Transcript Behandling
Inflammatoriska ryggsjukdomar Meliha C Kapetanovic överläkare, docent Skånes Universitetssjukhus Reumatologkliniken Lund och Malmö 130523 Symtom talande för inflammatorisk ryggsjukdom • • • • • nattlig smärta och morgonstelhet smygande debut debut första gången före fyrtio års ålder förbättring av fysisk aktivitet avsaknad av förbättring vid vila Gemensamma drag • hög frekvens av entesiter och ryggengagemang (sakroiliit, spondylit) samt • extraartikulära manifestationer ffa från hud, ögon och magtarmkanal Ankyloserande spondylit (AS) • prevalens i västvärlden ca 0,1-0,2 %. • mildare fall förekommer hos upptill (prevalens 0,5 %) • Incidensen i Västeuropa är cirka 6/100.000/ år • cirka tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor • varierande förlopp; negativa prognostiska faktorer som angetts: debut i tidig ålder, manligt kön, tidiga RTG förändringar, ögonengagemang, tidigt höftledsengagemang samt höga SR/ CRP. Diagnos • I randomiserade kontrollerade studier (RCT) har i regel patienterna definierats enligt New Yorkkriterierna från 1984 • Under 2009 har ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS)-gruppen presenterat kriterier för spondylartrit med axialt engagemang, vilka definierar en större sjukdomsgrupp än New York kriterierna och där MRI undersökning av bäckenlederna och HLA-B27 bestämning är centrala komponenter (Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2009 ) Modifierade New York-kriterier (1984) för ankyloserande spondylit (AS) 1. Ländryggsvärk under minst tre månader som förbättras av rörelse men ej av vila 2. Begränsad rörlighet i ländryggen sagitalt (i sidled) och frontalt (framåt och bakåt) 3. Minskad bröstkorgsexpansion (ålders- och könsjusterat) 4. Bilateral sacroiliit grad II-IV eller unilateral sacroiliit grad III eller IV Fotnot: Definitiv AS föreligger vid kriterium 4 och minst en av punkt 1-3 Nationella riktilinier för rörelseorganens sjukdomar 2012 Rekommendationer vid inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit • ryggsmärta som blir värre på natten och ofta är lokaliserad till ryggslutet samt morgonstelhet. • både smärtan och stelheten förbättras av fysik aktivitet (men inte av vila). • Axial spondylartrit kan leda till skador på skelettet (benförstöring, ökad nybildning av ben i sakro-iliakalederna eller mellan kotorna. Sjukdomen benämns då ankyloserande spondylit (tidigare Bechterews sjukdom). • Även andra organ kan angripas av sjukdomen (ögoninflammation (irit), perifer ledinflammation, inflammatorisk tarmsjukdom eller psoriasis) Rekommendationer om diagnostik Hälso- och sjukvården bör • undersöka bäckenlederna med magnetkamera vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett tidigt skede • undersöka bäckenlederna med datortomografi vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett senare skede Hälso- och sjukvården kan • undersöka bäckenlederna med konventionell röntgen vid långvarig inflammatorisk smärta som är i senare skede MRI of the sacroiliac joints of a 22-yr-old man suspected of early spondylarthropathy. Puhakka K B et al. Rheumatology 2004;43:234-237 © 2003 British Society for Rheumatology Behandling – NSAIDs: en betydande dokumentation avseende symtomlindrande effekt och säkerhet i korttidsstudier – God klinisk erfarenhet finns av behandling med lokala steroid injektioner vid engagemang av sacroiliacaleder och perifera leder – peroral behandling med glukokortikoider används ibland vid skov (otillräckligt vetenskapligt underlag) – RCT har visat att sulfasalazin har moderat effekt på den perifera ledkomponenten, men ingen eller liten effekt på det axiala engagemanget medan stöd saknas för effekt av metotrexat – Biologisk behandling med TNF-hämmare (adalimumab, etanercept, golimumab och infliximab ) Psoriasisartrit • Psoriasis förekommer hos 2 % av befolkningen och enligt varierande studier har 5-40 % någon form av artritengagemang. • Enligt svenska diagnos register har 0,24% av den vuxna befolkningen diagnostiserad psoriasisartrit • Incidensen 3-6/100.000; lika ofta män och kvinnor • en betydligt allvarligare långtidsprognos avseende