Transcript santé publique

REGARD SUR LA PERFORMANCE DU
SYSTÈME DE SANTE AU NIVEAU
REGIONAL EN FRANCE
Françoise Jabot, Ecole des hautes études en santé publique, France
Annie-Claude Marchand, Agence de santé de Champagne Ardenne
3ème symposium de la COLUFRAS
Campo Grande, Brésil, 30 novembre 2010
Plan de la présentation
I.
L’émergence du niveau régional pour le pilotage
des politiques de santé en France
I.
La performance du système de santé régional à
partir de l’évaluation des plans régionaux de santé
publique
II.
L’utilisation de l’évaluation de la performance : des
plans de santé publique aux projets régionaux de
santé
I L’émergence du niveau régional
Les étapes de la régionalisation
Ordonnances
Juppé
Réforme
hospitalière
Lutte contre
L’exclusion
Hôpital Patients
Santé Territoires
Qualité des soins Politique de
Droits des malades
santé
Réforme
assurance maladie
Plans stratégiques
Plans nationaux
SROS
Programmes régionaux de santé
Schémas
D et R
Plan régional
Projet régional
Programmes territoriaux
1991 1996
1998
2002
LOLF
2009
2004
RGPP
Loi 2004 une politique de santé structurée

Arguments


Cadrage national : responsabilité de l’Etat




dispersion des compétences et des acteurs, stratégies d’intervention à
plusieurs échelles, approches segmentées, déséquilibre des ressources
entre prévention et soins, déficit d’évaluation
périmètre de la politique de santé (publique) et buts visés
100 objectifs de santé publique, 5 priorités nationales
instruments de pilotage et instances
Echelon régional : niveau stratégique



plan régional pour mettre en cohérence tous les programmes
groupement régional pour le pilotage
conférence régionale pour la concertation
Etat central
Orientations
CR
CD
CL
Région
Départements
Communes
Politique régionale
de santé
Santé mère enfant
(médico) social
Compétences
générales
Loi 2009  une gouvernance rénovée

Arguments



contexte de la révision générale des politiques publiques
continuité d’une série de réformes
Hôpital Patients Santé Territoires

Agences régionales de santé


regroupement de 7 entités pour un pilotage unifié de l’ensemble du champ de la
santé
Objectifs

améliorer l’accès aux soins, territorialiser les politiques de santé,
développer une approche globale de la santé, équilibrer dépenses et
ressources
II
La performance du système de santé
À partir de l’évaluation des plans régionaux de
santé publique
La performance

Notion qui fait débat et encore peu clarifiée en France


capacité d’une organisation à tenir la totalité de sa chaîne de
résultats (Loi de finances 2001)
Capacité d’un système à accomplir au cours du temps quatre
fonctions interdépendantes
(Contandriopoulos et al, 2009)
Les 4 fonctions (Contandriopoulos et al, 2009)
1)
s’adapter à son environnement
2)
atteindre ses buts
3)
produire avec productivité des biens et services de
qualité
4)
maintenir et développer des valeurs et un climat
favorable à la réussite des 3 autres fonctions
Douze régions de profil différent
●
Géographie
Population
Nombre de départements
Etat de santé
Offre de services
Histoire des politiques de santé
●
●
●
●
●
●●
●
●
●
●
Analyse de douze évaluations
1)
apprécier la capacité des plans à structurer la
politique de santé dans les régions
 processus
d’élaboration et d’application
 logique
de construction, concertation, mise en œuvre des
actions, pilotage et animation, territorialisation
 impact
 mise
2)
sur la politique de santé publique
en cohérence des interventions
apprécier la performance du système de santé
 capacité
à remplir les 4 fonctions
La capacité des plans à structurer la
politique de santé
 Des contraintes à l’élaboration des plans
 figures imposées par les textes
 prise en compte des orientations des trois niveaux (N/R/L)
 volonté de s’inscrire dans la continuité
 une démarche de priorisation incompatible avec un consensus
 Des plans construits sur une logique d’intégration
 combinant plusieurs approches (pathologies, facteurs de risque,
populations)
 architecture en arborescence ou juxtaposition de programmes
 notion de priorités floue et mouvante
 … peu lisibles mais reconnus comme cadre de référence
La capacité des plans à structurer la
politique de santé
 Des contraintes à la mise en œuvre
 évolutivité relative du plan
 réseau de référents à plusieurs échelles
 dispositif d’appel à projets démultipliant les actions
 marge de manœuvre limitée par la reconduction de l’existant
 Un dispositif « à bout de souffle »
 gestion majoritairement administrative avec un foisonnement
de procédures, une insuffisance de coordination et
d’accompagnement des opérateurs
 nombreuses actions « multiprogrammes » et reconduites
Déficit de cohérence au sein du plan et des articulations
insuffisantes avec les autres politiques sectorielles ou territoriales
La performance du système régional
F1 - L’adaptation à l’environnement
 cadre contraint par les règles du jeu et les cloisonnements
 objectifs contradictoires limitant la portée de l’exercice
 pas de leviers sur les autres domaines
 dynamique en faveur de la territorialisation même si
hétérogène et inachevée
 interprétations multiples de la territorialisation et traduction
dans plusieurs dimensions
 déclinaison >> construction des politiques locales
La performance du système régional
F2 - L’atteinte des buts en termes d’état de santé
 question trop précoce pour être envisagée
 objectifs nationaux de la loi partiellement évalués
La performance du système régional
F3 - Production avec productivité de biens et services
 Dispositif lourd et peu efficient



