Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB

MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre 2013

Introducción

• • • Problema de salud pública mundial España: < 35 años vacunados Reactivación por: ▫ ▫ Inmigración Uso de tratamiento IS o QT

“El papel del médico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la detección precoz como para el posterior seguimiento”

Epidemiología

A nivel mundial: • 45% vive en áreas de elevada prevalencia • 350 millones infección crónica por VHB • 1 millón fallecerán por complicaciones:    Hepatitis crónica Cirrosis CHC  España :  2-8% portadores (HBsAg+)  EDO: • 2010 (865 casos/año) • 2011 (811 casos/año)

Características

VHB

• • Hepadnavirus Estructura: ▫ Envoltura lipoproteica:  Ag de superfície de HB (HBsAg) ▫ Parte central - core - (HBcAg):  proteínas nucleocapside  genoma viral  complejo polimerasa • Genotipos (A-H) ▫

Genotype testing

Mecanismo de transmisión

• •

Reservorio



hombre infectado Vías de transmisión:

▫

Perinatal

 Madre HBeAg + en el momento del parto ▫

Parenteral

 ADVP   Personal de riesgo Transfusiones  Tatuajes ▫

Sexual

Grupos de alto riesgo

• Recién nacidos de madres portadoras • Compañeros sexuales de portadores • Homosexuales • ADVP • Hemodiálisis • Politransfundidos • Inmunodeprimidos • Profesionales sanitarios • Instituciones cerradas

Historia natural de la infección por VHB

Infección aguda VHB

•

Hepatitis ictérica

(25%)

•

Hepatitis anti-ictérica y subclínica (75%)

•

Hepatitis fulminante o insuficiencia hepática grave (<1%)

- Necrosis hepática masiva - Alteraciones coagulación (↓TPT) - ↑ Br, ↓ transaminasas - Encefalopatía hepática - Mortalidad elevada sin trasplante hepático

Hepatitis aguda ictérica

• Fase podrómica ▫ Síntomas generales: astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, erupciones, febrícula… • Fase

de estado

▫ Ictericia, coluria e hipocolia • Fase de convalecencia ▫ Astenia, dolor en HD…

Diagnóstico

• Laboratorio ▫ ▫ ▫ ↑ ALT, ↑ AST (x 10) (predominio ALT), ↑ Br Neutropenia y linfopenia transitorias, con linfocitosis posterior Alteración función hepática (coagulación, síntesis proteica) • Serología ▫ ▫ IgM anti-HBc HBs Ag • Ecografía hepática ▫ Aspecto normal ▫ HMG

Marcadores virales de infección

•

HBsAg

▫ Incubación ▫ Hepatitis Ag y Cr ▫ Portadores crónicos •

Anti- HBs

▫ Infección pasada ▫ Inmunización •

HBcAg

▫ Proteinas capside ▫ No se detecta en suero •

Anti- HBc

▫ Ig M: infección aguda ( + incluso en periodo ventana) ▫ Ig G: infección crónica o pasada •

HBeAg

▫ Replicación activa e infectividad •

Anti- HBe

▫ Baja replicación e infectividad •

DNA-VHB

▫ Cuantifica replicación viral ▫ Monitorización del tratamiento

Resumen de serologías VHB

Infección crónica VHB

• Detección del HBsAg en sangre o suero durante > 6 meses • ▫ Se subdivide en: HBeAg positivo:  [DNA-VHB]↑ ▫ HBeAg negativo (pre-core):  HBeAg - . Anti HBe +/  [DNA-VHB] fluctuantes ▫ Portador inactivo VHB:  HBeAg - . Anti-HBe +   [DNA-VHB] bajas Ausencia clínica hepática

FR asociados con progresión de HB crónica

• • • Sexo masculino Hepatitis con seropositividad AgHBe Elevación sostenida DNA-VHB en suero  predictor evolución a cirrosis • • • Elevación sostenida AST sérica Co-infección VIH Genotipos C y D de VHB • • • Co-infección con VHC y CHB Tabaquismo Exceso de ingesta alcohólica • • Antecedentes familiares de CHC Polimorfismos genéticos en huésped

Fases de infección crónica VHB

1.

  

Fase de inmunotolerancia

↑ DNA-VHB GPT N Mínima actividad histológica

2.

 

Fase de inmunoactividad

↓ DNA-VHB, ↑ GPT, ↑ actividad histológica Seroconversión de HBeAg a Anti-HBe  portador inactivo

3.

  

Fase de baja o nula replicación viral

↓/indetectable DNA-VHB Transaminasas N Bajo riesgo cirrosis

4.

 

Fase hepatitis crónica HBeAg negativo

Reactivación por mutaciones VHB DNA-VHB y transaminasas fluctuantes

5.

   

Fase de seroconversión del HBsAg

Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti HBs DNA-VHB indetectable en suero Bajo riesgo cirrosis y CHC IS puede reactivar el virus

¿ Qué debemos hacer ante sospecha HB Crónica?

