Transcript Βρουκέλλωση
Βρουκέλλωση Νικόλαος Κ. Γατσέλης Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ • Πέμπτη πληγή του Φαραώ • Βαριά επιδημία έπληξε όλα τα κοπάδια των Αιγυπτίων, ώστε «κάθε είδους ζωντανά της Αιγύπτου άρχισαν να ψοφούν» (εδ. 9:1-7) • 1861, J.A. Martson: περιέγραψε για πρώτη φορά τα συμπτώματα της νόσου στον άνθρωπο • 1887, D. Bruce: απομόνωσε τις βρουκέλλες από τους σπλήνες των νεκρών στρατιωτών στη Μάλτα • 1897, Wright & Smith: ανίχνευσαν Abs κατά της B. melitensis σε ορό μολυσμένων ανθρώπων & ζώων • 1905, Zammit et al: απομόνωσαν τη βρουκέλλα στο γάλα μολυσμένων ζώων • 1919: το μικρόβιο ονομάστηκε βρουκέλλα (μέχρι τότε η νόσος ήταν γνωστή ως πυρετός της Μάλτας, της Μεσογείου, της Κύπρου, της Νάπολι, του Γιβραλτάρ, της Κριμαίας, της Βαρκελώνης, «κυματοειδής πυρετός», «μελιταίος πυρετός») ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ • μικρά, Gm (-), μη σπορογόνα βακτηρίδια, χωρίς έλυτρο • in vivo συμπεριφέρονται ως ενδοκυττάρια παράσιτα • ευαίσθητα στο ηλιακό φως και την ιονίζουσα ακτινοβολία • καταστρέφονται με το βρασμό και την παστερίωση • ανθεκτικά στην ξήρανση και την κατάψυξη • παράγουν ουρεάση που τις προστατεύει από το όξινο pH του στομάχου The changing Brucella ecology: novel reservoirs, new threats Pappas, IJAA 2010. Moreno, Front Microbiol 2014 ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΤΗΣ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 2000 – 2009 http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ (ΚΡΟΥΣΜΑΤΑ/100000 ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ) ΤΗΣ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΑΝΑ ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ 2005 – 2009 http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf ΕΠΟΧΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ 2005 – 2009 http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005 – 2009) • 65% επαφή με αγροτικά ζώα • 59% κατανάλωση απαστερίωτων γαλακτοκομικών • 62% ενασχόληση με επάγγελμα υψηλού κινδύνου • 45% κτηνοτρόφοι http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ • Ελλάδα: 2.2/100000 • Θεσσαλία: 9.6/100000 • Ανατολική Μακεδονία & Θράκη: 7.8/100000 • Νότιο Αιγαίο: 0.3/100000 • Κρήτη: 0.4/100000 http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf ΜΕΤΑΔΟΣΗ 1. Κατάποση μολυσμένων μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών (γάλα, τυρί, βούτυρο, παγωτά) αλλά και βρώση ήπατος – σπλήνα μολυσμένων ζώων 2. Άμεση επαφή με μολυσμένα ζώα (π.χ. πλακούντας) διαμέσου αμυχών δέρματος & βλεννογόνων 3. Εισπνοή μολυσμένων αεροσωματιδίων (εργαζόμενοι σε εργαστήρια) Επαγγελματική νόσος κτηνοτρόφοι, σφαγείς, κτηνίατροι, εργάτες σε βιομηχανίες γαλακτοκομικών, εργαζόμενοι σε μικροβιολογικά εργαστήρια Moreno, Front Microbiol 2014. Pappas, NEJM 2005 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ • Μικρός αριθμός μικροβίων (10 βρουκέλλες) μπορούν να προκαλέσουν λοίμωξη • Χρόνος επώασης: 7 ημέρες έως 3 μήνες • Λεμφοκύτταρα προσβεβλημένων ιστών – επιχώριοι λεμφαδένες – δικτυοενδοθηλιακό σύστημα • Ο οργανισμός αντιδρά με τη δημιουργία κοκκιωμάτων • Μετά την είσοδό τους καταστρέφονται ενδοκυττάρια με την επίδραση των λυσοσωμάτων • 15-30% των μικροοργανισμών επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο Goerghiou, Lancet 1991. Guzman-Verri, Proc Natl Acad Sci USA 2002. Arenas, Infect Immun 2000. Manterola, J Bacteriol 2005. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Production of Th2 cytokines (IL-10, IL-13) and TGFb1 Low frequency of IL2Ra positive Th-cells down modulation of antigen presentation diminished production of IL-2 & IFN-γ inhibition of phagolysosome function interfere with IFNγ signaling interfere with TLR signaling blockade of TNFα & IL-12 production Prevention of apoptosis Deficient NK cytotoxicity SKendros, Microbes Infect 2011. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Βρουκέλλα ο μεγάλος μιμητής Moreno, Front Microbiol 2014. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις Η πιο συχνή εντοπισμένη μορφή (~20%) Ιερολαγονίτιδα (54%) • συνήθως στα νεαρά άτομα Περιφερική αρθρίτιδα (33%) • γόνατα, ισχία, αγκώνες, ΠΧΚ,ΠΔΚ • προσθετικές αρθρώσεις • αντιδραστική αρθρίτιδα Σπονδυλίτιδα (10%) • οσφυικοί και κατώτεροι θωρακικοί σπόνδυλοι • πολλαπλές εντοπίσεις (9-30%) • παρασπονδυλικά ± επισκληρίδια αποστήματα (21-42%) • δυσκολία στη θεραπεία και πρόκληση αναπηρίας • MRI η εξέταση εκλογής Pappas, NEJM 2005. Aygen, Med Mal Infect 2002. Raptopoulou, Clin Imaging 2006. Solera, Clin Infect Dis 1999. Ugarriza, Br J Neurosurg 2005. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Ουροποιογεννητικό σύστημα 1. Ορχεοεπιδιδυμίτιδα (1.6-20%) 1. Προσβολή πλακούντα – αυτόματες εκτρώσεις 1. Σπάνια: υδροκήλη, πυελονεφρίτιδα, σαλπιγγίτιδα, πυελικά αποστήματα & προστατικό απόστημα Mantur, Indian J Med Microbiol 2007. Navarro-Martinez, Clin Infect Dis 2001. Khan, Clin Infect Dis 2001. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του ήπατος • Τρανσαμινασαιμία, η πιο συχνή εκδήλωση (25%) • Σπάνια: ηπατικό απόστημα, ίκτερος, χολοκυστίτιδα, ασκιτική συλλογή, περιτονίτιδα • Ιστολογικά: κοκκιωματώδης νόσος Ariza, Clin Infect Dis 2001. Cervantes, Postgrad Med J 1982. Akritidis Scand J Gastroenterol 2001. Akritidis, Clin Gastroenterol Hepatol 2007. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Νευροβρουκέλλωση • • • • • • 5-7% των ασθενών Δυσμενής πρόγνωση (θνητότητα 8.3%) Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Προσβολή εγκεφαλικών συζυγιών (VI, VIII) Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Σπάνια: εγκεφαλικό απόστημα, αγγειίτιδα, απομυελινωτική νόσος, ανευρύσματα, ψυχιατρικές εκδηλώσεις, υδροκέφαλος • Αυχενική δυσκαμψία <50% • MRI: μη ειδικά ευρήματα • ΕΝΥ: πλειοκυττάρωση, ↑ πρωτεΐνη, ↓ σάκχαρο • Θετικές καλλιέργειες ΕΝΥ μόνο στο 20% • Έλεγχος αντισωμάτων στο ΕΝΥ (συγκολλητινοαντιδράσεις – ELISA) • Αποκλεισμός φυματιώδους μηνιγγίτιδας • Θετική PCR Shakir, Brain 1989. Mantur, J Med Microbiol 2006. Gul, Int J Infect 2009. Al-Sous, AJNR 2004. