Transcript זיהוי גורמי
תקנות ארגון הפיקוח על העבודה
(תכנית לניהול הבטיחות),
התשע"ג 2013 -
1
תוכן עניינים
תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (תוכנית לניהול הבטיחות) ,התשע"ג 2013-
מבוא לניהול סיכונים
שיטות מתקדמות בניהול סיכונים
תקנות ניהול בטיחות -ניהול גיהות תעסוקתית
'תהליכים משלימים' לניהול הבטיחות
www.avi-griffel.com
2
תקנות ארגון הפיקוח על העבודה
(תכנית לניהול הבטיחות),
התשע"ג 2013 -
יוצר המסמך :ד"ר אבי גריפל
3
מושגי יסוד בתקנות (חידושים)
חלות :מפעל /בניה ומקומות עבודה שבתוספת (כגון רשויות ,בתי חולים ועוד) שמועסקים בו 90
עובדים לפחות.
"בטיחות ובריאות תעסוקתית" -הכללת תחום ה"בריאות" היא
חידוש מהותי
"סיכון קביל" ( - (Acceptable Riskהמחזיק צריך להגדיר (חידוש)
"תכנית שיטתית פרואקטיבית" -תכנית יישומית להגשמת היעדים ,
המאופיינת בנקיטת יוזמה ותכנון מראש;
"תכנית שנתית" -תכנית המעודכנת מדי שנה ובה פירוט של פעולות לביצוע ,
לרבות ציון האחראים לביצועה של כל פעולה כאמור והמועד
להשלמת ביצועה;
סוגיה מהותית – הדרכת הרעיון של "סיכון קביל" ,אופן ההחלטה לגביו ע"י המחזיק.
4
חובות המחזיק
האחריות למילוי אחר הוראות תקנות אלה חלה על המחזיק במקום העבודה;
יפקח על תהליך ניהול הסיכונים ויוודא כי הופקו והוטמעו לקחים מהתהליך
במקום העבודה;
יחליט לגבי הקצאת המשאבים הדרושים ליישומה של התכנית ,ויפרסם את
החלטתו;
יבקר ויאמוד את מידת יישומה של התכנית ויתעד בכתב את ממצאיו
והחלטותיו.
סוגיות
כיצד ניידע מחזיקים לגבי חובתם?
מחזיק חסר ידע והבנה בתהליך ניהול סיכונים – כיצד יפקח על התהליך?
5
חובות מכין התכנית
מכין התוכנית צ"ל בעל אישור כשירות תקף ,שעבר השתלמות בניהול סיכונים או
מי שאושר על-ידי מפקח העבודה הראשי.
יבסס התכנית על תהליך ניהול הסיכונים
וכן על שקלול נתונים המצטברים מהפעולות
המפורטות בתוכנית
6
פרקי תכנית הבטיחות ()1
תיאור מקום
מדיניות הבטיחות והבריאות התעסוקתית של מקום העבודה ,
כולל לעניין יעדים ,מדדים ,סדרי עדיפויות ,תקנים והנחיות ;
מדיניות הבטיחות תכלול גם את הגדרת רמת הסיכון הקביל
במקום העבודה.
תיאור מערך הבטיחות והבריאות התעסוקתית :מבנה ארגוני
ושילובו במערך הארגוני של מקום העבודה ,שמות בעלי
התפקידים בתחומי הבטיחות
השירותים הרפואיים המוסמכים המספקים שירותי בריאות
תעסוקתית למקום העבודה;
מערך הטיפול והתגובה לאירועי בטיחות ולמצבי חירום במקום
העבודה.
7
פרקי תכנית הבטיחות ()2
ניהול סיכונים :ניתוח סיכונים מקצועי שיכלול
• )א) זיהוי גורמי סיכון
• (ב) הערכת סיכונים
• (ג) ניתוח שיטות ואמצעים לבקרת סיכונים;
• )ד) קבלת החלטות ובחירת הדרך לבקרת סיכונים;
• )ה) יישום השיטות והאמצעים שנבחרו לבקרת סיכונים;
8
פרקי תכנית הבטיחות ()3
לכל סיכון ייקבעו:
• )א(בעל תפקיד המוסמך לאשר את רמת הסיכון הקביל
(למשל בעזרת "לוח החלטה = מטריצה של סיכונים);
• )ב (בעל תפקיד האחראי ליישום האמצעים לבקרת הסיכון;
• )ג (לוחות זמנים ומועד סיום ליישום האמצעים לבקרת
הסיכון;
• )ד (אופן המעקב אחרי הפחתת הסיכון;
9
פרקי תכנית הבטיחות ()4
נהלים נדרשים:
)א) איתור מפגעי בטיחות במקום העבודה ותכנית שנתית
לסילוק או למניעה של המפגעים;
)ב) אישור ובקרת הכנסתם של גורמי סיכון חדשים למקום
העבודה ושילובם בניהול הסיכונים
סוגיות:
בקרת גורמי סיכון חדשים קשור לניהול שינויים
10
פרקי תכנית הבטיחות ()5
תוכניות שנתיות לכל אחד מאלה:
• ביצוע בדיקות סביבתיות תעסוקתיות +סקר מקדים;
• ביצוע סקרי סיכונים ייחודיים למקום עבודה;
• ביקורות פנים-ארגוניות ומבדקים לפיקוח;
• ביצוע פעולות מתקנות ומונעות ,לרבות עדכון נהלים
והוראות בטיחות ,והפקת לקחים מתהליך ניהול הסיכונים
או כתוצאה מהתרחשותן של תאונות או תקריות בטיחות;
11
פרקי תכנית הבטיחות ()6
•
הדרכות בבטיחות
• נוהל לביצוע הדרכות לעובדים חדשים ולאנשים המועסקים במקום
העבודה שבינם לבין המחזיק לא מתקיימים יחסי עובד ומעביד ,
לרבות עובדי קבלן.
• תכניות שנתיות להדרכות עובדים לרבות לגורמי סיכון בנושאים אלה:
)א (העברת מידע והדרכה בדבר הסיכונים אליהם עלולים להיחשף
העובדים בעבודתם;
)ב (שמירת כשירותם של בעלי תפקידים;
)ג (תרגול בעלי התפקידים והעובדים ,בהתמודדות עם מצבי חירום
)ד (הגברת המודעות לבטיחות במקום העבודה לרבות פעולות
הסברה ופרסום.
12
פרקי תכנית הבטיחות ()7
בדיקות תקופתיות לציוד ולחומרים
• רשימת פריטים החייבים בבדיקות בטיחות תקופתיות לרבות
מכשירים ,מכונות ,מיתקנים ותשתיות +בדיקות דרושות ,מועדיהן
ודרכי מעקב אחר ביצוע הבדיקות ;
• רשימת גורמים כימיים ,ביולוגים ופיזיקאליים לגביהם נדרש אחד
מאלה ) :א (גיליון בטיחות )ב (ביצוע ניטור סביבתי תעסוקתי;
• תכנית שנתית לבדיקת קיומם ,כשירותם ותקינותם של אמצעי
הבטיחות במקום העבודה ,לרבות אמצעי גילוי ,התרעה ,כריזה ,
תאורת חירום ,כיבוי אש ,בטיחות חשמל ,בטיחות כימית ,בטיחות
קרינה ,ציוד מגן אישי ,שלטי בטיחות ,ואמצעים המשמשים את צוותי
החירום.
