Transcript Ankyloserande spondylit

Inflammatoriska
ryggsjukdomar
Meliha C Kapetanovic
överläkare, docent
Skånes Universitetssjukhus
Reumatologkliniken Lund och Malmö
121206
Spondylartriter
• Ankyloserande spondylit
• Psoriasisartrit
• Artrit associerad med inflammatorisk
tarmsjukdom (IBD)
• Juvenil ankyloserande spondylit
• Reaktiv artrit
• Odifferentierad spondylartrit
Gemensamma drag
• hög frekvens av entesit och ryggengagemang
(sakroiliit, spondylit) samt
• extraartikulära manifestationer ffa från hud,
ögon och magtarmkanal
Ankyloserande spondylit (AS)
• prevalens i västvärlden ca 0,1-0,2 %.
• mildare fall förekommer hos upptill (prevalens
0,5 %)
• Incidensen i Västeuropa är cirka 6/100.000/ år
• cirka tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor
• varierande förlopp; negativa prognostiska
faktorer som angetts: debut i tidig ålder, manligt
kön, tidiga RTG förändringar, ögonengagemang,
tidigt höftledsengagemang samt höga SR/ CRP.
Diagnos
• I randomiserade kontrollerade studier (RCT) har i
regel patienterna definierats enligt New Yorkkriterierna från 1984
• Under 2009 har ASsessment in Ankylosing
Spondylitis (ASAS)-gruppen presenterat kriterier
för spondylartrit med axialt engagemang, vilka
definierar en större sjukdomsgrupp än New York
kriterierna och där MRI undersökning av
bäckenlederna och HLA-B27 bestämning är
centrala komponenter
(Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2009 )
Modifierade New York-kriterier (1984) för
ankyloserande spondylit (AS)
1. Ländryggsvärk under minst tre månader som
förbättras av rörelse men ej av vila
2. Begränsad rörlighet i ländryggen sagitalt (i sidled)
och frontalt (framåt och bakåt)
3. Minskad bröstkorgsexpansion (ålders- och
könsjusterat)
4. Bilateral sacroiliit grad II-IV eller unilateral
sacroiliit grad III eller IV
Fotnot: Definitiv AS föreligger vid kriterium 4 och
minst en av punkt 1-3
Nationella riktilinier för
rörelseorganens sjukdomar 2012
Rekommendationer vid inflammatorisk ryggsjukdom
(axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit
• ryggsmärta som blir värre på natten och ofta är lokaliserad till
ryggslutet samt morgonstelhet.
• både smärtan och stelheten förbättras av fysik aktivitet (men
inte av vila).
• Axial spondylartrit kan leda till skador på skelettet
(benförstöring, ökad nybildning av ben i sakro-iliakalederna
eller mellan kotorna. Sjukdomen benämns då ankyloserande
spondylit (tidigare Bechterews sjukdom).
• Även andra organ kan angripas av sjukdomen
(ögoninflammation (irit), perifer ledinflammation,
inflammatorisk tarmsjukdom eller psoriasis)
Rekommendationer om diagnostik
Hälso- och sjukvården bör
• undersöka bäckenlederna med magnetkamera vid
långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett
tidigt skede
• undersöka bäckenlederna med datortomografi vid
långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett
senare skede
Hälso- och sjukvården kan
• undersöka bäckenlederna med konventionell
röntgen vid långvarig inflammatorisk smärta som är
i senare skede
MRI of the sacroiliac joints of a 22-yr-old man suspected of early spondylarthropathy.
Puhakka K B et al. Rheumatology 2004;43:234-237
© 2003 British Society for Rheumatology
Behandling
– NSAIDs: en betydande dokumentation avseende
symtomlindrande effekt och säkerhet i korttidsstudier
– God klinisk erfarenhet finns av behandling med lokala
steroid injektioner vid engagemang av sacroiliacaleder och
perifera leder
– peroral behandling med glukokortikoider används ibland vid
skov (otillräckligt vetenskapligt underlag)
– RCT har visat att sulfasalazin har moderat effekt på den
perifera ledkomponenten, men ingen eller liten effekt på
det axiala engagemanget medan stöd saknas för effekt av
metotrexat
– Biologisk behandling med TNF-hämmare (adalimumab,
etanercept, golimumab och infliximab )
Psoriasisartrit
• Psoriasis förekommer hos 2 % av befolkningen och
enligt varierande studier har 5-40 % någon form av
artritengagemang.
• Enligt svenska diagnos register har 0,24% av den
vuxna befolkningen diagnostiserad psoriasisartrit
• Incidensen 3-6/100.000; lika ofta män och kvinnor
• en betydligt allvarligare långtidsprognos avseende
funktionsnedsättning, leddestruktion och
överlevnad än vad man tidigare trott
• Faktorer för dålig prognos är förekomst av fem eller
fler svullna leder, daktylit och hög sänka.
Diagnos
• Olika förslag har funnits för klassifikation genom åren
från Moll & Wrights förslag 1976 till de nu gällande
CASPAR-kriterierna
• Den kliniska bilden varierar under sjukdomsförloppet
men patienten kan grovt klassificeras som:
-mono-/oligoartikulär (30-50 %) sjukdom
- symmetrisk polyartrit (30-50%) eller
-huvudsakligen axial sjukdom (5 %)
-en generell tendens till engagemang av DIP-leder (25
%), röntgenologiska mutilerande förändringar (5 %),
samt spondylitengagemang av varierande grad (30 %).
