Transcript רקע (1)
רקע ()1
אחת התיאוריות להתהוות רפלוקס:
התרחבות ) (distentionחוזרת של הקיבה הפרוקסימלית גורמת לעיוות
טבעת השריר והסיבים של הLES
העיוות מתבטא בהרחבת הקרדיה ושינוי הזוית ע”ש HIS
השינוי האנטומי יוצר רגישות להופעת GERDבעיקר בעליית הלחץ התוך-
קיבתי
רקע ()2
אין קורלציה טובה בין GERDלבין מדדי ה( LESכגון לחצים במנומטריה,
אורך ,תנוחה(
בד”כ מסתמכים על קליניקה ,תגובה לטיפול תרופתי ולעתים עדות
אנדוסקופית לרפלוקס
ניטור PHבמקרים שנויים במחלוקת או טרום-ניתוח
רקע ()3
ב 1996פורסמה לראשונה ע”י HILLוחב' שיטת דירוג אנדוסקופי המבוסס
על מראה הקרדיה בתרגיל היפוך ובCadavers
מחקרים לתיקוף ) (validationשל השיטה הראו שהיא שימושית
להדגמת רפלוקס בחולים עם אובדן מלא של תפקוד הסוגר הושטי-קיבתי
לא הוכחה רגישות השיטה לגבי שינויים פחות חמורים בקרדיה
רקע ()4
מחקר מ (Pandolfino et al) 2003שנעזר בבארוסטט ,מצא בחולי
GERDובפרט בנוכחות בקע גולש -דרגת פתיחה רבה יותר של הסוגר
בעת ההרפיה
עבודה נוספת ) (Korn et al, 2000עם מדידה תוך-ניתוחית בחולים
שעברו ניתוח אנטי-רפלוקס ,הדגימה קשר בין התרחבות הקרדיה לחומרת
ה GERD
שתי השיטות הנ”ל כמובן אינן כלי אבחנתי זמין בחיי היומיום...
השערת המחקר:
קיימת קורלציה ישירה בין היקף הקרדיה לGERD
מטרות המחקר:
מציאת שיטה אנדוסקופית זמינה להערכת :GERD
.1תיקוף ) (validationשל תוכנת מחשב מיוחדת למדידת היקף
הקרדיה לפי תצלומי תרגיל היפוך
.2כימות של הקשר בין היקף הקרדיה לחומרת המחלה
שיטות ()1
מחקר רטרוספקטיבי עם תוכנה להערכת היקף הקרדיה לפי תצלומי היפוך מגסטרוסקופיה
שלבים:
.1קליברציה של מערכת המדידה :סימון עיגול של קוטר האנדוסקופ בנקודת הכניסה שלו
לקיבה בתרגיל ההיפוך
.2סימון עיגול המעריך את קוטר הקרדיה בשוליים הפנימיים של הפתח ,במעבר ושט-
קיבה
.3תוך שימוש בקוטר הידוע של האנדוסקופ ,התוכנה מחשבת את היקף הקרדיה לפי
היחס בין קוטר העיגולים (ממוצע של 3מדידות ,תמונה (1
.4בנוכחות בקע גולש :מודדים קוטר הקרדיה בבית החזה ,מוודאים שלא ימדד בטעות
היקף הבקע
שיטות ()2
תיקוף ) (validationשל התוכנה בוצע:
.1ב 2חזירים (תמונה :)2מדידה לפי תצלומי
היפוך והשוואה למדידת קוטר הקרדיה
Ex vivo
.2במודל מיכני המדמה את הקרדיה
:Interobserver variation
הוגדרה ע”י השוואת המדידות שהתקבלו
מ 4בודקים שונים ויצירת מערכת תמונות
מתוקננת )(standardized
שיטות ()3
קורלציה (רטרוספקטיבית) בין היקף הקרדיה ל:GERD
.1נסרקו תצלומי היפוך ממאגר ממוחשב ,1998-2003
(נכללו רק חולים עם תצלומי קרדיה ברורים)
.2נתוני החולים שנסקרו:
גיל ,מין ,מוצא ,מחלות רקע ,עישון ,אלכוהול ,שימוש בנוגדי חומצה , BMI,
סימפטומי רפלוקס ,אבחנה של אזופגיטיס ,בארט או סרטן הושט
.3הוצאו מהמחקר:
חולים לאחר ניתוח קיבה או ושט (כולל אנטי-רפלוקס) ,או טיפול
אנדוסקופי לבארט
שיטות ()4
על בסיס נתוני המחשב -הוגדרו 4קבוצות נבדקים:
ביקורת
חולים שעברו