funktionsnedsättning, leddestruktion och överlevnad än vad man tidigare trott • Faktorer för dålig prognos är förekomst av fem eller fler svullna leder, daktylit och hög sänka. Diagnos • Olika förslag har funnits för klassifikation genom åren från Moll & Wrights förslag 1976 till de nu gällande CASPAR-kriterierna • Den kliniska bilden varierar under sjukdomsförloppet men patienten kan grovt klassificeras som: -mono-/oligoartikulär (30-50 %) sjukdom - symmetrisk polyartrit (30-50%) eller -huvudsakligen axial sjukdom (5 %) -en generell tendens till engagemang av DIP-leder (25 %), röntgenologiska mutilerande förändringar (5 %), samt spondylitengagemang av varierande grad (30 %). CASPAR klassifikationskrieterier för psoriasisartrit (PsA) • Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial sjukdomsbild) samt ≥3 poäng av följande; (hudpsoriasis vid undersökningstillfället ger 2 poäng, övriga fynd ger en poäng var) • Vid undersökningstillfället hudpsoriasis, anamnes på egen psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis • Vid undersökningstillfället typiska nagelförändringar inkl onycholys, pitting eller hyperkeratos • Negativ RF • Pågående daktylit eller anamnes på daktylit • Radiologiska förändringar; juxtaarticular bennybildning (ej osteofyter) på slätröntgen av händer och fötter. Behandling • NSAID-preparat: ett fåtal små studier som undersökt behandlingseffekten av NSAID vid PsA men lång och god klinisk erfarenhet ger stöd för behandlingen (otillräckligt vetenskapligt underlag) • Beprövad erfarenhet av lokala kortisoninjektioner vid engagemang av perifera leder är god I väntan på effekt av DMARD-behandling kan perorala glukokortikoider ges i lågdos. • Vid utebliven behandlingseffekt av ovanstående preparat kan DMARDbehandling övervägas • Det finns stöd för en måttlig effekt av: -leflunomid (måttlig evidensstyrka) -sulfasalazin (måttlig evidensstyrka) och -guldsalter - metotrexat (Låg evidensstyrka) -Beprövad erfarenhet stöder dessutom effekten av cyklosporin • Biologisk behandling Godkända biologiska medel inom reumatologi • TNF-hämmare: etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), golimumab (Simponi), certolizumab pegol (Cimzia) • IL-1 receptor antagonist anakinra (Kineret) • Hämmare av co-stimulerande signal som krävs för aktivering av Tlymfocyter (CTLA4-Ig; Orencia) • Anti-CD20 behandling rituximab (Mabthera) • IL-6 receptor blockerare tocilizumab (RoActemra) • antikropp mot B lymphocyt stimulator belimumab (Benlysta) Biologisk behandling och risk för infektioner alla behandlingar Patienter med reumatoid artrit och andra inflammatoriska reumatiska sjukdomar har en generellt måttligt ökad infektionsrisk • • • • Risken är större: vid svår och aktiv grundsjukdom, komorbiditet, pågående kortison behandling, hög ålder för vissa virus infektioner (herpes zoster) för bakteriella infektioner (svåra hud- och mjukdels infektioner, infektioner med intracellulära bakterier) för opportunistiska infektioner Grupp specifika infektionsproblem • TNF-hämmare -reaktivering av TB -opportunistiska infektioner såsom invasiva svampinfektioner, pneumocystisinfektion, candidiasis, listerios och aspergillos -reaktivering av kronisk hepatit B • Anti-CD20 behandling - reaktivering av hepatit B -PML (progressiv multifokal leukoencefalopati -mycket ovanligt) • IL-6 receptor blockerare -pågående bakteriell infektion kan ha en atypisk bild -CRP kan ej användas som markör för bakteriell infektion Vaccination vid inflammatorisk reumatisk sjukdom • Levande och levande försvagade vaccin, inklusive BCG vaccin är kontraindicerat under pågående immunosuppresiv behandling • Ickelevande vaccin kan ges under pågående behandling sjukdoms modiefierande medel (DMARDs) och anti-TNF behandling men bör ges före biologisk anti‐CD20 terapi • Patienter bör i idealfallet vaccineras när den reumatiska sjukdomen är stabil • Influensa vaccination bör starkt övervägas med särskild hänsyn till hjärt‐lung komplikation, comorbiditet samt farmakoterpi • Polysackarid pneumocock vaccination rekommenderas till patienter med IRS • Revaccination/booster dos med konjugat vaccine mot pneumokocker kan vara aktuell