Transcript הגישה לטיפול בגידולי המעי

‫הגישה לטיפול בגידולי‬
‫המעי הגס והרקטום‬
‫ד"ר מאיר מזרחי – גסטרואנטרולוגיה‬
‫ד"ר עידו מזרחי‪ -‬כירורגיה כללית‬
‫מטרות השיעור‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הכרת מושגים רלבנטיים‪.‬‬
‫דגשים בלקיחת אנמנזה רלבנטית‪.‬‬
‫דגשים בבדיקה פיסיקלית‪.‬‬
‫הכרת הפתרונות האנדוסקופיים והכירורגיים‬
‫הקיימים‪.‬‬
‫הכרת המתארים הקליניים השונים בהם נדרשת‬
‫התערבות כירורגית או אנדוסקופית‪.‬‬
‫דגשים בלקיחת אנמנזה‬
‫(מעבר לשאלות הרגילות‪)...‬‬
‫סימפטומים גסטרואינטסטינליים‪:‬‬
‫• עצירות‪/‬שלשול לסירוגין‬
‫• המטוכזיה‬
‫• ירידה במשקל‬
‫• ירידה בתאבון‬
‫• כאבי בטן‬
‫• חסימת מעי‬
‫אחר‪:‬‬
‫• קולונוסקופיה‪/‬אנדוסקופיה‬
‫• דם סמוי‬
‫• סיפור משפחתי (‪ ,HNPCC ,FAP‬וכו')‬
‫• גידולים באיברים אחרים‬
‫• בקע שהופיע לאחרונה‬
‫דגשים בבדיקה פיסיקלית‬
‫(מעבר לבדיקה השגרתית)‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הביטוס (שמן‪/‬רזה)‬
‫בקעים‬
‫‪STRIAE‬‬
‫‪CAPUT MEDUSA‬‬
‫רגישות‪ ,‬מלאות‬
‫משקל ו‪BMI-‬‬
‫בדיקה רקטלית‬
‫ריענון אנטומי (‪:‬‬
‫ריענון אנטומי ‪2‬‬
‫נא לשים לב!‬
‫• כלי הלימפה של המעי עוקבים אחר עורקי המעי‪.‬‬
‫ריענון אנטומי ‪2‬‬
‫• כריתות מעי סגמנטליות חייבות לכלול את העורק‬
‫המספק את אותו הסגמנט‬
‫דוגמה‪:‬‬
‫‪RIGHT‬‬
‫‪COLECTOMY‬‬
‫מתארים קליניים שונים‬
‫• ניתוח אלקטיבי ‪LAPAROSCOPY VS. OPEN‬‬
‫• ניתוח דחוף (חסימה)‬
‫• ניתוח למטרת ריפוי (‪)STAGE 1-3‬‬
‫‪ VS‬פליאציה (‪)STAGE 4‬‬
‫שיתוף פעולה‬
‫גסטרו ‪ -‬כירורגי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גילוי הממצא‬
‫כריתה אנדוסקופית‬
‫סימון הממצא‬
‫הכנסת תומכנים (חדשני)‬
‫מקרה ‪1‬‬
‫• בן ‪ .60‬דם סמוי חיובי‪ .‬בקולונוסקופיה‪:‬‬
‫פוליפ בגודל ‪ 1‬ס"מ על גבעול‪ ,‬בכפף הכבד‪.‬‬
‫נכרת בשלמותו‪.‬‬
‫בפתולוגיה‪TUBULAR ADENOMA :‬‬
‫כיצד נמשיך?‬
‫מקרה ‪2‬‬
‫• בן ‪ .50‬דם סמוי חיובי‪ .‬בקולונוסקופיה‪:‬‬
‫פוליפ ססילי בגודל ‪ 3‬ס"מ‪ ,‬בכפף הכבד‪.‬‬
‫לא ניתן לכריתה אנדוסקופית‪.‬‬
‫בביופסיה‪LOW GRADE DYSPLASIA :‬‬
‫כיצד נמשיך?‬
Right Colectomy
‫מקרה ‪3‬‬
‫• בת ‪ .48‬עצירות לסירוגין מזה ‪ 3‬חודשים‪ .‬דם טרי‬
‫בצואה‪ .‬אובחנה כסובלת מטחורים‪.‬‬
‫• בקולונוסקופיה‪ :‬פוליפ בגודל ‪ 5‬ס"מ בסיגמויד‪.‬‬
‫• כיצד נמשיך?‬
Sigmoidectomy
‫מקרה ‪3‬‬
‫המשך‪....‬‬
‫• במהלך ההמתנה לניתוח‪...‬‬
‫• פונה למיון בשל כאבי בטן‪ .‬הקאות‪ .‬העדר פעולת‬