• •

Anamnesis

▫ ▫ ▫ Ac hepatitis Conductas riesgo HªF de CHC •

Exploración física

▫ Estigmas hepatopatía CR ▫ Signos descompensación hepática

Laboratorio

▫ ▫ ▫ ▫ HG: recuento PLQ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br Albúmina Coagulación: Tº protrombina •

Serología

▫ HBeAg / Anti-Hbe ▫ ▫ ▫ DNA-VHB IgM Anti-HBc Ac Anti - VHC ▫ ▫ ▫ Ac Anti - VHA Ac Anti - VHD Ac Anti - VIH •

Despistaje CHC

 Ecografía hepática  Alfafetoproteina 

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Manejo de las diferentes fases de infección VHB

•

Hepatitis B crónica HBeAg + / HBeAg –

▫ Derivar a CE Digestivo  Seguimiento cada 6 meses: analítica + ECO •

Portador inactivo

▫ ▫ Monitorizar ALT cada 3 meses durante 1 año Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs •

Portador inactivo confirmado

▫ Seguimiento por AP ▫ Analítica anual/bienal + ECO  HG, pruebas fx hepática, serología (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe, HBsAg/Anti-HBs)

•

Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplásica o inmunosupresora

▫ Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB ▫ Si HBsAg +:  HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con nucleósidos (Entecavir o Tenofovir)  HBsAg + y DNA-VHB < 2000 UI/ml  IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina  IS > 6 meses: considerar Entecavir o Tenofovir (*) Iniciar antes de comenzar tto IS y prolongar por un mínimo de 6 meses después de suspender 

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Objetivos

1.

Supresión de la replicación del VHB

2.

Remisión de la enfermedad hepática

3.

Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar las complicaciones

Recomendaciones de tratamiento antiviral

• • • • •

Se debe ofrecer a:

Adultos ≥ 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación Adultos < 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación junto con evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática.

Adultos con DNA-VHB > 200000 UI/ml y ALT en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación, independientemente de su edad o grado de afectación hepática.

Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable independientemente del estado de HBeAg, DNA-VHB y de ALT Adultos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática.

(*) ALT anormal : ≥30 UI/ml en hombres y ≥19 UI/ml en mujeres



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Recomendaciones de tratamiento antiviral

• Se recomienda el interferon pegilado alfa como una opción para el tratamiento inicial de adultos con hepatitis B crónica (HBeAg positivo o HBeAg negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas.

• El etencavir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral.

• Disoproxil tenofovir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral.

• La telbivudina, no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que actualmente reciben telbivudina deben tener la opción de continuar terapia con este fármaco hasta que ellas o su médico lo consideren oportuno • No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con adefovir dipivoxil, se les debe ofrecer la opción de cambio a otro tratamiento.

•

El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por personal debidamente cualificado. Es recomendable que el seguimiento de tratamiento se comparta con el médico de atención primaria.



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Fármacos disponibles

• Interferon pegilado alfa: ▫ 180 mcg/semana sc. Duración 48 semanas ▫ CI en cirrosis descompensada ▫ E2:  Tempranos:  Cuadro pseudo-gripal  Tardíos:  Sistémicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias…  Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia   Predispone a infecciones o cuadros de septicemia Endocrinos: DM, disfunción tiroidea  Dermatológicos: sequedad piel, alopecia, exacerbación de psoriasis  Psiquiátricos: irritabilidad, depresión  Autoinmunes: aparición de auto-Ac (ANA, ANCA…)

• Lamivudina: ▫ 100 mg/día vo hasta 6 meses post seroconversión HBeAg ▫ ▫ Inhibe síntesis de DNA-VHB Buena absorción oral, ↓ interacciones, ↓ E2 ▫ Resistencias • Adefovir: ▫ 10 mg/día vo ▫ Buena tolerancia ▫ Escasos E2 • Entecavir: ▫ 0.5-1mg/dia vo ▫ ▫ Buena tolerancia E2: cefalea, mareo, somnolencia, vómitos…

Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto antiviral

•

Fase de tolerancia:

▫ Monitorizar niveles de ALT cada 24 semanas ▫ Si estos estuviesen elevados  monitorizar niveles de ALT cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas •

Fase de portador crónico:

▫ Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas 

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Despistaje CHC

•

ECO + alfafetoproteina a :

▫ Pc con cirrosis y/o con fibrosis significativa (METAVIR ≥ F2 o estapa de Ishak ≥ 3), cada 6 meses ▫ Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR ≤ F2 o etapa de Ishak ≤ 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 años y historia familiar de CHC o si DNA-VHB ≥ 20.000UI/ml. ▫ No ofrecer despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis (METAVIR ≤ F2 o estapa de Ishak ≤ 3) que tienen DNA VHB ≤ 20.000UI/ml y son < 40 años.



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Profilaxis

• •

Medidas higiénicas generales

▫ Información sobre mecanismos de transmisión ▫ Cambio de conductas de riesgo ▫ Uso de material médico-quirúrgico desechable ▫ Detección de HBsAg en bancos de sangre y trasplantes

Inmunoprofilaxis pasiva

▫ Gammaglobulina hiperinmune (HBIg)  Recién nacidos de madre portadora (+ vacuna)  Exposición accidental: parenteral, sexual  Prevención de recidiva de infección VHB tras trasplante hepático •

Inmunoprofilaxis activa

▫ Vacuna recombinante im (0, 1, 6 meses)

Bibliografia

• Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults.

Nice clinical guideline

. June 2013. • Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC. 3ª edición.

•

Interpretación de los resultados de las hepatitis virales en adultos.

S. Microbiología Hospital General Universitario de Elche. Abril 2009 . •

Guía de buena práctica clínica en Hepatitis B crónica

. Atención primaria de calidad. • Hepatitis B. Guías prácticas de la Organización mundial de Gastroenterología. •

Guía de actuación en Atención Primaria.

4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria.