Transcript Individualizacija u odabiru OHK - hrvatsko društvo za ginekološku

INDIVIDUALIZACIJA
HORMONSKE KONTRACEPCIJE
Dinka Pavičić Baldani
Klinika za ženske bolesti i porode KBC i MF
Zavod za humanu reprodukciju i ginekološku endokrinologiju
Broj korisnica OHK u %
60
60
50
46
RH 80 000 ♀
40
30
30
30
20
15
10
10
8
3
2,5
2,5
0
NLD
FRA
GER
CZ
ITA
POL
HR 2011
BUG
BIH
RUS
Skouby S. Contraceptive use and behavior in the 21st centruy: a comprehensive study across five European countries. The European Journal of
Contraception and Reproductive Health Care 2004;9:57-68
Anon. Facts in Brief: contraceptive use (online). Nttp://www. guttmacher.org/pubs/fb-contr-use.pdf
Razlozi nekorištenja hormonske
kontracepcije u RH
•
•
•
•
Religija – 1%
Nedovoljno znanje i kriva percepcija
Nedovoljan izbor kontraceptiva
Krivi izbor – nus pojave
Hormoni su štetni za zdravlje i uzrokuju nuspojave
pacijentice
farmaceuti
liječnici
Puls 2006, 2008
0
10
20
30
40
50
60
Odabir hormonske kontracepcije
• PREDUVJETI ZA IZBOR
HORMONSKE KONTRACEPCIJE
• Poznavanje sastava i doze
hormona u HK registriranih u RH
•
•
•
•
Dob
Zdravstveno stanje
Fizičke karakteristike
Karakteristike menstruacijskog
ciklusa - reakcija na endogene
hormone
• Sposobnost točnog i korektnog
uzimanja određenog preparata
Preparati registrirani u RH - standardna doza 30-35 µg EE
NAZIV
DOZA I
SASTAV
ESTROGENA
DOZA I SASTAV
GESTAGENA
GENERACIJA
GESTAGENA
TIP GESTAGENA
STVOJSTVA
GESTAGENA
NAČIN
UPORABE
TRINOVUM
35 µg
etinil estradiol
500-750-1000 µg
noretisteron
Prva/druga
19-nortestosteron
estran
Androgena
Zanemariva estrogena
21/7
Oralno
Trifazni prep.
TRUQUILAR
30-40-30 µg
etinil estradiol
500-750-1200 µg
levonorgestrel
druga
19-nortestosteron
gonan
Izražena androgena
21/7
Oralno
Trifazni prep.
CILEST
35 µg
etinil estradiol
250 µg
norgestimat
Treća/druga
19-nortestosteron
gonan
Zanemariva androgena
21/7
Oralno
monofazni pr.
DIANE 35
35 µg
etinil estradiol
2000 µg
ciproteron acetat
Druga ?
17α
hidroksiprogesteron
Najjače antiandrogeno
Zanemariva glukokortik.
21/7
Oralno
monofazni pr.
BELLUNE
35 µg
etinil estradiol
2000 µg
ciproteron acetat
Druga ?
17α
hidroksiprogesteron
Najjače antiandrogeno
zanemariva glukokortik
21/7
Oralno
monofazni pr.
BELARA
30 µg
etinil estradiol
2000 µg
klormadinon acetat
Druga ?
17α
hidroksiprogesteron
Andriandrogeno 2040% djelovanja CPA
21/7
Oralno
monofazni pr.
LINDYNETTE 30
30 µg
etinil estradiol
75 µg
gestoden
treća
19-nortestosteron
gonan
Zanemariva androgena
Snažna progesteronska
Zanemeriva antiminera.
21/7
Oralno
monofazni pr.
YASMIN
30 µg
etinil estradiol
3000 µg
drospirenon
četvrta
derivat
spironolaktona
Antiandrogeno 1/3 CPA
antimineralokortikoidno
21/7
Oralno
monofazni pr.
Preparati registrirani u RH – ultra nisko dozirani 20 µg EE
NAZIV
DOZA I
SASTAV
ESTROGENA
DOZA I SASTAV
GESTAGENA
GENERACIJA
GESTAGENA
TIP GESTAGENA
STVOJSTVA
GESTAGENA
NAČIN
UPORABE
LINDYNETTE 20
20 µg
etinil estradiol
75 µg gestoden
treća
19-nortestosteron
gonan
Zanemariva androgena
Snažna progesteronska
Zanemeriva antiminera.
21/7
Oralno
Monofazni prep.
LOGEST
20 µg
etinil estradiol
75 µg gestoden
treća
19-nortestosteron
gonan
Zanemariva androgena
Snažna progesteronska
Zanemeriva antiminera.
21/7
Oralno
Monofazni prep.
NOVYNETTE
20 µg
etinil estradiol
150 µg
desogestrel
Treća
19-nortestosteron
gonan
Zanemariva androgena
21/7
Oralno
monofazni pr.