13
פרקי תכנית הבטיחות ()8
בדיקות רפואיות תעסוקתיות
• רשימת העובדים החייבים בבדיקות רפואיות תעסוקתיות תקופתיות
ופירוט לכל עובד על התקנות שעל פיהן נדרשות הבדיקות ,מועדיהן
ודרכי מעקב ביצוען;
• רשימת המיתקנים או העיסוקים המחייבים בדיקת התאמת העובדים
לעבודה
• בהם ,ופירוט הבדיקות הדרושות ,ודרכי מעקב אחר ביצוע בדיקות
אלה;
• רשימת העובדים לגביהם קיימות המלצות או חובות לחיסונים או
לטיפול מניעתי אחר ,כנובע מסיכונים מיוחדים אליהם הם עלולים
להיחשף בעבודתם ,ופירוט הפעולות הדרושות ,מועדיהן ודרכי מעקב
אחר ביצוען.
14
פרקי תכנית הבטיחות ()9
קביעת וחידוש הרשאות
• תכנית שנתית לקביעת וחידוש ההיתרים או האישורים
הנדרשים למקום העבודה לפי כל דין;
• רשימת בעלי התפקידים שלגביהם נדרשים לפי כל דין
קביעה של רישיון ,הסמכה או מינוי או שמירת כשירות או
חידושם;
• רשימת העובדים שקבע המחזיק במקום העבודה שלהם
נדרשים ,משיקולי בטיחות ,קביעה של הרשאה ,מינוי או
כשירות ,שמירתם או חידושם
15
פרקי תכנית הבטיחות ()10
פעולות ומשימות נוספות
• פעולות נוספות לרבות פעולות שמציעה ועדת הבטיחות או
הממונה על הבטיחות ובלבד שהמחזיק במקום העבודה
אישר אותן.
רשימת הוראות ונהלים
• רשימת הוראות ונהלי הבטיחות והבריאות התעסוקתית
לרבות נוהלי היערכות ותגובה למצבי חירום בציון מועד
עדכונם האחרון.
16
תקנות ארגון הפיקוח על העבודה
(תכנית לניהול הבטיחות),
התשע"ג 2013 -
מבוא לניהול סיכונים
יוצר המסמך :ד"ר אבי גריפל
17
תוכנית השתלמות יום שני
8:30-10:00
מבוא לניהול סיכונים ומושגי יסוד
10:20-12:20שלבי ניהול הסיכונים ,ניתוח גורמי סיכון ,בקרת סיכונים
13:00-14:15שיטות בסיסיות לניהול סיכונים ()PHA, JSA, PTP
14:15-15:00תרגיל PHAאו JSA
15:00-15:30הוראות להכנת תרגיל בבית
חובות מכין התכנית
מכין התוכנית צ"ל בעל אישור כשירות תקף ,שעבר השתלמות בניהול סיכונים או
מי שאושר על-ידי מפקח העבודה הראשי.
• יבסס התכנית על תהליך ניהול הסיכונים
• וכן על שקלול נתונים המצטברים מהפעולות
המפורטות בתוכנית
ניהול סיכונים בתכנית
הבטיחות ס' (5ד)()1
( )1ניתוח סיכונים מקצועי שיכלול
)א) זיהוי גורמי סיכון
(ב) הערכת סיכונים
(ג) ניתוח שיטות ואמצעים לבקרת סיכונים;
)ד) קבלת החלטות ובחירת הדרך לבקרת סיכונים;
)ה) יישום השיטות והאמצעים שנבחרו לבקרת סיכונים;
ניהול סיכונים בתכנית
הבטיחות ס' (5ד)()2
( )2לכל סיכון ייקבעו:
)א(בעל תפקיד המוסמך לאשר את רמת הסיכון הקביל;
)ב (בעל תפקיד האחראי ליישום האמצעים לבקרת הסיכון;
)ג (לוחות זמנים ומועד סיום ליישום האמצעים לבקרת
הסיכון;
)ד (אופן המעקב אחרי הפחתת הסיכון;
ניהול סיכונים סעיף (5ד)()4
תוכניות שנתיות לכל אחד מאלה:
ב) ביצוע סקרי סיכונים ייחודיים למקום עבודה;
ד) ביצוע פעולות מתקנות ומונעות ,לרבות עדכון נהלים והוראות
בטיחות ,והפקת לקחים מתהליך ניהול הסיכונים או כתוצאה
מהתרחשותן של תאונות או תקריות בטיחות;
ניהול סיכונים
ותיעדוף פעולות מנע
בטיחות וגהות בארגון
מהי המטרה העיקרית של כל העוסקים
בבטיחות וגהות בתעסוקה?
יצירת סביבת עבודה בטוחה ככל
הניתן ,שלא תגרום נזק לבריאות
הפיזית או הנפשית של העובדים
מעגלי הבטיחות והבריאות בארגון
• מעגל ניהול סיכונים ,הכולל איתור גורמי סיכון ,הערכת
סיכונים ושליטה בהם;
• מעגל ניהול בטיחות ובריאות בתעסוקה האחראי לביצוע
מתוכנן ומבוקר של כל תהליכי האיתור ,ההערכה והשליטה
בסיכונים;
• מעגל תרבות בטיחות ( (safety cultureואקלים בטיחות
( (safety climateהמתייחסים לאווירה ,לעמדות ,לתרבות
הניהול ,ולהתנהגות של הארגון ועובדיו בכל הקשור
לבטיחות ולבריאות.
מעגלי הבטיחות בארגונים
תרבות בטיחות:
ניהול בטיחות ובריאות:
מדיניות ,תכנון ,יישום והערכה
ערכים ,אמונות ,עמדות והתנהגויות
תרבות בטיחות safety culture -
תרבות בטיחות
אספקטים פסיכולוגיים:
"מה האנשים חושבים"
ערכים ,אמונות ותפיסות
של פרטים וקבוצות
("אקלים בטיחות").
אספקטים התנהגותיים:
"מה האנשים עושים"
פעולות והתנהגויות
הקשורות לבטיחות
ולבריאות בעבודה
אספקטים מצביים:
"מה יש לארגון":
מדיניות ,נהלים,
תהליכים ,מבנה ארגוני
ומערכות ניהול בטיחות
ניהול סיכונים -הגדרות
גורם סיכון (hazard):גורם או מצב העלולים
להוביל לפגיעה
סיכון (RISK):הסתברות Xתוצאה של התרחשות
מפגע :ליקוי בטיחותי שיש לטפל בו או לסלקו.
28
הגדרות 1 -
•
"בקרת סיכונים" ( -)Risk Controlבחירה והפעלה של אמצעים לביטול
סיכונים או להפחתתם;
•
"גורם סיכון" ( - )Hazardמקור ,מצב או פעולה שעשויים להזיק ולהביא לפגיעה
גופנית או בריאות לקויה או שילוב של אלה;
•
"מפגע" ( -)Obstacleמצב לא תקין או מכשול הצפוי לגרום לפגיעה בבריאותו
של אדם;
•
" הערכת סיכונים" ( -)Risk Assessmentקביעת ערכו הכמותי ,האיכותי או
רמת השפעתו המזיקה של גורם סיכון ,תוך התחשבות בהלימה לאמצעי
הבקרה הקיימים וקביעה האם הסיכון הוא קביל;
•
"זיהוי גורמי-סיכון" ( -)Hazard Identificationחיזוי ,איתור ותיעוד גורמי סיכון
הקיימים בתהליכי העבודה ובסביבת העבודה;
ניהול סיכונים על-ידי כלל הזה"ב
•
זיהוי גורמי סיכון (מה יכול להזיק/לפגוע?)
• הערכת סיכונים (מה הסיכוי ומה הנזק הצפוי?)
