Transcript Diapositiva 1

Hay millones de personas empleadas en ocupaciones
relacionadas con la radiación en todo el mundo y
cientos de millones de personas se benefician de estas
aplicaciones.
La utilización de fuentes de radiación intensa con fines
tales como la esterilización de productos médicos
requiere un cuidado especial en el diseño y la
utilización del equipo a fin de impedir que los
trabajadores o el público sufran lesiones de radiación.
La experiencia ha demostrado que esta tecnología se
utiliza en general en forma segura, pero en ocasiones
se han eludido los controles y las consecuencias han
sido accidentes radiológicos graves.
La instalación
• Instalación para esterilizar productos médicos
mediante irradiación con una fuente de
cobalto 60 colocada en un bastidor
portafuente móvil.
• Construida en 1974 y puesta en
funcionamiento en 1975. Fabricada e
instalada por Nordion International Inc.
• Propiedad de un consorcio mexicanosalvadoreño-costarricense. En diciembre de
1978 volvió a manos salvadoreñas.
• Carga inicial del irradiador: 4,0 PBq (108 kCi). La
fuente nunca fue recargada.
• Reactividad en el momento del accidente (5 de
febrero de 1986): 0.66 PBq (18 kCi).
• El bastidor se almacena cerca del fondo de una
piscina llena de agua y se eleva la posición de
irradiación mediante un elevador neumático
montado en el techo. En la posición elevada, el
bastidor acciona un microinterruptor que indica
que la fuente esta elevada.
• La puerta de acceso tiene un monitor de
radiación para impedir el acceso si hay niveles de
radiación anormales (10000 Sv.h-1).
El accidente
Ocurrido el 5 de febrero de 1989 cuando
contenedores de fibra de vidrio dañados
trabaron el mecanismo de transporte del
irradiador, forzando cinco contenedores en el
espacio de cuatro. Los contenedores fueron
empujados contra una delgada barra de acero
del marco dentro del cual sube y baja el
bastidor. El pandeo de esta barra fue
suficiente para que el bastidor quedara
atascado en una posición elevada.
El operador anulo los sistemas de seguridad
del irradiador, ya degradados, y entro en la
sala de irradiación con otros dos
trabajadores para desatascar manualmente
el bastidor. Los tres trabajadores se vieron
expuestos a altas dosis de radiación y
sufrieron el síndrome de radiación agudo.
El segundo evento
El bastidor resulto dañado, lo que dio lugar a
un segundo evento algunos días mas tarde,
cuando los lápices se desprendieron y cayeron
en la piscina. Un lápiz se encontró mas tarde
en la sala.
Participación internacional
La participación internacional comenzó el
viernes 24 de febrero a las 15:00
aproximadamente (23:00 hora de Europa
central en Wien), cuando el Director Adjunto
del ISSS envió un telefax al OIEA redactado en
español y sin la palabra clave, por lo que su
importancia no pudo ser apreciada y llego a
manos del personal del sistema de respuesta a
emergencias el lunes 27 de febrero.
Factores que contribuyeron al
accidente
• Los operadores capacitados por el proveedor se retiraron
cuando la empresa cambio de dueño en 1975 y
posteriormente la capacitación fue solo de carácter oral e
informal.
• La puerta de acceso no había recibido mantenimiento y
estaba desajustada. Podía ser abierta utilizando la hoja de
un cuchillo.
• El trabajador A al no tener conciencia del extremo peligro,
entro en la sala de irradiación por su propia iniciativa, en un
intento por mantener en funcionamiento la instalación.
• El programa de mantenimiento preventivo no fue puesto
en práctica.
• El manual de instrucciones fue traducido, pero la versión en
español era inexacta e incompleta.
Medidas de prevención
• Impartir una capacitación inicial y continua en seguridad
radiológica, que sea separada y distinta de la capacitación para las
operaciones de producción.
• La capacitación debe basarse en procedimientos oficiales impresos
y actualizados para la explotación, el mantenimiento y los casos de
emergencia, y en ejercicios prácticos.
• El manual de operación, los procedimientos y normas operacionales
y los procedimientos de emergencia deben estar disponibles en una
versión fidedigna en el idioma local.
• Los procedimientos de emergencia impresos deben describir
detalladamente lo que hay que hacer para comunicar a las
autoridades los accidentes radiológicos y para iniciar medidas con el
objeto de limitar peligros residuales.
• El mantenimiento preventivo debe ser parte del plan de operación.
• Los operadores y el personal de mantenimiento deben usar
dosímetros individuales y se deben llevar registros dosimétricos.
Medidas de ingeniería
• Instalar una pantalla de metal para proteger al
bastidor contra posibles obstrucciones
• Inspeccionar los contenedores regularmente y
sustituir los defectuosos.
Medidas administrativas
• La gerencia debe ocuparse diligentemente de las
cuestiones relacionadas con la protección radiológica,
especialmente asegurando la continuidad a pesar de
los cambios que se produzcan en los propietarios, los
gerentes o el personal.
• Recalcar al personal la importancia primordial de la
seguridad para ellos mismos y, en ultima instancia,
para la continuidad de la producción.
• Nombrar dos oficiales de seguridad radiológica con
plena autoridad respecto de esas cuestiones, uno de
los cuales debe estar disponible en todo momento.
• Solicitar periódicamente la evaluación independiente
de las condiciones de la seguridad radiológica a cargo
de expertos reconocidos.
Estragos a la salud de los trabajadores
• Trabajador A: A su regreso a San Salvador el día 173,
permaneció en su casa hasta el día 177 y luego fue
transferido al Hospital Medico Quirúrgico. El día 191 su
condición paso a ser critica y el paciente fue trasladado a la
unidad de cuidados intensivos. Murió 197 días después del
accidente. La principal causa de la muerte fue la
perforación de un pulmón cuando se coloco un catéter en
el cuello.
• Trabajador B: también permaneció en su casa hasta
trasladarse al Hospital Medico Quirúrgico. Su condición
general continuo mejorando pero la condición de su pierna
derecha empeoro hasta que se realizo la amputación (la
izquierda ya había sido amputada).
• Trabajador C: volvió a su casa en San Salvador el día 55. El
día 199 volvió a trabajar en la planta.