Transcript caso clínico 01

CASO CLÍNICO
Data: 31/05/11
Local: Enfermaria de Nefrologia, HGRS
Informante: Própria paciente
Grau de informação: Satisfatório
• Identificação: MLP, 47 anos, parda, casada,
evangélica, autônoma, natural e procedente
de Salvador-BA
• Queixa Principal: Dor precordial há 15 dias
(17.05.11)
HMA: Paciente com histórico de hipertensão arterial sistêmica, diagnosticada há
dois anos, refratária ao tratamento. Paciente chegou ao HGRS apresentando dor
precordial de forte intensidade, em aperto, que irradiava para membro superior
esquerdo, associada à sudorese, sensação de desmaio e dispnéia.
Refere que a dor não aconteceu após atividade física e que teve duração superior
a 20 minutos. Foi medicada via oral e endovenosa não sabendo referir os
medicamentos que lhe foram dados, não recorda se houve melhora logo após as
medicações. Ficou internada.
Há 20 dias (12.05.11) apresentou episódio de dor precordial semelhante e foi para
emergência do Hospital do Subúrbio onde foi medicada, não sabendo informar
quais medicamentos lhe foram dados. Ficou internada no Hospital do Subúrbio e
teve alta hospitalar após 2 dias.
Refere ainda edema em MMII, até nível do joelho, e face, periorbital, que
tornaram-se freqüentes há 1 mês. Refere também dispnéia aos esforços
moderados há 4 meses. Refere dispnéia paroxística noturna há 1 mês.
Interrogatório Sistemático:
•
Geral: Paciente refere perda de 5 kg em 2 meses ( 46 kg -> 41 kg), não estando
associada à dieta alimentar, Refere astenia diária há 4 meses.
•
Cabeça e Couro Cabeludo: Refere cefaléia em região temporal e frontal, de
média intensidade.há pelo menos 4 meses. Refere tontura associada aos
episódios de crises hipertensivas.
•
Olhos: Refere edema periorbital a cerca de 1 mês
•
Pescoço: Refere aumento da região cervical anterior, mais proeminente do
lado direito, há mais de 5 anos.
•
Aparelho Respiratório: Refere tosse seca pela noite há 4 meses, pelo menos 1
vez na semana.
•
Aparelho Cardíaco: Vide HMA.
•
Aparelho Geniturinário: Paciente refere urina espumosa há 4 meses. Refere
nictúria há 4 meses.
Antecedentes pessoais
•
Patológicos:
Paciente refere histórico de doença tireoidiana há mais de 5 anos, fazendo uso de
Levotiroxina. Refere que abandonou o tratamento nos últimos 2 anos, e retornaria
ao tratamento nesse mês, no entanto está internada. Paciente apresentou exame
de punção tireoidiano realizado em 2008 no qual havia suspeita de tireoidite
linfocitária, estando ausentes células cancerígenas.
Paciente refere que freqüentemente cursa com crises hipertensivas, necessitando
ir à emergência. Nos últimos 4 meses, essas crises tornaram-se ainda mais
freqüentes. Refere que o último esquema de tratamento da hipertensão foi a
associação de propranolol, losartana e hidroclorotiazida, não sabendo referir as
dosagens. Refere que mesmo fazendo o uso regular dessas medicações, ela
apresenta crises hipertensivas.
•
Antecedentes Familiares: Refere pai hipertenso. Não soube referir histórico
familiar de diabetes.
Exames Laboratoriais:
• 07.05.11
Glicemia: 94
Colesterol total: 147
Triglicerídeos: 96
Uréia: 190 (15 – 40)
Creatinina: 5,0 (0,4 – 1,3)
AST: 47 (até 46)
ALT: 87 (até 50)
Sódio: 128 (135 – 144)
Potássio: 5,6 (3,9 – 5,1)
Magnésio: 2,14
Ferro: 27 (35 – 150)
Exame Físico:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dados Vitais:
Pulso Radial: 82bpm, rítmico e cheio
Freqüência Respiratória: 18 ipm
Pressão Arterial: 160mmHg x 110 mmHg, aferida em
membro superior direito com a paciente em decúbito
horizontal dorsal.
Peso: 41 kg
Altura: 1,51m
IMC: 17,98 Kg/m²
Temperatura: 36,5°C
•
Geral: Paciente em regular estado geral e nutricional, idade aparente condizente
com a referida, fácies atípicas, acianótica, anictérica. Ausência de atitudes
antálgicas, nível de consciência levemente alterado.