‫מעיים או גזים מזה כ‪ 36-‬שעות‪.‬‬
‫• בבדיקתה‪ :‬בטן תפוחה ורגישה באופן דיפוזי‪.‬‬
‫• במעבדה‪ 23 :‬אלף לויקוציטים‪.‬‬
‫• בהדמיה ‪ :‬א‪ .‬צילום בטן ריק בשכיבה ועמידה‪.‬‬
‫ב‪ CT .‬חוקן‪.‬‬
‫חסימת מעי גס בשל גידול חוסם!!!!!!!‬
‫מקרה ‪3‬‬
‫המשך‪....‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פתרונות כירורגיים אפשריים‪:‬‬
‫‪HARTMANN’S OPERATION‬‬
‫‪COLOSTOMY ONLY‬‬
‫תלוי במצב החולה‬
‫פתרונות אנדוסקופיים‪:‬‬
‫מקרה ‪4‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ .36‬יציאות דמיות ללא כאבים כלל מזה כחודש‪.‬‬
‫בנוסף‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬עצירות ושלשול לסירוגין‪.‬‬
‫סיגמוידוסקופיה‪ :‬גוש ברקטום‪ ,‬בגודל ‪ 2‬ס"מ במרחק‬
‫‪ 5‬ס"מ מה‪.ANAL VERGE-‬‬
‫כיצד נמשיך?‬
‫טיפול ‪NEOADJUVANT CHEMORADIATION‬‬
‫כריתה ‪LOW ANTERIOR RESECTION‬‬
‫עם או בלי הטיה פרוקסימלית ( ‪DIVERTING LOOP‬‬
‫‪)ILEOSTOMY‬‬
‫האם ישנו פתרון אנדוסקופי?‬
LOW ANTERIOR RESCTION
‫מקרה ‪5‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ .52‬יציאות דמיות ללא כאבים כלל מזה כחודש‪.‬‬
‫בנוסף‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬עצירות ושלשול לסירוגין‪.‬‬
‫בקולונוסקופיה‪ :‬גוש בגודל ‪ 3‬ס"מ ברקטום במרחק‬
‫‪ 2‬ס"מ מה‪.ANAL VERGE-‬‬
‫כיצד נמשיך?‬
‫טיפול ‪NEOADJUVANT CHEMORADIATION‬‬
‫כריתה ‪ABDOMINOPERINEAL RESECTION‬‬
‫האם ישנו פתרון אנדוסקופי?‬
Abdominoperineal Resection
‫מקרה ‪6‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ .65‬דם סמוי חיובי‪ .‬קולונוסקופיה‪ :‬גוש בסיגמויד‬
‫בגודל כ‪ 4-‬ס"מ‪ .‬בביופסיה‪ :‬אדנוקרצינומה‪.‬‬
‫ב‪ CT-‬חזה בטן ואגן‪ 2 :‬גרורות באונה שמאלית של‬
‫הכבד‪.‬‬
‫מס' גישות‪:‬‬
‫כמוטרפיה בלבד‪.‬‬
‫כריתת הגידול >> כמוטרפיה >> ובהמשך כריתת‬
‫כבד שמאלית‪.‬‬
‫ניתוח משולב‪ :‬כריתת מעי וכבד יחד >> כמוטרפיה‪.‬‬
‫מקרי חירום‪ :‬חסימה‪ ,‬דימום‪.‬‬
‫מה למדנו היום?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫דגשים באנמנזה‬
‫דגשים בבדיקה פיסיקלית‬
‫אינדיקציות בסיסיות להתערבות אנדוסקופית‬
‫אינדיקציות להתערבות כירורגית‬
‫אלקטיבית ‪ VS‬דחופה‪.‬‬
?‫מה למדנו היום‬
:‫סוגי הניתוחים הבסיסיים הקיימים‬
RIGHT COLECTOMY
SIGMOIDECTOMY
LOW ANTERIOR RESECTION
ABDOMINOPERINEAL RESECTION
HARTMANN’S OPERATION
COLOSTOMY
DIVERTING LOOP ILEOSTOMY
•
•
•
•
•
•
•
•