• בקרת סיכונים (מה ניתן לעשות כדי הפחית את
רמת הסיכון? – כולל ניתוח
שיטות בקרה ,קבלת החלטות
ויישום)
תהליך ניהול הסיכונים לפי התקנות
זיהוי
הסיכונים
יישום השיטות
והאמצעים שנבחרו
לבקרת הסיכונים
קבלת החלטות
ובחירת הדרך
לבקרת הסיכונים
הערכת
הסיכונים
ניתוח
שיטות ואמצעים
לבקרת הסיכונים
ניהול סיכונים וניהול בטיחות בתעסוקה
רכיבי מערכת ניהול בטיחות ובריאות בתעסוקה:
מדיניות
תכנון
מימוש
בקרה
סקר הנהלה
רכיבי מערכת ניהול סיכונים:
•
•
•
זיהוי גורמי סיכון (פוטנציאל לפגיעה(
הערכת סיכון (הסתברות Xתוצאה(
בקרה ושליטה בסיכונים
בעיות עיקריות בבחירת
ויישום אמצעי מניעה
ברמת הארגון
• כיצד לזהות/לתעדף תחומים בהם יש לטפל?
• כיצד לתעדף אמצעי מנע ליישום?
ברמת הבעיה הבודדת
• להשקיע /לא להשקיע מאמץ בטיפול בבעיה?
• מה אמצעי מנע ( )counter-measureהמתאים?
זיהוי תחומים/מגזרים
בהם יש לטפל
•
•
•
•
על בסיס הערכת סיכונים פרואקטיבית;
על בסיס נתוני עבר (סטטיסטיקה של
אירועים);
לפי שיקולים ערכיים (צעירים ,נשים
בהריון;)..,
לפי שיקולים כלכליים (עלות-תועלת).
הערכת סיכונים פרואקטיבית
מיצוי תרחישים אפשריים בעתיד (תסריטי כשל /אופני
כשל);
הערכת רמת הסיכון של תרחישים לפי הסתברות
מימוש ולפי חומרת הנזק הצפוי;
דירוג הסיכונים כדי ליצור סדר עדיפויות נכון לטיפול
בהם;
קביעת הרמה הרצויה לארגון של סיכון קביל שניתן
לחיות עימו
אחת הבעיות המרכזיות
בתהליכי הערכת סיכונים היא
שקביעת רמת הסיכון מושפעת
מגורמים נורמטיביים שונים,
תפיסות ועמדות המעריך ,ועוד.
לוח החלטה אופייני
(מטריצת הסיכונים)
(בינונית )3 -
עלול לקרות מדי
פעם
(נמוכה )2 -
עלול לקרות,
אך רק
לעתים
רחוקות
(נמוכה מאד -
)1
עלול לקרות ,אך
כנראה לא
יקרה אף פעם
16
12
8
4
12
9
6
3
6
4
2
3
2
1
(גבוהה )4 -
עלול לקרות
בכל יום
הסתברות
חומרת
פגיעה
(חמורה – )4
מוות או נכות תמידית
(בינונית )3 -
פגיעה רצינית או מחלה של
יותר מ 30יום.
(קלה – )2
8
טיפול רפואי וימי אי כושר
(שולית )1 -
נחוצה רק עזרה ראשונה
4
ריכוז ממצאי הערכת
סיכון לתרחישים
תאור
התרחיש
1
2
3
4
דרגת
שכיחות 1
דרגת
חומרה2
רמת
סיכון
כוללת3
מדד
למספר
עובדים
חשופים
לאירוע4
מכפלת
רמת
סיכון
במספר
עובדים
חשופים
השאלה...
עד לאיזו רמה צריך להוריד את הסיכון?
או
עד כמה להשקיע כדי לקבל רמת בטיחות
גבוהה יותר?
או
מתי סיכון הוא קביל?
וגם...
כיצד להצדיק את מעשי על דוכן הנאשמים...
עיקרון ה" :ALARP-נמוך עד כמה
שזה ניתן ומעשי"
""As Low As Reasonably Practical
לא ניתן להצדיק לקיחת
סיכון ,אלא בתנאים
מיוחדים ויוצאי דופן
לא קביל
נסבל אם הפחתת הסיכון איננה
מעשית ,או שעלותה גבוהה מדי
יחסית לתוצאה המתקבלת
אזור ה
ALARP
(נסבלות הסיכון)
(לוקחים את הסיכון אם זה מאד כדאי)
ככל שרמת הסיכון פוחתת ,כך
דרושים פחות משאבים ,יחסית,
כדי להוריד אותה עוד יותר
הדבר בא לידי ביטוי בצורה
המשולשת ,ההולכת וצרה ,של
שרטוט הסיכון במרכז האיור
אזור של סיכון קביל
יש לנקוט באמצעים
שיבטיחו כי הסיכון ישאר
ברמה זו
אין צורך במאמץ ALARPכדי להראות
שהפחתת הסיכון מעשית וסבירה
סיכון זניח
ALARA
ALARP
ALATA
אישור ביצוע פעילות וקביעת רמת סיכון קביל
בתקנות יש לקבוע מיהו:
"בעל תפקיד המוסמך לאשר את רמת הסיכון הקביל" ;
המשמעות:
קביעת ממלאי תפקידים המוסמכים לאשר פעילות בהתאם לרמת
הסיכון שלה (על-פי לוח ההחלטה).
למשל :רק מנהל המפעל יכול לאשר פעילות ברמת סיכון P1או מעל
ציון ( 12מתוך 16מרביות)
קביעת ממלא תפקיד מוסמך
לאשר פעילות בסיכון
בעל תפקיד המוסמך בעל תפקיד המוסמך
מי מבצע את סקר
גורם הסיכון
לאשר ביצוע העבודה
לאשר ביצוע
הסיכונים
העבודה ברמת סיכון ברמת סיכון 4-6
8-9
מנהל היחידה או מנהל
.1גורמי סיכון כלליים ממונה על הבטיחות או מנהל המפעל
מחלקת אחזקה או מנהל
האחראי במקום על
בבטיחות
עבודה
ביצוע העבודה
.2אש
קצין בטיחות אש
מנהל המפעל
מנהל היחידה או מנהל
מחלקת אחזקה או קצין
כיבוי אש
.4סיכוני גהות
גהותן
מנהל המפעל
גיהותן ,מנהל היחידה או
הממונה על הבטיחות
אחראי לו"ז ומעקב ליישום בקרות
גורם הסיכון /
תרחיש פגיעה
שאותר
רמת הסיכון*
סיכוי
לתאונה
חומרה חומרה
כוללת
(מכפלה)
המלצות לבקרה אחריות מועד
וצמצום הסיכון ליישום סיום
ניהול סיכונים
שיטות בסיסיות
שלבי ניהול הסיכונים
.1הגדרת משימה ,מטלה
.2איתור וזיהוי גורמי סיכון -שיטות לאיתורETA ; FTA;WHAT IF ;M5 :
.3ניתוח גורמי סיכוןHAZOP ;PTP ;JSA ;OHA :
.4הערכת סיכונים -רמת סיכון
.5החלטה על דרך הטיפול וסדר עדיפויות לטיפול; גישות ניהוליות לקבלת החלטות:
ALARP ;ALATA ;ALARA
.6יישום ההחלטות :בקרת סיכונים ,סדרי עדיפויות ,משאבים
.7מעקב ,בקרה ופיקוח :שיטות פיקוח ובקרה
שיטות ראשיות לניתוחי סיכונים
סוג (רמה) של ניתוח הסיכונים
סקרי סיכונים תקופתיים למחלקה /לגורם סיכון מסוים
ניתוחי סיכונים תקופתיים לפעילות /ליחידה /לעיסוקים
שגרתיים ולתחנות עבודה
ניתוחי סיכונים לפעילות "לא שגרתית" ,ניתוח סיכונים לפני
ביצוע עבודה
ניתוח סיכונים בעת עריכת שינוי או בהכנסת גורם סיכון חדש
שיטות בסיסיות
א .ניתוח סיכונים ראשוני (;)PHA: Preliminary Hazard Analysis
ב .ניהול סיכונים של פעילות /מחלקה כולל ניתוח בטיחות של מטלה
()JSA: Job Safety Analysis
ג .תכנון לפני ביצוע מטלה ()PTP: Pre Task Planning
ד .סקר סיכונים סביבתי וסקרי מפגעים
"מורה דרך" לבחירת שיטות
לא-כמותיות לזיהוי והערכת סיכונים
הפעילות
שיטת ניתוח מתאימה
•מערכת
()system
ניתוח ראשוני של גורמי
סיכון ()PHA
•פעילות
שגרתית
•פעילות לא
שגרתית
•תחנת
עבודה
ניתוח בטיחות של מטלה
( JSAאו )JHA
ניתוח בטיחות בפעילות לא
שגרתית
Pre Task Planning
ניתוח בשיטת הנדסת
גורמי אנוש
תזמון
מיושם בשלב תכנון
ועיצוב ראשוני
מיושם לפעילויות שכבר
קיימות בארגון
מיושם לפני ביצוע
הפעילות
מיושם לעמדות עבודה
קיימות
PHA
הגדרת המערכת הנבדקת ,תפקודיה וגבולותיה.
