Transcript Aula HA CMP2009 - Unidade de Nefrologia Pediátrica

Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Medicina - Departamento de Pediatria
Unidade de Nefrologia Pediátrica
Sociedade Mineira de Hipertensão
Hipertensão arterial
Ana Cristina Simões e Silva
abril / 2009
Estudos Epidemiológicos
 Estudos epidemiológicos
•Estudo de St Louis, Muscatine, Dallas, Bogalusa,
Pittsburgh, Houston, South Carolina, Iowa, Providence,
Minnesota, NIH, NHANES;
•Task Force (1977, 1987, 1996, 2004);
•Rosner et al (1993);
•Estudos europeus, norte-americanos, nacionais.
 Prevalência - 1 a 5 %
 Valores de normalidade
Definição de Hipertensão Arterial
A hipertensão arterial pode ser definida como uma elevação
não transitória da pressão arterial acima de
valores que são
considerados normais conforme idade, sexo e estatura.
Para que uma criança e um adolescente sejam considerados
hipertensos, sua pressão arterial sistólica e/ ou diastólica deve estar
acima do percentil 95 em pelo menos três medidas sucessivas, feitas
pelo mesmo examinador, em visitas
diferentes, utilizando
equipamento e técnica adequados.
Em adolescentes, valores pressóricos acima ou iguais a 120 x
80 mmHg são considerados pré-hipertensivos.
Classificação da Pressão Arterial
PERCENTIL < 90
PRESSÃO ARTERIAL NORMAL
PERCENTIL de 90 a 95
PRÉ - HIPERTENSÃO
PERCENTIL de 95 a 99 +
5 mmHg
HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1
PERCENTIL > 99 +
5 mmHg
HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2
Aspectos Etiopatogenéticos
 Origem genética da hipertensão
 Alteração renal e hipertensão
 Teoria da programação fetal
 Obesidade e hipertensão
 Sal e hipertensão
 Distúrbios do sono e hipertensão
Genética da hipertensão
Aspectos Etiopatogenéticos
Ang II
Hipertensão
AFERENTE
EFERENTE
Perda da
capacidade de
autoregulação
Vasoconstrição +
exarcebada
Hipertensão intraglomerular
 Pressão de filtração
 Proteinúria
AT1
Agentes
proinflamatórios
Ativação do SRA local
AT2
DEPOSIÇÃO DE MATRIZ
FIBROSE INTERSTICIAL
GLOMERULOESCLEROSE
Simões e Silva & Pinheiro. Rev Bras Hipertens, 11(3): 188-192, 2004
Ação antiproliferativa e
anti fibrótica
Interação genética-ambiente-doença
Aspectos Etiopatogenéticos
Programação fetal
Programação fetal
Aspectos Etiopatogenéticos
CIUR e adaptação hemodinâmica
Aumento da pós carga e da pressão diastólica final de enchimento
ventricular;
Diminuição das complacências arterial e cardíaca;
Alterações hemodinâmicas adaptativas do feto antecedem o CIUR.
Peso ao nascimento e sensibilidade ao sal
Obesidade e hipertensão
Obesidade e hipertensão
Torrance et al
Sal e hipertensão
Sal e hipertensão
Aspectos Etiopatogenéticos
Regulação da Pressão Arterial
Fatores genéticos
Neural
Débito cardíaco
Resistência vascular
periférica
Humoral
Pressão
arterial
Volume sangüíneo
Local
Órgãos
efetores
Fatores ambientais
Mecanismos
de controle
Simões e Silva AC. Current Pediatric Reviews. 2006; 2: 209-223
Fisiopatologia da Hipertensão Arterial
Volume-dependente
Renina-dependente
Por excesso
de catecolaminas
Por excesso
de corticosteróides
Insuficiência renal crônica
Doenças endócrinas
Hipertensão essencial
Hipertensão transitória da GNDA
Doenças do parênquima renal
Doenças renovasculares
Insuficiência renal crônica
Coarctação de aorta
Tumores renais
Feocromocitoma
Neuroblastoma
Hiperplasia adrenal congênita
Síndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo
Simões e Silva AC et al.
Abordagem da Hipertensão Arterial
A abordagem da hipertensão arterial consiste em:
 Estabelecer a causa da hipertensão arterial
 Avaliar acometimento de órgãos-alvo (coração, olhos,
rins e SNC)
 Detectar a presença de outros fatores de risco do SCV
Meios utilizados:
 Dados de anamnese (HMA, HP e HF, hábitos)
 Exame físico detalhado (fundo de olho)
 Exames complementares
Abordagem da Hipertensão Arterial
Simões e Silva AC et al.
Abordagem da Hipertensão Arterial
Simões e Silva AC et al.
Abordagem da Hipertensão Arterial
Simões e Silva AC et al.