YAZ
20 µg
etinil estradiol
3000 µg
drospirenon
četvrta
derivat
spironolaktona
Antiandrogeno 1/3 CPA
antimineralokortikoidno
24/4
Oralno
monofazni pr.
NUVARING
15µg
etinil estradiol
120 µg
etonogestrel
(desogestrel)
treća
19-nortestosteron
gonan
Zanemariva androgena
21/7
vaginalno
EVRA
20 µg
etinil estradiol
150 µg
norelgestromin
(norgestimat)
Treća/druga
19-nortestosteron
gonan
Zanemariva androgena
21/7
transdermalno
GENERACIJA
GESTAGENA
TIP GESTAGENA
STVOJSTVA
GESTAGENA
NAČIN UPORABE
19
norprogesteron
Snažno P
Antiandrogeno
20-40% CPA
26/2
Oralno
monofazni
NAZIV
DOZA I SASTAV
ESTROGENA
DOZA GESTAGENA
QLAIRA
3-2-2-1
E valerat
2-3 mg
dienogest
Ostali hormonski preparati registrirani u RH
POP - mini pilule
IUS
NAZIV
DOZA GESTAGENA
NAČIN
UPORABE
CERAZETTE
75 µg desogestrel
28
kontinuirano
NAZIV
DOZA GESTAGENA
NAČIN
UPORABE
MIRENA
20 µg/24 sata
levonorgestrel
Intrauterino
5 godina
NAZIV
DOZA I SASTAV
NAČIN
UPORABE
ESCAPELLE
1,5 mg
levonorgestrel
1 tbl u roku od
3 dana od
nezaštićenog
odnosa
ELLA ONE
30 mg
ulipristal acetat
1 tbl u roku od 5
dana od
nezaštićenog
odnosa
HITNA KONTRACEPCIJA
Kako odabrati pravi kontraceptiv ???
Dob
Ultra nisko dozirana kontracepcija: manje nus pojava, manji rizik za VTE
Gallo MF. Cochrane Database Syst Rev., 2011
ADOLESCENTI
20-35 godina
≥ 35 godina
Ultra nisko dozirana HK
Ovisi o drugim
parametrima
Ultra nisko dozirana HK
Qlaira
•
•
Osjetljiviji i teže
podnose nus pojave
od starijih žena
Nisu prošli prirodan
screening za
nasljedne
trombofilije kroz
trudnoću
•
Povišeni KV i
metabolički rizici
zbog dobi
≥ 35 godina
Koji puše
KONTRAINDIKACIJA
ZA KOMBINIRANU
KONTRACEPCIJA
•
•
•
POP
IUS
IUD
Potencijalni nedostaci ultra-niske doze EE
• Niske vrijednosti estrogena u cirkulaciji:
–
–
–
–
Spotting u početku i u sredini ciklusa
hipomenoreja
suhoća rodnice i dispareunija
smanje stimulacije SHBG – potencijalni nedostatak u liječenju akni
• Nizak estrogen - znaci dominacije, odnosno viška gestagena:
–
–
–
–
–
–
–
umor, letargija, depresija,
pojačanje apetita
regresija dojki,
monilijski vaginitis,
hipomenoreja,
Ispadanje kose difuznog tipa
androgeni gestageni: akne, mašćenje kose
Zdravstveno stanje
uvid u apsolutne i relativne kontraindikacije za korištenje
kombinirane HK
•
•
•
•
•
•
•
•
Multipli KV rizici
RR > 140/90
Vaskularne bolesti
DVT/PE
Trombogenetske mutacije
Komplicirana bolest srca
Antifosfolipidni sindrom
hipertrigliceridemija
•
•
•
•
•
•
•
•
Migrene s aurom
Migrene ≥ 35 godina
Ca dojke < 5 godina
Dijabetes s komplikacijama
Akutni hepatitis
Ciroza (dekompenzirana)
Hepatocelularni adenom
Određeni lijekovi
Kako odabrati kontracepciju: posebna stanja - rizici
Povišen rizik
• KV bolesti
Cerazette
• VTE
IUS
IUD
Uz dojenje
Cerazette
IUS
IUD
Cerazette
IUS
Mirena
Nakon pobačaja
2. trimestar
KI za estrogene
Teško oštećenje jetre
IUS
IUD
IUS
Cerazette
kondom
Fizičke karakteristike - tjelesna težina
Nizak BMI ≤ 18.5
Normalan BMI 18.5-30
Povišen BMI ≥ 30
EE ≤ 30 µg
Gestagen - irelevantno
Ovisiti će o drugim
parametrima
EE ≤ 20 µg
Gestagen - s
antimineralokortikoidnim
učinkom
Fizičke karakteristike - akne i hirzutizam
IZRAŽENE AKNE I HIRZUTIZAM
≥ 30 µg EE + antiandrogeni (CPA, CMA)
BLAGE/UMJERENE AKNE I HIRZUTIZAM
30 i 20 µg EE + antiandrogeni (DSP)
E2V+dienogest – starije žene
Karakteristike menstruacijskog ciklusa krvarenja
•
NORMALNO KRVARENJE
– 20 ili 30 µg EE + gestagen
zanemarivim androgenim ili anti
androgenim djelovanjem
•
OSKUDNO KRVARENJE
ciklus
količina
oskudan
trajanje
≤3 dana
normalan
≤ 5 dana
< 5 predložaka
obilan
> 7 dana
> 5 predložaka
– ↑ rizik amenoreje
– 30 µg EE + slabiji gestagen
(norgestimat, desogestrel)
Ultrazvučni kriterij u lutealnoj fazi (20-25dc)
•
OBILNO KRVARENJE
– ↑ rizik spottinga
– Započinjanje HK 5 dan ciklusa
– ≥ 30 µg EE+ EV+dienogest, drospirenon
i gestoden
< 8 mm
endometrij
8-12 mm
> 12 mm
Karakteristike menstruacijskog ciklusa
Napetost i bolnost dojki / glavobolja/ zadržavanje tekućine
MASTODINIJA
20 µg EE + neutralni ili antiandrogeni gestageni
Fibrocistična bolest – 20 μg EE + drospirenon
GLAVOBOLJA
20 µg EE + gestagen irelevantan
drospirenon 24/2 ???