רשימת אוכלוסיות מטרה ( )targetsהחשופות לפגיעהכגון אנשים ,ציוד ,מוצרים ,סביבה
קביעת קריטריונים לרמות סיכון ,והחלטה לגבי סיכון קביל ,תוך התבססות על "מטריצה
של הערכת סיכונים" .קיים מפתח של קבלת החלטות הקובע את הפעולות הנדרשות לגבי
כל רמת סיכון ,ומהי הרמה הנחשבת כסיכון קביל;
איתור גורמי סיכון ניתוח התרחישים המזיקים ,כולל הסיבות האפשריות לסטיות או
לכשלים ,ותוצאות אפשריות של התרחישים המזיקים;
הערכת רמת הסיכון והנזק שיכול להיגרם לכל אוכלוסיית יעד .שלב זה מתבצע בנפרד
לגבי כל אוכלוסיה חשופה.
המלצה על פעולות מתקנות
דוגמה לטופס PHA
.1הערכת סיכונים ראשונית (על בסיס מיגון ואמצעים קיימים)
אוכלוסיית יעד
בני-אדם
ציוד
סביבה
מוצר
תפקוד מערכת
חומרה הסתברות
רמת סיכון פעולות מניעה נוספות /אמצעי מיגון
נוספים
(עיצוב /מיגון הנדסי /התרעה /
נהלים והדרכה)
טופס לדוגמה – ניתוח עמדת עבודה
פירוט
הנושא
תיאור הבעיה הבטיחותית
/גיהותית (הסיכון)
המרכיבים בסביבת
העבודה ובתפקיד
העובד שנוגעים לבעיה
ניתוח הבעיה :הסבר את
הפער בין דרישות
התפקיד ליכולות העובד
רמת סיכון אישית ( :)5-1סיכוי לתאונה ( :)5-1סיכון כולל (המכפלה):
המלצות
הדרכה
ראשוניות
לטיפול
הנדסה
בבעיה
נהלים
52
ניתוח בטיחות של מטלה
•
•
•
•
•
שיטה לאיתור גורמי סיכון ,הערכתם והמלצה על פתרונות
להקטנת רמת הסיכון.
מבוצעת באופן פרו-אקטיבי (לפני התרחשות של תאונת
עבודה או אירוע בטיחותי).
מבוצעת על-ידי צוות הכולל את העובד במטלה ,האחראי
עליו ,ובמידת הצורך – גם איש בטיחות או מומחה מקצועי
אחר.
תוצאות הניתוח מתועדות במסמך הנשמר במחלקה.
התוצר של הניתוח משמש הן לאיתור גורמי סיכון במטלה,
והן לצורך חקירה של תאונה או אירוע בטיחותי (באם קרו).
53
מרכיבי הניתוח
•
•
•
•
ניתוח JSAמבוצע בעזרת טופס מובנה.
רצוי להיעזר ברשימות עזר של גורמי סיכון שכיחים
בענף /עיסוק – באם קיימות רשימות כאלה.
בניתוח קיים מרכיב עיקרי הכולל פירוק המטלה
לשלבים ואיתור תרחישים אפשריים בכל שלב.
ניתן להוסיף לניתוח גם:
.1
.2
.3
ניתוח של עומסים ארגונומיים במטלה והתאמת
העובד לתפקידו.
ניתוח של סטיות מתפקוד תקין (.)what if
ניתוח של תאונות ואירועי בטיחות שקרו בעבר.
54
ביצוע הניתוח ()1
•
•
•
•
מגדירים במדויק את היקף המטלה הנבדקת ,ומגדירים מה נכלל
בבדיקה .הבדיקה המושלמת צריכה לכלול גם את פעילויות
התחזוקה של המתקן ,אך ניתן לבצע הניתוח במועדים שונים,
כאשר בכל פעם מתייחסים לסוג אחר של פעילות במתקן.
מרכזים חומר עזר על המטלה/תחנת עבודה הכולל נהלים קיימים,
הוראות עבודה והוראות בטיחות ,שרטוטים של המתקן ,הוראות
יצרן ,וכדומה.
אם היו תאונות או אירועי בטיחות ,מרכזים את כל החומר הקיים
(כולל דוחות חקירה).
מבקשים מהעובד לבצע את העבודה כפי שהוא רגיל לעשותה,
וצופים בעבודתו מבלי להתערב ("תצפית לא משתתפת").
55
ביצוע הניתוח ()2
•
•
•
•
•
•
צופים בשטח ברצף העבודה ללא הפרעה .ניתן לבקש מהעובד
לחזור על הביצוע .אם יש כמה אופני ביצוע – צופים בכל אחד
מהם (אם נחוץ).
לאחר גמר התצפית ,מראיינים את העובד במטרה לברר על פגיעות
בעבר ,תלונות על מאמצים או פגיעה בבריאות ,איתור תרחישים
העלולים לגרום לפגיעה ,ואיתור של גורמי סיכון קיימים.
שואלים את העובד גם על ההדרכה וההכשרה שהוא קיבל (כולל
הסמכות ,באם צריך) ,ומתי נערכו ההדרכות ו/או הריענונים.
מתחקרים אותו לגבי תגובתו במצבים שונים של תקלה וכן
במקרה פגיעה או במצבי חירום שונים (באם מתאים).
ניתן להסריט את ביצוע העבודה בשטח ,באם הדבר אפשרי.
מילוי הטפסים מבוצע במשרד ולא בשטח ,בהשתתפות כל חברי
הצוות.
56
מילוי טופס הניתוח
•
•
•
•
•
בעת מילוי הטופס ,הקפד על פירוק המטלה לשלבים מוגדרים
הכוללים אלמנט או חלק אחד של עבודה ,ולא מקבץ של מטלות.
בעת ניתוח של סטיות ,התייחס לסטיות אפשריות הן בהתנהגות,
והן בתפקוד המתקן /המכונה.
