (IMC)
 Obstrucción de vías aéreas (VEF1)
 Disnea (Medical Research Council dinea
score)
 Capacidad de hacer ejercicio (caminata de
6 minutos)
 Mejor información pronóstica que el VEF1 sólo
y se puede utilizar para respuesta terapéutica.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Exacerbaciones
Episodios agudos de empeoramiento
de los síntomas.
 Mas frecuentes y más severos conforme
progresa el estadio de EPOC.
 Procesos inflamatorios de vías aéreas y
sistémicos.
◦ Aumento de linfocitos TCD8,
macrófagos y neutrófilos.

Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention,
Lancet 2007; 370: 786–96
Exacerbaciones
Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention,
Lancet 2007; 370: 786–96
Exacerbaciones, valoración.





Gasometría arterial:
◦ PaO2 < 60 mm Hg o SaO2 < 90% con/sin PaCO2 > 50
mmHg al aire ambiente es indicativo de falla
respiratoria.
◦ Acidosis moderada a severa (pH < 7.36) +
hipercapnia (PaCO2 >45-60 mm Hg) en un paciente
con falla respiratoria es criterio de ventilación
mecánica.
Rx de tórax
EKG: Hipertrofia ventricular izquierda.
Cultivo de expectoración
BH: leucocitosis, policitemia.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Exacerbaciones
◦ Severa.
 Exacerbación de disnea + aumento en la cantidad
de esputo + esputo purulento.
◦ Moderada.
 2 de 3 características
◦ Leve
 1 característica +
 IVAS en los últimos 5 días
 Fiebre
 Aumento en los estertores
 Aumento en la tos
 20% de aumento en FC basal
 20% de aumento en FR basal
Ann, Intern Med 2001 Apr 3; 134/7: 600
Tratamiento

Metas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aliviar los síntomas
Prevenir la progresión
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud
Prevenir y tratar complicaciones
Prevenir y tratar exacerbaciones
Reducir la mortalidad
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento
Valoración
Reducir factores
de riesgo
Manejo del
paciente estable
Manejo de
exacerbaciones
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento
Tratamiento
Farmacológico
Corticoesteroides
Agonistas B2
Anticolinérgicos
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento con
Broncodilatadores
1.
2.
3.
4.
5.
Vía Inhalada
Uso para alivio intermitente
Uso regular para prevenir y reducir la
persistencia de sintomatología
Broncodilatadores de larga acción >
efectividad corta acción.
El uso combinado de
broncodilatadores es preferible a
utilizar altas dosis de un solo tipo.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento con
Broncodilatadores
Agonistas B2
Anticolinérgicos
Corta
acción
Larga
acción
Salbutamol
Salmeterol
Bromuro de
Ipratropio
Fenoterol
Formoterol
Bromuro de
Oxitropio
Corta
acción
Larga
acción
Tiotropio
Terbutalina
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento con
Broncodilatadores
Sutherland, Management of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350:2689-97.
Tratamiento con
Broncodilatadores
Combinado
Bromuro
de
Ipratropio
Bromuro
de
Ipratropio
Salbutamol
Fenoterol
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento con
glucocorticoesteroides
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vía inhalada
Recomendado para pacientes con FEV1 <
50% y exacerbaciones repetitivas.
Reduce la frecuencia de exacerbaciones
agudas.
No modifica la progresión del descenso de
FEV1
Aumenta el riesgo de neumonía
No reduce la mortalidad.
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Tratamiento con
Glucocorticoesteroides
inhalados
Simples
Budesonida
Fluticasona
Budesonida
Formoterol
Fluticasona
Salmeterol
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento

Vacunas:
◦ Influenza. Anual
◦ Neumococco. Para pacientes >65 años.
Antibióticos
 Mucolíticos
 Antitusivos

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento con Oxígeno
Uso >15 hrs/día
 Indicaciones:
1. Pacientes en estadio IV.
2. PaO2 <55 mm Hg o SaO2 <88%, con o
sin hipercapnia.
3. PaO2 55- 60 mm Hg o SaO2 <88% +
evidencia de hipertensión pulmonar,
ICC o policitemia.
 Metas:
1. PaO2 en reposo a 60 mmHg
2. SaO2 90%

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines
2007
Tratamiento de las
exacerbaciones
 Indicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
de admisión hospitalaria:
Incremento marcado de la
sintomatología
Antecedentes, comorbilidades
Desarrollo de nuevos signos físicos.
Falla al tratamiento inicial.
Exacerbaciones frecuentes
Edad avanzada
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento de las
exacerbaciones
 Tratamiento
1.
2.
3.
4.
ambulatorio:
Aumentar la dosis y/o frecuencia de
broncodilatadores.
Uso de agonitas B2 + anticolinergico
Uso de esteroide inhalado
En caso de FEV1 < 50%, utilizar 30-40 mg de
prednisona VO de 7 – 10 días
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Tratamiento de
Exacerbaciones
 Antibioticoterapia:
Aumento en la disnea + aumento en la
expectoración + expectoración
purulenta.
2. Expectoración purulenta.
3. Pacientes que requieren ventilación
mecánica.
1.
Chest 2008 Mar; 133 (3): 756