MUČINA
20 µg EE + neutralan gestagen
Uzimanje pilule prije spavanja
ZADRŽAVANJE TEKUĆINE
20 µg EE + drospirenon, ev. gestoden
Karakteristike menstruacijskog ciklusa
Pospanost, plačljivost, gubitak libida
EE 30 μg s neutralnim gestagenom
Depresija, promjena raspoloženja
EE 20 μg + drospirenonon
Kontrola podnošenja HK
nakon 3 mjeseca
14
Ukupno žena (%)
12
11
10
8
6
4
4
3
3
3
3
3
4
5
6
2
0
1
2
mjeseci
Rosenberg MJ, Waugh MS. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:577-582.
Nuspojave kod žena koje koriste OHK
70%
70%
58%
53%
38%
19%
21%
16%
bol u zdjelici
glavobolja
napetost dojki
napuhutost/oticanje
Sulak P. Headache. 2007;47(1):27–37.
Sulak PJ.Obstet Gynecol.2000;95(2):261–266.
Nus pojave HK
•
ESTROGENSKI - VIŠAK
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Mučnina
Napuhnutost
Edemi
Povećanje dojki
Dobivanje na težini
Glavobolja
Teleangiektazije
Kloazma
ESTROGENSKI – MANJAK
–
–
–
–
Amenoreja
Krvarenje/spotting 1-9
Vazomotorne tegobe
Nervoza
•
GESTAGENSKI - VIŠAK
–
–
–
–
•
Povećanje apetita
Depresija, umor
Akne, masna koža
Pruritus, kožne lezije
GESTAGENSKI - MANJAK
– Zakašnjelo probojno krvarenje
– Spotting 10-21 dana
– Obilno krvarenje
Nus pojave – krvarenje
najčešći razlog odustajanja od HK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19 20
21
Estrofem 1-2 mg do prestanka krvarenja (~ 7 dana)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19 20
21
Primolut Nor, Provera ½ tbl 5 mg / 3 ciklusa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19 20
21
18
19 20
21
Prekinuti uzimanje, 7 dana pauze, novo pakiranje
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 15
16
17
Estrofem 1-2 mg 21 dan, HK s 30 μg i slabim gestagenom
Nus pojave hormonske kontracepcija
spolna disfunkcija
Snažni antiandrogeni
Inertni
• Ciproteron acetat
• Dienogest
• Drospirenon
• Norgestimat
• Dienogest
• Desogestrel
Povisuju A aktivnost
libido
• NETA
• Lynestrenol
• Levonorgestrel
• Gestoden
• Visoka razina EE
•Porast SHBG – smanjenje A
•Niska razina EE
•Smanjena lubrifikacija rodnice -dispareunija
Individualizacija hormonske kontracepcije
Kombinirana HK – standardna doza estrogena
Kombinirana HK – ultraniska doza estrogena
Kombinirana HK – antiandrogeni gestagen
Progesteronska kontracepcija – POP, IUS
Transdermalna, vaginalna
IUS
Escapelle, Ella One
Većina žena od 20-35 godina
BMI < 18.5, oskudno menstruacijsko krvarenje
•Žene mlađe od 20 i starije od 35 godina
•BMI > 30
•Mastodinija, glavobolje…
Akne, hirzutizam
•Dojenje
•Žene koje puše ≥ 35 godina
•≥ 45 godina
•Dijabetes melitus
•Kloasma
•Intolerancija estrogena
•Migrena
•hipertenzija
Osobe koje preskaču tablete
Lijekovi koji induciraju enzime jetre
Malapsorpcijski sindrom
Hitna kontracepcija
I’ ll meet you here