בניתוח סטיות של המתקן ,התייחס בנפרד לכל מקטע של התהליך
או חלק של המערכת ו"הכשל" אותם.
וודא בדיקת דרישות התפקיד לביצוע המטלה (באם יש)
והשוואתם למאפייני העובד בפועל.
בסיום מילוי הטופס ,מלא את הנדרש לגבי פעולות שיש לנקוט
בהן ,הכוללות המלצות לנקיטת צעדים ,הדרכות נדרשות ,בדיקות
נדרשות לציוד ,סביבה ועובדים ,הוראות תחזוקה מיוחדות ותכנון
מבדקים.
57
דוגמא לטופס ממולא של ניתוח JSA
מס' השלב בפעילות
.1
נטילת לוח עץ
מהמחסן ע"י
העובד
רמת סיכון
(ג/ב/נ)
פעילות מונעת
נדרשת
תאונה או תרחיש
מסוכן/מזיק אפשרי
.1נפילה /החלקה של
העובד במחסן
נמוך
מחסן פנוי
ממכשולים ,כניסה
רק עם נעלי בטיחות.
לוח כבד (מעל 12
ק"ג) לוקחים רק
בעזרת מלגזן
.2חבטה מלוח שנופל
מהערמה
בינוני
עירום נכון של
לוחות במחסן (רק
בעמידה ,בתוך
תאים יעודיים)
.3התקלות בחפץ אחר
במחסן בעת נטילת הלוח
נמוך
עירום לוחות
יאפשר מרחב
מספיק להוצאת
לוח מהערמה
.4פגיעה מלוח עם קוצים
נמוך
הוצאת לוחות עץ
רק עם כפפות מגן
58
Pre Task Planning
ניהול סיכונים לפני משימה /
פעילות לא שגרתית
•
•
•
•
•
•
•
זיקה ל"היתר עבודה"
רצוי לקיים לפני כל פעילות /קבלן שמגיע
התייחסות גם להסמכות והדרכות נדרשות לעובדים
גורמי סיכון /תרחישים פוטנציאליים
בדיקת סביבת עבודה ,כלים וציוד
הערכת סיכונים והמלצות ליישום
בקרת יישום המלצות /פיקוח על ביצוע
59
סקר סיכונים סביבתי וסקר מפגעים
• "סקר סיכונים" – מונח ישראלי .מהו?
• מה בין סקר מפגעים לסקר סיכונים?
• מה בין סקר סיכונים לסקר בריאות?
תקנות ארגון הפיקוח על העבודה
(תכנית לניהול הבטיחות),
התשע"ג 2013 -
שיטות מתקדמות בניהול סיכונים
יוצר המסמך :ד"ר אבי גריפל
61
תוכנית השתלמות
9:00-12:15
בקרת סיכונים ,מדרג אמצעי המניעה ,תוכנית ספציפית
לבטיחות במחלקה /לגורם סיכון ,הכרת FMEA
13:00-15:15הכרת HAZOPוFTA-
15:15-15:30הוראות להכנת תרגיל בבית
בקרת סיכונים
מתן המלצות למניעת תאונות
המלצות להפחתת הסתברות לתאונה;
המלצות להפחתת חומרת התאונה
המלצות להפחתת רמת הסיכון הכוללת (הסתברות
וחומרה);
64
מתן המלצות לפעולות מתקנות
קיימים כמה קריטריונים לבחירת המלצות לשיפור מצב הבטיחות:
יעילות אמצעי המניעה
אפשרויות היישום
טווח ההשפעה
יחס עלות תועלת
65
אסטרטגיות מניעה (מדרג יעילות)
•
•
•
•
•
•
•
סילוק מוחלט גורם הסיכון
הפחתת רמת אנרגיה
פיתרון הנדסי :הפרדה פיזית ממקור אנרגיה
פיתרון אדמיניסטרטיבי :נהלי עבודה בטוחים
ציוד מגן אישי ומיגון עובדים
עזרה ראשונה וטיפול רפואי מיידי
שיקום לאחר פגיעה
66
אפשרות יישום של ההמלצה
להמלצה יש ערך רק אם ניתנת ליישום;
המלצה ישימה חייבת להיות מפורטת ,מוגדרת ,ולציין מי
הוא האחראי ליישומה;
המלצה צריכה לעמוד במבחן העלות והתקציבים
הקיימים;
חשוב שההמלצה תהיה מקובלת על ההנהלה ,על
העובדים ,ובמיוחד על הגורם שאחראי ליישומה;
המלצה שאיננה "פרקטית" ,איננה ישימה.
להמלצה
שאיננה
ישימה אין
כל תרומה
למניעת
תאונות
67
טווח השפעה
יש תמיד להעדיף אמצעי מניעה עם טווח או מעגלי השפעה
נרחבים ככל האפשר ,כדי שהתרומה לבטיחות תהיה נרחבת
ויסודית;
להמלצות המשפרות את ניהול הבטיחות או את תהליכי
ניתוח הסיכונים יש בדרך כלל טווח השפעה נרחב ,והשלכה
על מניעה של מגוון תאונות פוטנציאליות אחרות בארגון.
68
יחס עלות תועלת של פעולת המניעה
כל אמצעי מניעה צריך שיהיה סביר כאשר בוחנים את עלותו
לעומת התועלת אותו הוא מביא;
כותב ההמלצה צריך להיות מודע לגובה ההוצאה הנדרשת
(גם במשאבי אדם וזמן) בהשוואה לתועלת הצפויה מיישום
ההמלצה.
69
תיעדוף תחומים
בהם יש לטפל
בעיית התיעדוף היא רב ממדית
תיעדוף צריך להתחשב ברמת הסיכון (או שיעורי
תאונות בעבר) ,מספר חשופים ,ותועלת שולית של
הפעלת אמצעי המנע .כמו כן בהיבט קשיי יישום /
עלות /זמן יישום /מורכבות יישום
נוצרת בעיה של דירוג /סידור /רב-ממדית;
• ניתן לפתור באמצעות סיווג דו-ממדי של רמת סיכון
מול קלות/עלות יישום
סידור דו מדדי לתעדוף
פעולות ליישום
קלות ישום /תקציב
קל ליישום /
הוצאה נמוכה
קושי בינוני/
הוצאה בינונית
קשה ליישום /
הוצאה גבוהה
רמת סיכון
גבוהה
מערכת אישית
להגנה מנפילה
מגובה
רשת ביטחון מתחת
עבודה מתוך סל
הרמה /תא אדם של משטח העבודה
בגובה
עגורן
בינונית
נמוכה
שילוט נגד נפילה
במישור
נעליים מונעות
החלקה
אריחים מונעי
החלקה
עיקרון ה" :ALARP-נמוך עד
כמה שזה ניתן ומעשי"
""As Low As Reasonably Practical
לא ניתן להצדיק לקיחת
סיכון ,אלא בתנאים
מיוחדים ויוצאי דופן
לא קביל
נסבל אם הפחתת הסיכון איננה
מעשית ,או שעלותה גבוהה מדי
יחסית לתוצאה המתקבלת
אזור ה
ALARP
(נסבלות הסיכון)
(לוקחים את הסיכון אם זה מאד כדאי)
ככל שרמת הסיכון פוחתת ,כך
דרושים פחות משאבים ,יחסית,
כדי להוריד אותה עוד יותר
הדבר בא לידי ביטוי בצורה
המשולשת ,ההולכת וצרה ,של
שרטוט הסיכון במרכז האיור
אזור של סיכון קביל
יש לנקוט באמצעים
שיבטיחו כי הסיכון ישאר
ברמה זו
סיכון זניח
אין צורך במאמץ
ALARP
כדי להראות שהפחתת הסיכון מעשית
וסבירה
תוכניות בקרת סיכון
מרכיבי תוכניות בקרת סיכון
•סקר ראשוני לאיתור וזיהוי גורמי
הסיכון והערכת רמת הסיכון
•קביעת המלצות מעשיות ולוחות זמנים
לצמצום הסיכון לטיפול בנושא
•קביעת ה גורם האחראי ליישום
ההמלצות
•קביעת הגורם הקובע את רמת הסיכון
הקביל בנושא.