•
Mucosas: Descoradas +/IV. Ausência de lesões. Hidratadas.
•
Pescoço: Presença de aumento da região cervical anterior, predominante no lado
direito. Indolor a palpação. Não consegui palpar nódulos tireoidianos. Tireóide de
consistência ferroelástica. Traquéia centralizada.
•
Aparelho Respiratório: Tórax de formato habitual, simétrico, ausência de
abaulamentos, retrações e sinais de esforço respiratório. Ausência de pontos
dolorosos à palpação, expansibilidade preservadas nos segmentos alto, médio e
baixo. FTV preservado e bem distribuído. Som claro e atimpânico à percussão.
Murmúrio vesicular bem distribuído por toda extensão pulmonar. Ausência de
outros ruídos adventícios.
•
Aparelho Cardiovascular: Ausência de estase jugular, precórdio calmo, ausência de
impulsão paraesternal alta, média e baixa, ausência de batimentos visíveis. Ritmo
cardíaco regular com bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, às custas
de B1 e B2. Ausência de bulhas extras e presença de sopro sistólico grau II/VI
melhor auscultado no ápice cardíaco.
Eletrocardiograma:
• 16.07.10 -> Ritmo sinusal, SÂQRS: 40°, FC: 72
bpm. Conclusão: Sobrecarga de ventrículo
esquerdo.
• 09.05.11: Ritmo sinusal, SÂQRS: 0°, FC: 82 bpm.
Conclusão: Sobrecarga de ventrículo esquerdo;
zona eletricamente inativa em parede Antero septal; extrassitoles supraventriculares isoladas.
• Radiografia de Tórax (09.05.11) mostrou
cardiomegalia importante.
Ecocardiograma (09.05.11):
•
•
•
•
•
•
Átrio Esquerdo: 4,1 cm (4,0 cm)
Parede Posterior: 1,0 cm
Septo: 1,0 cm
Volume Sistólico Final: 58,1 ml
Volume Diastólico Final: 112,8 ml
Fração de ejeção: 48% (maior que 55%)
•
Conclusões:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertrofia excêntrica de ventrículo esquerdo.
Dilatação de átrio esquerdo
Hipocinesia postero-inferior, médio-apical e Antero septal e lateral do VE.
Função Sistólica global de VE diminuída moderadamente.
Calculo da fração de ejeção prejudicada pelas alterações de contrações do VE.
Hipertensão pulmonar moderada
Insuficiência de tricúspide moderada
Insuficiência severa de valva mitral
Insuficiência mínima de valva aórtica
Disfunção diastólica de VE tipo redução de complacência.
Exames após hospitalização
• USG: Rim Esquerdo: 6,8 cm
Rim Direito: 5,8 cm
• CATE: Obtrução de 100% da CD e irregularidades
parietais em demais artérias
• ECG: Supradesnivelamento do seguimento ST de V1
a V3. Sobrecarga de VE. Isquemia subepicárdia em
parede antero-septal.
Lista de Problemas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dor precordial
Hipertensão Arterial Sistêmica refratário ao tratamento + Crises Hipertensivas
Cardiomegalia
Alterações eletrocardiográficas que sugerem áreas necrosadas e com isquemia, condizentes com
alterações ecocardiográficas
Dispnéia aos médios esforços
Dispnéia paroxística noturna
Sopro sistólico grau II/VI auscultado em foco mitral
Tosse seca pela noite
Urina espumosa há 4 meses
Creatinina e Uréia elevadas em exame realizado 07.05.11
ALT e AST elevados em exame realizado em 07.05.11
Edemas em MMII e em face
Nictúria
Diminuição do apetite + Perda ponderal
Anemia
Astenia
Cefaléia em região temporal e frontal
Tontura
Histórico de Tireoidite de Hashimoto + Aumento região cervical anterior
Mucosas descoradas
Suspeitas Diagnósticas
1.
•
•
•
•
•
2.
•
•
•
•
Dor Precordial
IAM com supra desnivelamento do seguimento ST
IAM sem supra desnivelamento do seguimento ST
Angina Instável
Angina de Prinzmetal
Dissecção de Aorta
Cardiomegalia
Miocardiopatia Hipertensiva
Cardiopatia Isquêmica
Anemia Crônica
Doença de Chagas
3.
•
•
•
•
•
4.
Hipertensão
Primária
Secundário a doença renal crônica
Secundário a hipertensão renovascular
Secundário ao Hipertireoidismo
Secundário ao Hiperparatireoidismo
Síndrome Urêmica