Transcript Nefrología 4 - Fisiopatología y Patología

TUMORES MALIGNOS DEL RIÑON
DR. JOSÉ FUCHS CORDÓN
NEFROLOGÍA CLASE IV
FISIOPATOLOGÍA
UNIBE
TUMOR DE WILMS
• El tumor de Wilms o nefroblastoma es una de las neoplasias
primarias más frecuentes en niños pequeños.
• Suele presentarse entre los 3 y 5 años de edad y es el tumor
abdominal maligno más frecuente en niños.
• Puede ocurrir en uno o ambos riñones pero la incidencia de este
tumor en presentación bilateral es de 6% al 7%.
• Desde ele punto de vista histológico, el tumor está compuesto por
elementos similares al tejido fetal normal: blastoma, mesénquima
y epitelio.
• Una característica importante de este tumor es su relación con
otras anomalías congénitas, por lo general del sistema
genitourinario.
• Suele ser una masa solitaria que surge en cualquier parte del riñón,
por lo general está bien delimitada y en ocasiones encapsulada.
• Los tumores crecen hasta alcanzar gran tamaño y distorsionen la
estructura del riñón.
• Los signos frecuentes de presentación son de una gran masa
abdominal asintomática e HTA.
TUMOR DE WILMS
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
• El cáncer renal es la 7ª neoplasia en varones y la 12ª en mujeres y
constituye el 3% de todas las neoplasias.
• La incidencia más alta es entre los 55 y 84 años de edad y
representa del 90% al 95% de los tumores renales.
• Se derivan de las células de los túbulos proximales y por lo tanto se
localizan sobre todo en la corteza.
• Existen variantes patológicas de este carcinoma que se asocian a
diferentes tipos celulares, perfil genético y características clínicas
que varían de benignas a extremadamente malignas.
• La causa de este carcinoma todavía no está clara.
• La epidemiología sugiere una estrecha relación con el tabaquismo
intenso. La obesidad también es un factor de riesgo, sobre todo en
mujeres y en personas con enfermedad quística renal.
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
• En sus primeras etapas es asintomático y cuando
presentan síntomas generalmente la enfermedad está
muy avanzada.
• Entre las características clínicas están: hematuria macro o
microscópica que se presenta en más del 50% de los casos,
dolor en la fosa renal y una masa palpable en flanco.
• La hematuria puede ser intermitente y microscópica por lo
tanto es difícil detectarla hasta que el tumor alcanza un
tamaño considerable.
• La tasa de supervivencia a los 5 años es del 90%, si el
tumor no se ha extendido más allá de la cápsula renal, pero
si hay metástasis disminuye al 30%.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y NEFROPATÍA
CRÓNICA
• La insuficiencia renal es un trastorno en el funcionamiento de los
riñones en el cual son incapaces de eliminar los productos finales
del metabolismo del organismo, ni de regular el equilibrio de
líquidos, electrolitos y pH de los líquidos extracelulares.
• La causa subyacente puede ser una enfermedad renal, una
enfermedad sistémica, o defectos urológicos de origen no renal.
• La insuficiencia renal puede presentarse como trastorno agudo o
crónico.
• La insuficiencia renal aguda (IRA) es de inicio súbito y a menudo
puede revertirse si se detecta pronto y se trata de forma apropiada.
• La insuficiencia renal crónica (IRC) es el resultado final del daño
irreparable de los riñones; se desarrolla despacio, casi siempre a lo
largo de varios años.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
• Se asocia frecuentemente a enfermedades graves, también se le
conoce como lesión renal aguda.
• Aún en estadios tempranos con descensos pequeños de la función
renal que no pueden ser catalogados como IRA, conllevan a un
aumento de la morbimortalidad.
• La excreción de desechos nitrogenados se reduce y resulta
imposible mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos.
• El indicador más frecuente de IRA es la hiperazoemia, acumulación
de desechos nitrogenados (nitrógeno ureico, ácido úrico y
creatinina) en la sangre, con descenso de la filtración glomerular
(FG).
TIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• La IRA puede ser el resultado de varios tipos de trastornos,
incluso el descenso del flujo sanguíneo sin lesión
isquémica, lesión tubular isquémica, tóxica u obstrucción
del drenaje urinario.
• Las causas de IRA generalmente se clasifican como:
– Perenales
– Intrínsecas
– Posrenales
• En conjunto las causas prerenales e intrínsecas
representan del 80% al 95% de los casos de IRA.
INSUFICIENCIA PRERRENAL
• Es la forma más frecuente de IRA y se caracteriza por descenso
marcado del flujo sanguíneo renal.
• Es reversible si la causa del descenso marcado de la irrigación renal