נקודות מוצא לתוכניות בקרת סיכון
•בראייה כלל מפעלית ,כגון" :ניהול סיכוני מיגון
מכונות במפעל" .ניהול הסיכונים יטפל סקר סיכוני
מיגון ,דרכי רכש וההצטיידות ,שינויים במיגון,
אחזקה ,קשר עם היצרן ,מבדקים ,וכדומה.
•בראייה מחלקתית ,כגון" :מיגון מכונות במחלקת
אריזה .ניהול הסיכונים יטפל בחלקים התפעוליים,
אחזקה במחלקה ,שיטות עבודה במחלקה
וכדומה.
אין סתירה בין הגישות והן משלימות אחת את
השניה.
תכנית לדוגמה להפחתת סיכוני אי
מיגון מכונות
מרכיבי התוכנית
סקר ראשוני קיום
ותקינות מיגון מכונה
אחריות ביצוע
תדירות
יבוצע עם כניסת מכונה ממונה בטיחות
/מתקן חדש לאתר
סקר שבועי קיום
ותקינות מיגון מכונה
יבוצע מדי שבוע ע"י
נאמן הבטיחות
מנהל מחלקה
חובה לקיים הדרכה על מנהל מחלקה ו/או
הדרכות לעובדים על
מיגון מכונות בתחילת ממונה בטיחות
סיכוני מכונות
כל שלב עבודה
יישום הגנות הנדסיות /מיידי אם קיימת סכנה מנ"ע
הפרדה למניעת פגיעת ממשית לפגיעה בעובד;.
בהקדם האפשרי בכל
עובדים ממכונות
מקרה אחר
שיטות מתקדמות לניהול
סיכונים בבטיחות
שיטות לזיהוי והערכת סיכונים
;)FTA: Fault Tree Analysis( ניתוח עצי כשל
FMEA: Failure ( ניתוח אופני כשל ותוצאות
)Modes and Effects Analysis
;)HAZOP: Hazard and Operability( הזופ
79
סיווג אפשרי של טכניקות
לזיהוי והערכת סיכונים במערכת
טכניקות זיהוי והערכת סיכונים
שיטות דדוקטיביות ("מלמעלה למטה")
ניתוח עצי כשל ()FTA
שיטות אינדוקטיביות ("מלמטה למעלה")
ניתוח ראשוני של גורמי סיכון ()PHA
ניתוח עצי אירוע ()ETA
הזופ ()HAZOP
ניתוח סיבה-תוצאה ()CCA
ניתוח אופני כשל ותוצאות ()FMEA
ניתוח סיכונים הסתברותי ()PRA
80
ניתוח עצי כשל
)FTA: fault tree analysis(
81
יתרונות וחסרונות של ניתוח
עצי כשל ()FTA
יתרונות
.1
.2
.3
.4
מאפשרת קביעת הסתברויות של
כשלים במערכת מורכבת;
ניתן לאתר כשלים וגורמים
משמעותיים הגורמים לכשל
ראשי;
מאתרת נקודות פגיעות של
מערכת ,ומסייעת להחליט על
אמצעי מניעה יעילים;
מסייעת לעיצוב מחדש של
המערכת ולהפחתת פגיעותה.
חסרונות
.1
.2
.3
.4
.5
מתייחסת רק לכשל ראשי אחד
שעורך הניתוח חייב לצפות מראש;
מסובך ליצור עצי כשל למערכות
מורכבות ולחשב להן הסתברויות;
קשה לאמוד במדויק הסתברויות
לכשל – במיוחד כאשר קיימת תלות
בין הכשלים;
קשה לצפות את כל המאורעות
הבסיסיים שיכולים לתרום לכשל;
לא כל מערכת כשלים ניתנת להצגה
של עץ כשל בה כל "שורה" בעץ היא
הגורם לשורה שמעליה.
82
ניתוח עצי כשל
•
•
•
•
ניתוח עץ כשל הוא הטכניקה הפופולריות ביותר לניתוח כשלים
והערכת ההסתברות לאפשרות התרחשותם -במיוחד בתעשייה
הכימית ,בתעשיית הדלק ,ובתעבורה חללית.
הטכניקה מתבססת על מודל לוגי המתחקה אחר הגורמים לכשל,
בצורה של תרשים עץ כשל ,הכולל שערים לוגיים של "ו" ו"-או"
(וסימולים נוספים) ,עם או בלי חישובי הסתברות לכל ארוע כשל.
ניתוח עץ כשל מתחיל בקביעה של כשל ראשי או "אירוע ראשי",
הממוקם בראש ה"עץ" ,ומטרת הניתוח הינה לברר כיצד ,ובאילו
אופנים (תרחישים) ,כשל ראשי כזה יכול להתרחש ,ומהן
ההסתברויות שהכשל יתממש בכל אחד מהאופנים שזוהו.
עץ הכשל מציג ,בצורה גרפית ,את מכלול התנאים שהם ,או צירופים
שלהם ,יכולים לגרום לכשל הראשי.
83
מטרות ניתוח עצי כשל
• איתור נתיבי כשל לאירוע הראשי (שילוב אירועים
הגורמים לו);
• חישוב הסתברויות להתרחשות האירוע הראשי;
• איתור נתיב הכשל בעל הסתברות הגבוהה ביותר;
• איתור נתיבי כשל הכוללים מספר מינימלי של
אירועים בסיסיים;
.1קביעת מידת הפגיעּות ( )vulnerabilityשל
המערכת.
84
צעדים בביצוע ניתוח עצי כשל
ניתוח עצי כשל נעשה בדרך כלל בארבעה צעדים:
.1
.2
.3
.4
יצירת עץ הכשל :מגדירים את הכשל הראשי אותו רוצים לנתח ואת כל
המאורעות העלולים לגרום לו ,ומשרטטים עץ כשל בו מתארים אילו
צירופי אירועים יגרמו לכשל הראשי;
חישוב הסתברויות :מחשבים את ההסתברות לכל המאורעות בעץ הכשל;
זיהוי קבוצות חיתוך ( :)cut setsקבוצת חיתוך היא כל קבוצה של
מאורעות בסיסיים ("מאתחלים") שאם הם יתרחשו ,ייגרם הכשל הראשי
שבראש העץ .קבוצת חיתוך מינימלית מוגדרת כקבוצת החיתוך בעלת
המספר הקטן ביותר של מאורעות בסיסיים אשר אם הם יקרו יגרם הכשל
הראשי .זיהוי וניתוח של קבוצות חיתוך מאפשר להעריך את ההסתברות
שהכשל הראשי יתרחש ,לזהות חולשות במערכת שיכולות לגרום לכשל,
ולהצביע על גורמים משמעותיים וצירופי גורמים בעלי משמעות מיוחדת
בגרימת הכשל;
זיהוי קבוצות נתיב ( :)path setsקבוצת נתיב היא קבוצה של מאורעות
בסיסיים בעץ הכשל אשר אם אף אחד מהם לא מתרחש ,מובטח כי אירוע
הכשל הראשי לא יתקיים אף הוא.