Hipertensão Primária X Secundária
Medidas
Primária
(n=33)
Secundária
(n=187)
Valor de p
Peso (kg)
31,83 ± 16,32
23,99 ± 14,44
0,0052
Percentil de
peso
65,53 ± 32,89
38,64 ± 31,96
0,0003
Faixas de
percentil de
peso
Escore z do
peso
< 10: 6,06%
10-90: 60,60%
> 90: 33,33%
< 10: 27,27%
10-90: 63,10%
>90: 9,62%
0,0004
0,62 ± 1,27
- 0,54 ± 1,38
0,0002
Hipertensão Primária X Secundária
Medidas
Primária
Secundária
IMC
19,15 ± 3,29
17,03 ± 2,53
0,0002
Percentil de
IMC
70,06 ± 30,91
49,57 ± 33,82
0,0001
Baixo IMC: 10%
0,0075
Classificação Baixo IMC: 0%
de Cole para Eutrófico: 58%
o IMC
Sobrepeso/
obesidade: 42%
Eutrófico: 70,50%
Sobrepeso/
obesidade: 19,50%
Valor p
Hipertensão Primária X Secundária
Hipertensão Arterial Primária
Hipertensão Arterial Secundária
7%
sintomáticos
sintomáticos
42%
assintomáticos
assintomáticos
58%
Hipertensão Arterial Primária
24%
93%
Hipertensão Arterial Secundária
História familiar
positiva
76%
História familiar
negativa
44%
56%
História fam
positiva
História fam
negativa
Ritmo de filtração glomerular
Hipertensão Primária X Secundária
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ao diagnóstico
Etiologia:
Primária
No último controle
Secundária
Hipertensão Primária X Secundária
 Presença de sobrepeso/obesidade ao diagnóstico eleva
em 3,30 vezes a chance de hipertensão primária.
 A ausência de sintomas eleva a chance de hipertensão
primária em 18,87 vezes.
 História familiar positiva para hipertensão arterial
eleva a chance em 3,03 vezes de hipertensão primária.
 A cada aumento de 0,25 mg/dl (ex: 0,25 para 0,5) na
dosagem da creatinina do paciente, diminui-se em
2,69 vezes a chance de hipertensão primária.
Abordagem da Hipertensão Arterial
Abordagem Terapêutica
O tratamento da hipertensão arterial deve ser individualizado,
levando em conta a etiologia e/ ou os mecanismos envolvidos no
aumento da PA. Outros fatores importantes são:
• Níveis pressóricos ao diagnóstico
• Presença ou ausência de sinais e sintomas associados
• Idade da criança ao diagnóstico
• Se a hipertensão arterial é transitória ou persistente
• Presença ou ausência de acometimento de órgãos-alvo
• Forma inicial de apresentação clínica
• Suspeita clínica da etiologia da hipertensão
• Condições sócio-econômicas e culturais do paciente,
comunidade e da instituição
da
Mudança de estilo de vida
• Redução de peso
• Atividade física
• Restrição de sódio
• Aumento da ingestão de potássio e cálcio
• Evitar o consumo de álcool
• Abandonar o tabagismo
• Controle de dislipidemias e do diabetes
• Evitar drogas que aumentem a PA
Tratamento farmacológico
• Indicações
•O objetivo é reduzir a PA para níveis inferiores ao percentil 95
• Deve ser utilizado o menor número de drogas possível, com
a posologia mais confortável. Drogas aceitáveis incluem: IECA,
ARAT1, BCC, beta-bloqueadores e diuréticos
• Quando mais de uma droga for necessária, devem ser usados
medicamentos com diferentes mecanismos de ação
• Deve-se pensar em associar outro medicamento quando a
droga em uso atingir doses mais elevadas
Hipertensão primária
Hipertensão secundária a doença renal
Bloqueadores de canais de cálcio
Indicações:
• Hipertensão de etiologia não definida
•Hipertensão volume-dependente
• Doença renovascular
• Hipertensão pós-transplante renal
• Doença renal crônica
Contra-indicações:
• lnsuficiência cardíaca grave
• Gravidez
Bloqueadores do SRA
Indicações específicas:
• Nefropatia diabética
• Glomerulopatias
• Rins com cicatrizes
• Hipertensão associada a acometimento cardíaco
Contra-indicações:
• Estenose de artéria renal, principalmente se bilateral
• Gravidez
• Coarctação de aorta
Inibidores da ECA
Weber KT. N Engl J Med, Vol. 345, No.23, 2001
Antagonistas de receptores AT1
Zaman MA, Oparil S, Calhoun DA. Nature, Vol.1, 2002
Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98
Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98
Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739
Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739
Conclusão
 A hipertensão arterial não é uma doença exclusiva de
adultos, podendo ocorrer em qualquer faixa etária.
 É fundamental a medida da pressão arterial em
crianças nas consultas pediátricas de rotina.
 A abordagem da hipertensão pediátrica sempre inclui
sua confirmação, investigação diagnóstica e terapêutica
de mudança de estilo de vida.
 Assumem grande importância as pesquisas sobre a
fisiopatologia da doença e sobre novas estratégias
terapêuticas.