se descubre y se corrige antes de que haya lesión renal.
• En condiciones normales los riñones reciben el 22% del gasto
cardíaco.
• Esta elevada irrigación es necesaria para eliminar los residuos
metabólicos y regular líquidos y electrolitos corporales.
• Los riñones normales toleran disminuciones relativamente grandes
en el flujo sanguíneo renal antes de sufrir daño.
• A medida que esta disminución se agrava y mantiene en el tiempo,
la cantidad de sodio y otras sustancias que se filtran en los
glomérulos disminuye debido a que los mecanismos dependientes
de energía que reabsorben estas sustancias se reducen.
INSUFICIENCIA PRERRENAL
• A medida que la filtración glomerular (FG) y el gasto urinario se
acerca a un nivel crítica, el consumo de O2 renal se reduce hasta
ser solo el necesario parra mantener vivas las células tubulares
renales.
• Cuando el flujo sanguíneo cae cercano al 25% de lo normal, se
producen cambios isquémicos.
• Debido a su alta tasa metabólica, las células epiteliales tubulares
son más vulnerables a la lesión isquémica.
• Sin el tratamiento adecuado (restitución del flujo sanguíneo renal),
la hipoperfusión renal prolongada causa necrosis tubular
isquémica, con morbilidad y mortalidad significativa
INSUFICIENCIA PRERRENAL
• Las causas de la insuficiencia prerrenal incluyen:
– Hipovolemia grave:
• Hemorragia
• Deshidratación
– Alteración de la perfusión renal:
• Insuficiencia cardiaca
• Shock cardiogénico
– Disminución del llenado vascular por aumento de la permeabilidad
vascular:
• Anafilaxia
• Sepsis
• Algunos mediadores vasoactivos, fármacos y medios de contraste,
ciclosporina, anfotericina B, adrenalina y dosis altas de dopamina
estimulan la vasoconstricción intensa dentro de los riñones lo que
puede causar hipoperfusión glomerular e insuficiencia prerenal.
• Los AINEs pueden disminuir la irrigación renal por disminución de
la síntesis de prostaglandinas.
INSUFICIENCIA RENAL INTRÍNSECA
• O intrarenal , se debe a trastornos que lesionan las estructuras
intrarenales.
• Las principales causas son isquemia relacionada con la insuficiencia
prerenal, lesión de las estructuras tubulares de las nefronas y
obstrucción intratubular.
• Las glomérulonefritis y las pielonefritis agudas también son causa
intrínseca de IRA.
• La lesión de las estructuras tubulares de la nefrona (necrosis
tubular aguda) es la causa más frecuente y a menudo tiene origen
isquémico o tóxico.
NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA)
• Se caracteriza por la lesión aguda del epitelio tubular con supresión
de la función renal.
• Puede deberse a isquemia, sepsis, nefrotoxicidad por fármacos,
obstrucción tubular y presencia de toxinas bacterianas en la sepsis.
• Las células tubulares son muy sensibles ala isquemia y vulnerables
a las toxinas.
• La lesión tubular suele ser reversible, dependiendo de la
recuperación de las células lesionadas, la eliminación de las células
necróticas, de los cilindros intratubulares (granulosos) y la
restauración del epitelio tubular y su funcionalidad.
• Otras causas, además de las ya citadas, pueden ser las cadenas
livianas de la proteína del mieloma múltiple, exceso de ácido úrico,
mioglobina o hemoglobina en la orina.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
• La evolución clínica de la NTA puede dividirse en tres fases:
– Fase inicial: Dura horas o días, es el período que va desde el
principio del fenómeno desencadenante hasta que se produce
la lesión tubular.
– Fase de mantenimiento: Se caracteriza por un descenso
marcado de la FG y causa retención súbita de metabolitos
endógenos como urea, potasio, sulfato y creatinina. El gasto
urinario suele alcanzar su punto más bajo en este período. La
retención de líquido ocasiona edema, intoxicación hídrica y
congestión pulmonar. Si el período de oliguria se prolonga a
menudo hay HTA y signos de uremia.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
– Fase de recuperación: Es el período durante el cual se reparan
los tejidos renales. Se inicia con un aumento gradual del gasto
urinario y del descenso de la creatinina sérica, lo que indica
recuperación de las nefronas. En esta fase hay poliuria con
natriuresis aumentada, puesto que aún los túbulos no han
recuperado su capacidad de concentración norma. Al final , la
función tubular renal se restablece y mejora la capacidad para
concentrar la orina. Casi al mismo tiempo, el NU y la creatinina
se normalizan. En algunos casos persiste una disfunción renal
de leve a moderada.
INSUFICIENCIA POSRENAL
• Se debe a obstrucción del flujo urinario desde los riñones.
• La obstrucción puede localizarse en el uréter, vejiga o uretra.
• Para causar insuficiencia renal ambos uréteres deben estar
obstruidos.
• La obstrucción vesical es una causa rara de IRA, a menos que uno
de los riñones ya esté afectado o en monorrenos.
NEFROPATÍA CRÓNICA (NPC)
• Se reconoce cada vez más como un problema de salud mundial
que afecta a personas de todas las edades, razas y grupos
económicos.
• La prevalencia e incidencia siguen en aumento, reflejo de una
población geriátrica cada vez más creciente y de la cantidad cada
vez mayor de diabéticos e hipertensos.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACION DE LA NPC
• Es un proceso fisiopatológico con múltiples causas que conlleva a
la pérdida de la función progresiva de las nefronas hasta llegar a la
insuficiencia renal en la mayoría de los casos.
• La nefropatía crónica suele clasificarse con el sistema de
estadificación Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI)
de la National Kidney Foundation (NKF), que tiene aceptación
internacional.
• Utiliza la FG para clasificar la nefropatía crónica en cinco etapas.
Comienza con lesión real y FG normal o elevada.
Se usa la FG porque es mucho más sensible que la creatinina sérica.
(ver tabla 26-1)
La NPC puede ser el resultado de varios trastornos que causan
pérdida permanente de nefronas, como la DM, HTA,
glomérulonefritis, LES y nefropatía poliquística.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA NPC
• Las guías de KDOQI definen la nefropatía crónica en etapa 5 o
insuficiencia renal como:
– Una FG menor de 15 ml/min/1,73m2, casi siempre acompañada de la
mayoría de los signos y síntomas de uremia.
– Necesidad de iniciar tratamiento de sustitución renal (hemodiálisis o
trasplante)
• Cualquiera que sea la causa la NPC supone deterioro progresivo de
la FG, capacidad de reabsorción tubular y funciones endocrinas de
los riñones.
• Se caracteriza por una pérdida progresiva del número de nefronas
funcionales.
• La velocidad de destrucción de las nefronas difiere en cada caso y
puede ser de varios meses a muchos años.
• Por lo general los signos y síntomas de la NPC aparecen en forma
gradual y no son detectados hasta que la enfermedad está muy
avanzada.
• Esto se debe a la gran capacidad compensatoria del riñón
produciendo hipertrofia de las nefronas restantes.
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN
CARDIOVASCULAR EN LA NPC
• Es una de las principales causas de muerte en los pacientes con
NPC, más que la insuficiencia renal.
• Las alteraciones que se han considerado como contribuyentes a la
enfermedad cardiovascular, incluyen: HTA, DM, anemia, disfunción
endotelial y aterosclerosis.
• La dislipidemia es un factor adicional por la hipertrigliceridemia, el
descenso de la HDL-C e incremento de la concentración de la
lipoproteína (a).
• El espectro de enfermedades cardiovasculares secundarias a NPC
incluyen: HVI, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC).
• Otra condición que compromete es sistema cardiovascular es la
pericarditis urémica en pacientes en diálisis o en síndrome urémico
o ambos.
SÍNDROME URÉMICO
• La acumulación de residuos nitrogenados en la sangre o
hiperazoemia, a menudo es un signo temprano de IR y aparece
antes de otros signos y síntomas.
• La urea es uno de los primeros residuos nitrogenados que se
acumula en la sangre y la concentración de NU se eleva cada vez
más a medida que la NPC avanza.
• La concentración sanguínea normal de urea es de 8 mg/dl a 20
mg/dl, en la IR esta cifra puede elevarse hasta 800 mg/dl.
• Uremia significa “orina en la sangre” .
• Se manifiesta por signos y síntomas de disfunción neuromuscular
(fatiga, neuropatía periférica, síndrome de las piernas inquietas,
trastornos del sueño, encefalopatía urémica)
• Trastornos gastrointestinales como anorexia, nauseas y vómito.
• Sangrado por mucosas y serosas (gástrico, pericardio, pleura,
pulmón)
• Disfunción de leucocitos y células inmunitarias, amenorrea y
disfunción sexual y prurito.
Nefropatía hiperuricémica

Depósito de ácido úrico en el parénquima renal

Presencia de cálculos de ácido úrico e insuficiencia tubular secundaria a la
obstrucción

Menor ingesta de bases purínicas

Inhibición de la síntesis de purinas con el alopurinol (inhibidor de la
xantinooxidasa)

Ingesta adecuada de líquidos

Diuresis suficiente

Aumento del pH urinario con bicarbonato
Enfermedades metabólicas


Mieloma multiple (Plasmacitoma)

Neoplasia de células plasmáticos malignas

Proteína de Bence Jones (Cadenas ligeras)
Amiloidosis

Amiloidosis idiopática (Fiebre mediterránea familiar)

Proteinuria

Síndrome nefrótico

Insuficiencia renal progresiva