chevauchement des responsabilités dans la chaîne de décision
tension entre logique sélective et logique d’ajustement
peu propice à stimuler l’innovation
 Amélioration de la qualité



renforcement et formalisation des partenariats
production de référentiels et harmonisation des procédures,
échanges de savoir faire
renforcement des compétences des opérateurs
La performance du système régional
F4 - Développement des valeurs et climat favorable
 mise en concurrence des opérateurs
 rupture entre mondes de l’action et de la décision
 conflits entre logiques de plan, de programme et de
territoires
 réelle implication des collectivités locales
 culture plus en faveur de la promotion de la santé et de
l’évaluation
III Des plans aux projets
Le passage du plan de santé publique au
projet de santé
Evaluation et préparation de la loi : deux démarches
disjointes

évaluations entre 2008 et 2010


enquête sur la réalisation des évaluations des PRSP
nombreux travaux préparatoires au projet de loi
nombreux rapports
  100 groupes de travail (dont un sur le projet régional)
 présentations du projet en régions
 consultations régionales sur la place de promotion de la
santé dans les futures agences régionales

Du plan de santé publique au projet de santé
Recommandations
Le Projet régional de santé

structuration du PRSP

cadrage précis et homogène

priorisation

plan stratégique

animation dans les territoires

programmes et contrats locaux

responsabilités clarifiées

instances de l’ARS

concertation élargie

recherchée mais calendrier serré

communication continue

recherchée

évaluation à renforcer

sensibilisation précoce
+ cadrage de politique nationale
Pas de synthèse formalisée mais une diffusion informelle et large des retours
Plan régional de santé publique
Projet régional de santé
Prévention : programmes de santé et actions
de la collectivité régionale
Prévention et veille sanitaire : schéma de
prévention
Soins : schémas hospitalier et ambulatoire
Médicosocial : schémas régional
Groupement
Agence : Etablissement public administratif
Etat, assurance maladie, (collectivités)
Etat, assurance maladie et instances
Levier : appel à projets (prévention)
Leviers : appel à projets (prévention et
médicosocial), contrats d’objectifs et de moyens,
autorisations, coopérations
Budget (225 millions €)
Ex : Champagne Ardenne (4,3 M€)
Mise en cohérence de programmes et
actions
Budget (167 milliards €)
Ex : Champagne Ardenne (2.568 M €)
Approche globale pour une meilleure
articulation des parcours de vie, efficience
du système de santé
Les enseignements de l’évaluation dans les
régions

Exercice encadré par le niveau national
guides et référentiels
 ateliers interrégionaux et échanges de pratiques


Stade trop précoce pour conclure même si…
Trois défis pour la performance du
système de santé



Restaurer de la transversalité malgré des
segmentations résiduelles
Réussir les liens avec les autres politiques malgré un
recentrage
Atteindre les objectifs en termes de santé malgré un
contexte de restrictions budgétaires
Plan stratégique régional de santé
Schéma régional
de prévention
P1
P2
Schéma régional de
l'organisation des soins
P3
Programme GDR (volet régional)
P4
Schéma régional
d'organisation
médico-sociale
P5
P6
PRIAC
Programmes territoriaux de santé
Pn
Trois défis pour la performance du
système de santé



Restaurer de la transversalité malgré des
segmentations résiduelles
Réussir les liens avec les autres politiques malgré un
recentrage sur le secteur de la santé
Atteindre les objectifs en termes de santé malgré un
contexte de restrictions budgétaires