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Ενδοκαρδίτιδα • Σπάνια <1% • Το κύριο αίτιο θνητότητας • Συνήθως προσβάλλεται η αορτική βαλβίδα • Απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση • Άλλες εκδηλώσεις: σχηματισμός ανευρυσμάτων, ενδαρτηρίτιδα, συνοδά περικαρδίτιδα/μυοκαρδίτιδα Reguera, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003. Sasmazel, Ann Thorac Surg 2010. Α Β ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του αναπνευστικού • 7% των ασθενών • Βήχας, δύσπνοια, θωρακαλγία • Βρογχίτιδα, Πνευμονία, Πλευριτική συλλογή, Εμπύημα, απόστημα, πυλαία ή παραπυλαία λεμφαδενοπάθεια, Διάμεση πνευμονίτιδα • Πλευριτικό υγρό: πλειοκυττάρωση με λεμφοκυτταρικό τύπο, ↑ πρωτεΐνη, ↑ ADA • Δ.Δ.: TBC, σαρκοείδωση Pappas, Clin Infect Dis 2003. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του αναπνευστικού Zachou, Occup Med (Lond) 2008. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Δερματολογικές εκδηλώσεις • • • • Επίπτωση 1-14% Συνήθως σε ασθενείς με επαγγελματική έκθεση Μη ειδικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, φυσαλίδες, οζώδες ερύθημα, Δερματικά έλκη, αποστήματα, λεμφαγγειίτιδα (B. suis), σ. Stevens-Johnson Pappas, Clin Infect Dis 2003. Metin, Int J Dermatol 2001. Akcali, Adv Ther 2007. Ariza et al, Arch Dermatol 1989. Karaali, Indian J Dermatol 2011. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Οφθαλμική προσβολή • Ραγοειδίτιδα, επιπεφυκίτιδα, χοριοειδίτιδα, κερατίτιδα, οίδημα οπτικής θηλής, αιμορραγία αμφιβληστροειδούς • Μηχανισμοί: άμεση προβολή, σηπτικά έμβολα, ανοσοσυμπλέγματα Rolando, Clin Infect Dis 2008. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ • Αναιμία 44-74% • Λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση • Λευκοκυττάρωση (9%) στις εντοπισμένες μορφές • Αναιμία • Θρομβοπενία (10%) • Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο Dilek, Turk J Med Sci 2008. Burantas, Ann Pharmacother 2010. ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ • Στο 5-15% των ασθενών • Συνήθως (90%) στο πρώτο έτος από τη μόλυνση • Ηπιότερη κλινική εικόνα σε σχέση με το πρώτο επεισόδιο • Αντιμετωπίζονται με επανάληψη του αντιβιοτικού σχήματος • Συνήθως οφείλονται σε ατελή θεραπεία και όχι αντίσταση στα αντιβιοτικά Pappas, Clin Infect Dis 2003. Ariza, Clin Infect Dis 2005. ΔΙΑΓΝΩΣΗ - Καλλιέργειες • Χρυσός κανόνας στη διάγνωση: απομόνωση του βακτηρίου από το αίμα ή τους προσβεβλημένους ιστούς • Ευαισθησία των καλλιεργειών ποικίλλει (15-70%) • Υψηλότερες αποδόσεις με τα νεότερα αυτοματοποιημένα συστήματα (Bactec, BacAlert) • Παρατεταμένη καλλιέργεια > 3 εβδομάδες • Καλλιέργειες μυελού: • υψηλότερη απόδοση κατά 15-30% • Λήψη κ/ων κατά τη φάση του πυρετού αυξάνει την ευαισθησία λόγω της πιθανής βακτηριαιμίας Memish, J Infect 2000. Bannatyne, J Clin Microbiol 1997. Yapupsky, J Clin Microbiol 1999. Gotuzzo, J Infect Dis 1986. Kadanali, Infection 2009. ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος Rose Begal • εναιώρημα από κύτταρα B. abortus συνδεδεμένα με χρωστική • εύκολη και ταχεία μέθοδος (screening test) • υψηλή ευαισθησία (99%) • χαμηλή ειδικότητα (^^^ ψευδώς αρνητικά) • τα θετικά ευρήματα χρειάζονται επιβεβαίωση με συγκολλητινοαντιδράσεις Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Lopez, Clin Microbiol Infect 2005. ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος Συγκολλητινοαντίδραση Wright • ανιχνεύει αντισώματα (IgG+IgM+IgA) κατά του s-LPS • διασταυρούμενη αντίδραση: Yersinia enterocolitica O:9, Escherichia hermanni, Escherichia coli O:157, Salmonella O:30, Stenotrophomonas maltophila, Vibrio cholerae O:1, Francisella tularensis, Xanthomonas maltophilia, Afipia clevelandensis • θετικός τίτλος ≧1/80 (σε ενδημικές περιοχές ≧1/160) • ψευδώς αρνητική στα αρχικά στάδια της νόσου • «φαινόμενο «προζώνης»: ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Nielsen, Vet Microbiol 2004. ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος Αντίδραση Wright Coombs • Ανίχνευση αντισωμάτων τα οποία δεν προκαλούν συγκόλληση (incomplete or non-agglutinating Abs) Ανοσοδεσμευτική τεχνική – Brucellacapt • Παρόμοια αποτελέσματα • Πιο εύχρηστη Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Nielsen, Vet Microbiol 2004. Mantecon Vallejo, Enferm Infecc Microbiol Clin 2004 ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος Ειδικά αντισώματα (ELISA) • ανίχνευση ολικών ή και μεμονωμένων IgM, IgG, IgA έναντι κυτταροπλασματικών πρωτεϊνών • πιο ευαίσθητη μέθοδος σε χρόνιες περιπτώσεις βρουκέλλωσης • πιο ακριβή μέθοδος συγκριτικά με τις συγκολλητινοαντιδράσεις • μειωμένη αξία στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία λόγω της παραμονής υψηλών τίτλων για μακρό χρονικό διάστημα • δεν μπορούν να διακρίνουν ενεργό λοίμωξη από παρελθούσα λοίμωξη • χαμηλή ευαισθησία IgM στη διάγνωση οξείας λοίμωξης Araj, Epidemiol Infect 1988. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Gomez, Clin Vaccine Immunol 2008. ΔΙΑΓΝΩΣΗ – PCR • Στόχος: 16S rRNA, outer membrane protein (omp2a, omp2b), 23S rRNA, IS711, BCSP31 Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Romero, J Clin Microbiol 1995. Navarro, FEMS Immunol Med Microbiol 2002. Navarro, Expert Rev Mol Diagn 2004. Navarro, CID 2006. Queipo-Ortuno, Clin Microbiol Infect 2005. Nimri, BMC Infect Dis 2003. ΔΙΑΓΝΩΣΗ – PCR • Χρειάζεται τυποποίηση της μεθόδου σε εξειδικευμένα εργαστήρια • Ευαισθησία 50-100% & Ειδικότητα 60-98% • Πλεονεκτούν στην περίπτωση υποτροπής / θεραπευτικής αποτυχίας • Ερμηνεία του θετικού αποτελέσματος;;; Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Romero, J Clin Microbiol 1995. Navarro, FEMS Immunol Med Microbiol 2002. Navarro, Expert Rev Mol Diagn 2004. Navarro, CID 2006. Queipo-Ortuno, Clin Microbiol Infect 2005. Nimri, BMC Infect Dis 2003. ΘΕΡΑΠΕΙΑ – Βασικές αρχές • Αντιβιοτικά που διεισδύουν στα μακροφάγα και δρουν σε όξινο ενδοκυττάριο περιβάλλον • Απαιτείται συνδυασμός θεραπείας • Σημαντικός ο ρόλος των αμινογλυκοσιδών • Χρόνος θεραπείας δεν πρέπει να είναι μικρότερος των 6 εβδομάδων • Συμμόρφωση του ασθενούς Solera, Clin Infect Dis 2004. Pappas, Expert Opin Pharmacother 2005. ΘΕΡΑΠΕΙΑ – WHO 1986 • Doxycycline p.o. 100mg bid (6 weeks) + Rifampicin p.o. 600-900 mg qd (6 weeks) • Doxycycline p.o. 100mg bid (6 weeks) + Streptomycin i.m. 1 gr (2-3 weeks) WHO, 1986. Pappas, Int J Antimicrob Agents 2005. ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA – Ποια είναι η επιλογή των ιατρών; Pappas, J Infect 2007. ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Rifampicin vs Quinolones – Rifampicin ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Rifampicin vs Quinolones – Rifampicin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Quinolones ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA – Κόστος φαρμάκων 2-3 x Villa, 2010 ΘΕΡΑΠΕΙA – IOANNINA RECOMMENDATIONS (2006) Ariza, Plos One 2007 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Gentamycin ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Gentamycin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΥΣΜΕΝΕΙΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ • • • • • • χρήση λιγότερου αποτελεσματικού αντιβιοτικού σχήματος άρρεν φύλο αιμοπετάλια <150000 /ml διάρκεια συμπτωμάτων <10 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας θετικές καλλιέργειες αίματος κατά την έναρξη της θεραπείας πυρετός >38.3οC Κίνδυνος υποτροπής εντός 12μήνου Χαμηλός 4.5% Μέτριος 32% Υψηλός 67% Ariza, Clin Infect Dis 1995. Solera, J Infect 1998. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (I) • Υποτροπές • Χορήγηση τυπικών σχημάτων • Κινολόνες • ciprofloxacin 500 mg bid, ofloxacin 200 mg bid • όχι πρώτης γραμμής • TMP-SMX • ως τρίτο φάρμακο (εντοπισμένες μορφές, υποτροπές, ανθεκτική νόσος) • Εγκυμοσύνη • TMP-SMX (13-36 weeks) + RIF • RIF μονοθεραπεία για 45 ημέρες τουλάχιστον • Παιδιά • TMP-SMX+RIF (6-8 weeks) ± αμινογλυκοσίδες McLean, Clin Infect Dis 1992. Pappas, Int J Antimicrob Agents 2004. Lubani, Pediatr Infect Dis J 1989. Falagas, Antimicrob Agents Chemother 2006 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (II) Σπονδυλοδισκίτιδα • ελάχιστη διάρκεια θεραπείας 3 μήνες • DOX + STR >>> DOX + RIF • προσθήκη τρίτου φαρμάκου π.χ. κινολόνη, TMP-SMX McLean, Clin Infect Dis 1992. Pappas, Int J Antimicrob Agents 2004. Alp, Int J Infect Dis 2008. Clinical improvement appears not always to correlate with the improvement in imaging findings ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (III) Νευροβρουκέλλωση • τριπλά σχήματα • αντιβιοτικά που διαπερνούν τον ΑΕΦ (doxycycline, rifampicin, ceftriaxone, TMPSMX) • DOX + RIF + Ceftriaxone ήTMP-SMX • εξατομίκευση διάρκειας θεραπείας (παρατεταμένη) Gul, Inter Med 2008. Pappas, NEJM 2005. Haji-Abdolbagi, Arch Iran Med 2008. Akdeniz, J Infect 1998. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (IV) Ενδοκαρδίτιδα • DOX+RIF+STR ή TMP-SMX ή Ceftriaxone • παρατεταμένη διάρκεια αγωγής • σχεδόν απαραίτητη η χειρουργική αντικατάσταση της προσβεβλημένης βαλβίδας Risk factors for death in patients with brucella endocarditis Keshtkar-Jahromi M, Ann Thorac Surg 2012. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ Υψηλού κινδύνου έκθεση • απευθείας έκθεση σε Brucella (π.χ. εισπνοή πάνω από καλλιέργειες, άμεση δερματική επαφή) • εργασία σε ανοικτό πάγκο • συμβάν που μπορεί να οδήγησε σε εισπνοή αεροσωματιδίων με Brucella (π.χ. vortex, catalase testing) Άμεση έναρξη χημειοπροφύλαξης • DOX 100mg bid + RIF 600 qd για 3 εβδομάδες Ορολογικός έλεγχος: 2, 4, 6 και 24 εβδομάδες μετά την έκθεση Παρακολούθηση εβδομαδιαίως για κλινικές εκδηλώσεις για διάστημα 6 μηνών MMWR Surveill Summ 2008. The Maltese Goat by Edward Caruana-Dingli