85
אופני כשל ומנגנוני כשל
• אופני כשל ( )failure modesמציינים את הכשלים
במערכת כולה – רמת ה( .system-למשל :רכב לא
מתניע).
• מנגנוני כשל ( )failure mechanismsמציינים את
הכשלים ברמת תת-המערכות (.)sub-sytem
לדוגמה :כשל מצבר.
• עץ כשל מתאר ,בדרך כלל ,אופן כשל עיקרי של
המערכת ,באמצעות תיאור של מנגנוני הכשל
והסיבות לכשלים בהם.
86
שרטוט עצי כשל
אלו הם ארבעת הסימולים החשובים ביותר לצורך שרטוט עצי כשל:
מאורע ראשי ( )top eventאו מאורע ביניים ( .)intermediate eventהמאורע
הראשי הוא הכשל הראשי אותו מנתחים .מאורע ביניים הוא כל גורם או מצב
במערכת שיש לו קשר או תרומה לאירוע הכשל הראשי .כל מאורע ביניים
נגרם אף הוא על-ידי מאורעות שקדמו לו.
שער "ו" ( .)AND gateהכשל מעליו מתקיים רק אם כל הכשלים שמתחת לשער
מתקיימים.
שער "או" ( .)INCLUSIVE OR gateמספיק שיהיה כשל אחד מתחת
השער ,כדי לגרום שגם הכשל המסומן מעל השער יהיה תקף.
מאורע בסיסי ( .)basic eventגורם או כשל אשר לא מנסים לזהות את
הגורמים לו או את המאורעות שקדמו לו .המאורעות הבסיסיים
מגדירים את גבולות הרזולוציה של ניתוח עץ הכשל ,והם נקראים
לעיתים "מאתחלים" (.)initiators
87
עץ כשל יכול להיות מוצג עם או בלי חישובים
הסתברותיים; כלומר ,הוא יכול להכיל מידע על שיעור
התכיפות ו/או ההסתברות למאורעות השונים שבעץ ,או
רק לתאר את המאורעות הבסיסיים ומאורעות הביניים
הגורמים לאירוע הכשל הראשי ,ללא חישובים
הסתברותיים.
88
דוגמה לעץ כשל (לחץ יתר בדוד)
לחץ יתר בדוד ( 0.005לשנה)
ו
(גם)
לחץ עולה ( 1לשנה)
כשל שסתום
שחרור ()0.005
או
כשל וסת לחץ
( 0.8לשנה)
טעות מפעיל
( 0.2לשנה)
89
זיהוי קבוצות חיתוך
קבוצת חיתוך מוגדרת כקבוצה של מאורעות
בסיסיים אשר אם הם יתרחשו ,ייגרם הכשל הראשי
שבראש העץ .קבוצת חיתוך מינימלית מוגדרת
כקבוצת החיתוך בעלת המספר הקטן ביותר של
מאורעות בסיסיים אשר אם הם יקרו ייגרם הכשל
הראשי.
90
חישוב הסתברות של אירוע כשל ראשי
לפי קבוצות חיתוך מינימליות
• כל קבוצת חיתוך מינימלית כוללת מאורעות בסיסיים אשר
יגרמו לכשל הראשי אם כולם יתרחשו (חיתוך מאורעות).
• בהנחה של אי תלות בין המאורעות ,הנחה מקובלת כאשר
הסתברויות הכשל של המאורעות הן נמוכות מאד,
ההסתברות לכשל הראשי ( )Pkהיא מכפלת הסתברויות
הכשל של המאורעות הבסיסיים.
Pk=P1*P2*P3…Pn
• חשוב לזכור כי אם קיים גורם משותף המהווה סיבה לכשל
של כמה מאורעות בסיסיים באותה קבוצה (למשל קצר
חשמלי הגורם להתרחשות סימולטנית של כמה מאורעות
בסיסיים) ,הרי קיימת תלות בין המאורעות ,והנוסחה לעיל
איננה תקפה.
91
קבוצות חיתוך -דוגמה
92
ניתוח קבוצות חיתוך מינימליות
•
•
ניתוח קבוצות חיתוך מינימליות מיועד כדי לאתר את
הגורמים המשמעותיים ביותר לאירוע הכשל הראשי,
ולזהות מאורעות שיש להם השפעה מכרעת ,יחסית,
לאירועו.
הניתוח כולל ארבעה מרכיבים:
.1
.2
.3
.4
הערכה לא כמותית של קבוצת החיתוך בהתאם למאפייניה
המבניים (;)structural significance
קביעת פגיעּות עקב גורם משותף ( common cause
;)vulnerability
חישוב מדדים המצביעים על מידת החשיבות של קבוצות החיתוך
( מדד ;)IK
חישוב מדדים המצביעים על מידת החשיבות של מאורעות
בסיסיים (מדד .)IE
93
הערכה לא כמותית של קבוצת חיתוך
ניתן להעריך באופן לא כמותי את החשיבות של קבוצת
חיתוך לכשל במערכת על פי מספר מאפיינים כלליים .בהנחה
שיתר הדברים זהים ,אזי:
–
–
–
–
קבוצת חיתוך עם הרבה מאורעות בסיסיים מצביעה על רמת פגיעות
( )vulnerabilityנמוכה;
קבוצת חיתוך עם מעט מאורעות בסיסיים מצביעה על רמת פגיעות
גבוהה;
ככל שיש יותר קבוצות חיתוך (מינימליות) כך גם רמת הפגיעות
גבוהה יותר;
קבוצת חיתוך עם מאורע בסיסי יחידי ( )singletonמצביעה על גורם
אחד שכשל שלו יכול לגרום לכשל הראשי של כל המערכת ( SPF:
.)Single Point Failure
94
קביעת גורמי כשל משותפים
עץ הכשל עצמו אינו מציין את הגורמים או הסיבות
להתרחשות המאורעות הבסיסיים ,היות והעץ
"מפסיק" כאשר מגיעים למאורע בסיסי המסומן
בעיגול .יחד עם זאת ,לעיתים קרובות ניתן להגדיר או
לזהות קבוצה של תנאים או גורמים אשר מהווים
סיבה לאירועים בסיסיים .לדוגמה :לחות ,זיהום,
קצר חשמלי ,חום ,טעות מפעיל ,רעידה וכדומה.
95
קביעת גורמי כשל משותפים ()2
.1
.2
.3
.4
אחת הדרכים לאיתור גורמים משותפים היוצרים פגיעות במערכת ( common
)cause vulnerabilityמבוססת על הטכניקה הבאה:
מציינים כל גורם כזה באות מזהה (ל=לחות ,ח=חום ,ט=טעות מפעיל וכדומה);
ליד כל מספר בקבוצה (כלומר ליד כל מאורע בסיסי בה) רושמים את האות
המהווה סיבה לכשל של המאורע .אפשר לרשום כמה אותיות לכל מאורע
בסיסי – אם הוא יכול להיגרם על-ידי כמה גורמים או כמה סיבות .יש גם
מאורעות בסיסיים שלא ניתן לרשום לידם כל אות (כלומר לא ניתן לציין סיבה
ספציפית להתרחשותם);
מזהים קבוצת חיתוך שלכל המרכיבים שלה יש את אותה אות .אם קיימת
קבוצה כזאת ,הכשל הראשי במערכת מאד רגיש לסיבה שצוינה על-ידי האות,
היות וקיום סיבה זו יכול באופן תיאורטי לגרום לכמה מאורעות כשל המהווים
יחדיו קבוצת חיתוך הגורמת לכשל ראשי .במקרה כזה ,ניתן להגן על המערכת
בפני הגורם המשותף שזוהה כסיבה משמעותית ,וכך להקטין את ההסתברות
לקבוצה שלמה של מאורעות בסיסיים;
אם זוהתה קבוצת חיתוך שיש לכל המאורעות בה גורם או סיבה משותפת,
הדבר מצביע על קיום תלות בין מרכיבי הקבוצה ,ולא ניתן לסמוך על
ההסתברות שחושבה עבור הקבוצה על-ידי מכפלת ההסתברויות של כל
המאורעות בקבוצה .התלות בין המאורעות עשויה להגדיל בסדר גודל את
ההסתברות Pkשל כשל במערכת כתוצאה מקבוצת החיתוך.