CASPAR klassifikationskrieterier
för psoriasisartrit (PsA)
• Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial
sjukdomsbild) samt ≥3 poäng av följande; (hudpsoriasis vid
undersökningstillfället ger 2 poäng, övriga fynd ger en poäng
var)
• Vid undersökningstillfället hudpsoriasis, anamnes på egen
psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis
• Vid undersökningstillfället typiska nagelförändringar inkl
onycholys, pitting eller hyperkeratos
• Negativ RF
• Pågående daktylit eller anamnes på daktylit
• Radiologiska förändringar; juxtaarticular bennybildning (ej
osteofyter) på slätröntgen av händer och fötter.
Behandling
• NSAID-preparat: ett fåtal små studier som undersökt
behandlingseffekten av NSAID vid PsA men lång och god klinisk
erfarenhet ger stöd för behandlingen (otillräckligt vetenskapligt
underlag)
• Beprövad erfarenhet av lokala kortisoninjektioner vid engagemang av
perifera leder är god I väntan på effekt av DMARD-behandling kan
perorala glukokortikoider ges i lågdos.
• Vid utebliven behandlingseffekt av ovanstående preparat kan DMARDbehandling övervägas
• Det finns stöd för en måttlig effekt av:
-leflunomid (måttlig evidensstyrka)
-sulfasalazin (måttlig evidensstyrka) och
-guldsalter
- metotrexat (Låg evidensstyrka)
-Beprövad erfarenhet stöder dessutom effekten av cyklosporin
• Biologisk behandling
Anti-TNF behandling: säkerhetsaspekter
• Risk för allvarliga infektioner?
-metaanalys: ökad risk för allvarliga infektioner och malignitet hos
patienter med RA (Bongartz T, et al. JAMA 2006; 295:2275-85)
-observationella studier med längre uppföljningstid indikerar inte
någon betydande riskökning
-En senare metaanalys med fler kliniska prövningar: ingen betydande
riskökning för allvarliga infektioner eller maligniteter hos patienter
med RA (Askling J, Fored CM, Brandt L et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1421-6)
(bygger på information från patienter med RA )
• Kontrandicerade vid svår hjärtsvikt (NYHA grad III-IV)
• Försiktighet vid demyeliniserande nervsjukdom och
överlappssyndrom med drag av SLE
• Screening avseende TB
• Hepatit screening i syfte att upptäcka kronisk aktiv hepatit B
Vaccination hos patienter med inflammatoriska
reumatiska sjukdomar
• Relevant anamnestiskt vaccinationsstatus bör ingå vid första kontakten med
patienter med IRS framför allt avseende influenza, pneumococc, HPV, hepatit A
och B
• Levande och levande försvagade vaccin, inklusive BCG vaccin, skall undvikas när
så är möjligt hos immunsupprimerade patienter med IRS
• Vaccination till patienter med IRS kan ges under pågående behandling med
disease modifying anti‐rheumatic drugs (DMARDs) och tumor necrosis factor
(TNF) alpha blockad, men bör ges före biologisk anti‐B‐cells terapi
• Patienter med IRS bör i idealfallet vaccineras när sjukdomen är stabil
• Influensa vaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS med särskild
hänsyn till hjärt‐lung komplikation, comorbiditet samt farmakoterpi
• Polysackarid pneumocockvaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS
med särskild hänsyn till hjärt‐lung komplikation, comorbiditet samt farmakoterpi
• Patienter med IRS skall vaccineras med stelkrampsvaccin enligt
samma regler som befolkningen I övrigt. Hos rituximab
behandlade patienter med stora och/eller kontaminerade sår, skall
passiv immunisering med tetanus immunoglobulin ges.
• Human Papillom avirus vaccination skall övervägas hos utvalda
patienter med IRS
• Hypospleniska/aspleniska patienter med IRS rekommenderas
vaccineras mot influenza, pneumococcer, Haemophilus influenzae b
och meningococc C
• Hepatit A och/eller B vaccination rekommenderas endast till IRS
‐patienter i riskgrupper för smitta
• Patienter med IRS som planerar resor bör vaccineras enligt
allmänna rekommendationer med undantag för levande
försvagade vaccin, som skall undvikas hos immunsupprimerade IRS
patienter där så är möjligt
(van Assen S, Agmon‐Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M,
Emery P, Geborek P, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult
patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases Ann Rheum Dis.
2010 Dec 3)
Kvinna, född 1956
• Söker akut med 2 dagar lång anamnes på smärtor
och svullnad i hö fotled. Inget trauma, ingen
uppenbar utlösande orsak.
• Anamnestiskt sedan ca ½ år tillbaka återkommande
attacker med ledvärk och ledsvullnad ffa
lokaliserade till stora leder som handled, höftled,
knäleder och någon gång en fotled.
• Attacker sitter i några dagar och beroende på vilken
led de drabbar kan då inte använda handen eller
belasta benet
• Senast sökte på VC med en svullen knäled; CRP då
132. Patient fick endast Panodil då pga pågående
Waran behandling efter en DVT för 2 månader
tidigare
• Iö tablett behandlad DM och hudpsoriasis
Utredning
• Ledpunktion och mikroskopi (bakterier,
kristaler)
• RTG pulmo (hylus lymfom)
• Provtagning (CRP, V Hb, Trc, U-sticka, odlingar,
s-ACE)
Behandling
• Intraartikulära steroider
• Prednisolon per os
Kvinna född 1956, fort
• Pat blev bättre på kortison spruta hon fick i
sin fotled och mådde ganska bra under ett
par månader.
• Sedan 3-4 månader tillbaka känner sig mer
trött, stel på morgnarna och upplever att
knogarna på fingrarna har svullnat upp.
Ledstatus
• synovit
Status
• Väsentligen opåverkad i vila
• Synoviter i ett antal MCP och PIP leder, vä
handled
• Labmässigt: CRP 25; SR 49, lätt anemi,
trombocytos