גסטרוסקופיה
מסיבות שאינן
סימפטומי
GERD,
ללא עדות
לאזופגיטיס
בבדיקה
וללא נוגדי
חומצה
GERD
סימפטומי
רפלוקס
קלאסיים,
עם/בלי
אזופגיטיס
אנדוסקופית
או
סטריקטורה
שפירה
בארט קצר
בארט מוכח
בביופסיות,
באורך < 3סמ
בארט ארוך
בארט מוכח
באורך > 3סמ
תוצאות ()1
לגבי תיקוף ) (validationשל התוכנה:
.1לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין מדידת היקף הקרדיה
מתצלומי היפוך לבין מדידה במודל החזירים
Ex vivoאו במודל המיכני
(הערה שלי :המדגמים קטנים מאוד ,ייתכן
וקטנים מכדי להגיע להבדל סטטיסטי)
.2נמצאה דרגת קורלציה גבוהה בין
הבודקים השונים (תמונה )4
תוצאות ()2
הבדלים בין 4קבוצות המשתתפים (טבלה :)273=N ,1
.1לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית לגבי :מין ,מוצא , BMI,עישון ,אלכוהול
.2נמצא הבדל משמעותי גבולי לגבי גיל בין קב’ הביקורת לקב’ הבארט הארוך
.3ללא הבדל לגבי מחלות רקע,
(למעט מחלת כבד שהייתה
שכיחה יותר בקב' הביקורת,
משום מה)
תוצאות ()3
הבדלים מובהקים בין 4קבוצות המשתתפים נמצאו לגבי:
א .קלסיפיקציית Hillאבנורמלית ונוכחות בקע גולש – שכיחות יותר בקב’ הבארט הארוך
ב .נטילת PPIשכיחה יותר בקב’
הבארט הקצר
ג .משך סימפטומי הרפלוקס
ארוך (> 10שנים) יותר
בחולי בארט בכלל
ובבארט ארוך בפרט
תוצאות ()4
נמצא קשר ישיר בין היקף הקרדיה ל GERDובארט (טבלה :)2
ההיקף גדל באופן מובהק עם העלייה בדרגת חומרת המחלה
באופן דומה -קשר לחומרת הדיספלזיה בבארט (טבלה )3
תוצאות ()5
Receiver operating characteristic curve
sensitivity
בניסיון לבנות מבחן דיכוטומי,
שורטטה עקומת ROC
)שדווקא לא מוצגת במאמר)...
לגבי נוכחות רפלוקס/בארט כפונקציה של קוטר הקרדיה.
1-specificity
בעקומה זוהה ערך סף אופטימלי = 34.3ממ ,עם רגישות וסגוליות
להבדלה בין בריא לחולה רפלוקס 85.3% :ו , 89.6%-בהתאמה.
AUC=0.928תומך בכך שהמבחן מבדיל בצורה טובה בין בריא לחולה.
תוצאות ()6
לגבי מבחן דיכוטומי בעזרת עקומת ROCלאבחנת נוכחות בארט:
לערך הסף > 39.5ממ ,לא היו רגישות וסגוליות גבוהות ( 62.7%ו76.4%-
,בהתאמה) וגם AUC =0.741
ערך הסף > 39.5ממ כן הבדיל בצורה טובה בין חולי בארט ארוך לשאר
הקבוצות :רגישות= , 86.1%סגוליות= , 73.4%עם AUC =0.850
דיון ()1
מערכת הקלסיפיקציה האנדוסקופית של Hillהגדירה לראשונה את
המראה של ה ” “flap valveבמעבר ושט-קיבה
מערכת זו נמצאה כעדיפה על מנומטריה להבדלה בין חולי GERD
לבריאים בנוכחות שינויים משמעותיים בקרדיה
מגבלה -לא הוכחה רגישותה גם לגבי שינויים פחות חמורים
דיון ()2
המחברים מציגים שיטת מדידה אנדוסקופית אמינה של היקף הקרדיה,
אשר תורמת להערכת מצב השסתום
נצפה קשר ישיר בין קוטר הקרדיה לנוכחות GERDובארט
ערך סף = 34.3ממ הבדיל בצורה טובה בין חולים לבריאים (עם רגישות
וסגוליות גבוהות יותר משל מנומטריה או מראה אנדוסקופי של הושט)
דיון ()3
יתרון נוסף -שימוש בתצלומי האנדוסקופיה ללא צורך בבדיקה נוספת.
המבחן יכול לסייע במיוחד במקרים הבאים:
העדר עדות אנדוסקופית לאזופגיטיס ,תגובה דלה לטיפול תרופתי,
סימפטומי GERDלא טיפוסיים ובפרט מחוץ לושט
מציאת היקף קרדיה גדול יותר בחולי בארט תומכת בתיאוריה
הפתופיזיולוגית של המבחן
דיון ()4
מגבלות המחקר:
.1לא הוגדרה דרגת ה Intrasubject variationשל קוטר הקרדיה,
שעשוי להשתנות בדרגות ניפוח שונות של הקיבה.
הוצעה סטנדרטיזציה של ניפוח הקיבה בזמן המדידה.
.2נטיה של הבודקים לתת-הערכה ) (underestimationשל קוטר
הקרדיה כשהתמונות צולמו בזוית גדולה יותר.
שוב ,הוצעה סטנדרטיזציה של זוית הצילום.
.3במחלה מתקדמת עם היקף קרדיה גדול קיימת ואריאביליות וגובר
הקושי בזיהוי המיקום המדוייק של הGEJ
דיון ()5
מגבלות המחקר (המשך):
.4המחקר רטרוספקטיבי .בעת ביצועו לא היתה חובת צילום בפרוטוקול
האנדוסקופי הרגיל .כיוון שנכללו רק חולים עם תצלומי היפוך ברורים,
תיתכן הטיה לכיוון מראה אבנורמלי של המעבר ושט-קיבה שהצריך צילום.
לפיכך ייתכן שקב' הביקורת אינה מייצגת היטב את האוכלוסייה הבריאה.
.5אבחנת GERDנעשתה לפי סימפטומים ו/או מראה אנדוסקופי שאינם
בהכרח מדוייקים .במחקר פרוספקטיבי היה ראוי להוסיף ניטור .PH
דיון ()6
*לסיכום:
הממצאים תומכים בהופעת רצף שינויים אנטומיים במעבר ושט-קיבה
נמצא קשר ישיר בין היקף הקרדיה לבין הנוכחות והחומרה של GERD
רגע ,עדיין לא סיימנו...
)(DeVault KR, Mayo Clinic
האינדיקציות המקובלת כיום לאנדוסקופיה ב:GERD
זיהוי בארט ואבחון סיבוכי רפלוקס
אין התוייה לאימות GERDע”י זיהוי אזופגיטיס או מבנה אנטומי לצורך
הנחייה טיפולית
)Editorial (DeVault KR
מגבלת הגישה הנוכחית של טיפול אמפירי ב - PPIטעויות אפשריות
באבחנה:
תיתכן תגובה ל PPIבחולים ללא רפלוקס (אפקט פלצבו)
או העדר תגובה אופטימלית בחולים עם GERD
)Editorial (DeVault KR
בהתייחס למחקר הקודם:
המחברים הסיקו שההבדל בין קוטר הקרדיה בקבוצות המחקר השונות
תומך בפתוגניזה של המחלה ומהווה מדד אבחנתי שימושי.
לגבי קורלציה למאמר של : HILLרק בדרגה IVנמצא קוטר קרדיה מעל
34ממ .הקלסיפיקציה שלו כנראה שימושית יותר במקרים חמורים ,אך לא
בחולי GERDאחרים (בדרגות .)III-I
נוכחות בקע גולש כשלעצמו אינה
רגישה או סגולית למחלה.
)Editorial (DeVault KR
המשך התייחסות למחקר הקודם:
מגבלה :אבחנת רפלוקס לפי סימפטומים בלבד אינה מדויקת דיה .דרוש
אימות שיכלול הוכחת GERDע”י ניטור PHאו לפחות תגובה לטיפול
תרופתי.
בעיה נוספת :השפעת כמות הניפוח של הקיבה על המדידה.
שאלה חשובה :האם היקף הקרדיה -מדד ספציפי דיו להוכחת GERDגם
בהעדר תיעוד של אזופגיטיס ,בארט או ניטור PHמתאים?
(באופן דומה -צילום בריום המדגים בקע או רפלוקס אינו הוכחה
ל)GERD
)Editorial (DeVault KR
לסיכום :
גם אם אכן יוכח הקשר בין היקף הקרדיה למחלה -האם מדד זה ישפיע או
ישפר את הטיפול?
האם יהווה הוכחה מספקת לגבי שקילת הצורך בטיפול אנדוסקופי או
ניתוחי בעתיד?
התשובה היא כנראה -לא…
יחד עם זאת ,המדד יכול לספק עדות תומכת ל GERDיחד עם ממצאים
אחרים כגון תגובה לטיפול או ניטור PH