96
קביעת מידת החשיבות
של קבוצות החיתוך
• החשיבות (הכמותית) של קבוצת חיתוך מבוטאת על-ידי
המדד ,IKאשר מודד את ההסתברות שאם נגרם כשל ראשי
במערכת ,הוא נגרם על-ידי קבוצת החיתוך הנמדדת .נוסחת
חישוב המדד היא:
Ik = Pk / Pt
• היכן ש Pkהוא ההסתברות שקבוצת החיתוך תתממש
ותגרום לכשל ראשי ,ו Pt -הוא ההסתברות שהכשל הראשי
יתרחש.
• ככל שמדד Ikגדול יותר ,כך גם קבוצת החיתוך משמעותית
יותר בגרימת כשל ראשי אפשרי.
97
קביעת מידת החשיבות של
מאורעות בסיסיים
החשיבות (הכמותית) של מאורע בסיסי מבוטאת על-ידי המדד ,IEאשר מודד את
ההסתברות של תרומת מאורע בסיסי Eלכשל הראשי שנגרם במערכת.
נוסחת חישוב המדד היא:
Ne
IE = Σ IKe
e=1
היכן ש Neהוא מספר קבוצות החיתוך המינימליות המכילות את המאורע הבסיסי ,E
ו IKe -הוא מדד החשיבות של קבוצת החיתוך המכילה את המאורע הבסיס .E
98
זיהוי קבוצות נתיב ()Path Sets
קבוצת נתיב היא קבוצה של מאורעות בסיסיים בעץ
כשל אשר אם אף אחד מהם לא יקרה ,לא יתרחש גם
הכשל הראשי (יתכן שכשל ראשי עשוי להיות אפשרי
אפילו אם רק אחד מהם קורה) .בשקף הבא מוצגת
שיטה לקביעת קבוצות נתיב בשני צעדים.
99
עץ כשל תיאורי
עץ כשל תיאורי זהה בכל לעץ כשל כמותי ,פרט לעובדה שלא מציינים
תכיפויות או הסתברויות של אירועי הכשל השונים .התועלת בשימוש בעץ
תיאורי ,ללא חישובים הסתברותיים ,נובעת מארבעה גורמים עיקריים:
.1לעיתים קרובות אין מידע מהימן המאפשר חישוב של התכיפויות או
ההסתברויות;
.2קיימות בעיות חישוב מסובכות עקב תלות בין אירועים ,ובניתוח
מציאותי עצם החישוב הינו מסורבל מאד עם סיכוי גדול לשגיאות
עקב אי לקיחה בחשבון של קשרים לוגיים בין האירועים השונים;
.3לעיתים אנו מעוניינים לאתר אירועי כשל כדי להמליץ על פעולות מנע,
למרות שאיננו יודעים את ההסתברות המדויקת של האירועים .הדבר
יתכן ,כיוון שיש לנו ,לעיתים קרובות ,מושג כללי טוב למדי – מתוך
הניסיון – על התכיפות הצפויה של הכשל ,ואין צורך בחישובים
הסתברותיים מורכבים (למשל :הסיכוי שתפרוץ דליקה במחסן עצים
בו מעשנים סיגריות);
.4לעיתים עץ כשל משמש ככלי היוריסטי ראשוני להערכת סיכונים ,ואת
הבדיקה היסודית יותר מבצעים בעזרת כלים אחרים מתחום חקר
אמינות ,המתאימים אולי יותר למרכיבים הנבדקים.
100
דליפת גפ"מ מאביזרי צנרת
(לפי נתיב)1990 ,
דליפה מאביזר צנרת
או
בעיית תכנון
בעיה תפעולית
או
התאמה לא
מושלמת
לצנרת
הרעדה
(ויברציות)
פתיחה
מקרית של
ברז ניקוז
או
תקיפת אטם
על-ידי הזורם
לכלוך על
מנגנון סגירה
בעיה תחזוקתית
או
אטימה לא
טובה
סגירת ברז
מהירה
("פטיש")
קורוזיה
חיזוק לא
מספיק
הזרמה בלחץ
או מהירות
גדולים
101
ניתוח אופני כשל ותוצאות
FMEA: Failure Modes & Effects
Analysis
יתרונות וחסרונות של FMEA
יתרונות
.1
.2
.3
.4
.5
חסרונות
מאפשרת זיהוי שיטתי ,מקיף ויסודי .1
של כל הכשלים במערכת – כולל
.2
כשלים נקודתיים ( Single Point
.)Failure
אם מבוצע ניתוח קריטיקליות ,אזי
.3
מספקת גם הערכת סיכונים;
התוצאה מסייעת לשיפור עיצוב,
מהימנות ,ותפעול המערכת ,ולהתקנת
אמצעי בטיחות;
מאפשרת ניתוח יסודי של כשלים
.4
שזוהו בניתוח ראשוני של גורמי סיכון .5
(;)PHA
.6
מאפשרת איתור יחסי גומלין בין
כשלים והשפעת כשל במרכיב אחד על
.7
מרכיבי מערכת אחרים.
עבור מערכות מורכבות ,השיטה יקרה
לביצוע ודורשת השקעת זמן וכ"א;
בלתי אפשרי להעריך הסתברויות של
תוצאות הנגרמות מכמה כשלים
המתרחשים בו זמנית;
למרות שמשתמשים בדפי עבודה
מסודרים ,אין שיטה ,מתודולוגיה או
רשימת בידוק המאפשרת לקבוע האם
הניתוח בוצע ביסודיות;
טיב הניתוח תלוי בכישורי המבצעים;
בדרך כלל לא מתייחסים באופן יסודי
לטעויות אנוש ולתנאי סביבה קשים;
קשה לקבוע הסתברויות ורמות סיכון
בניתוחי ;FMECA
חשש להתעלמות והזנחה של כשלים
מהותיים הנובעים מצירוף של גורמים ;
מהי ?FMEAמהי ?FMECA
טכניקה לזיהוי וניתוח של:
• כל אופני הכשל ( )failure modesשל מערכת;
• ההשפעה שיש לכשלים אלה על המערכת
וסביבתה (כולל סיווג לפי הסתברות וחומרה);
• פעולות למניעת כשלים ו/או צמצום נזקיהם.
• אם מתייחסים גם לרמת הקריטיות של כל כשל
שאותר (כלומר חומרת הכשל) ,הטכניקה נקראת
ניתוח אופני כשל ,תוצאות וקריטיקליות (.)FMECA
אילו אופני כשל מאותרים
•
•
•
•
•
•
•
מרכיבי חומרה של המערכת ()hardware
תפקודים של המערכת
התנהגות מפעילים
פקודות של תוכנת מחשב
אחזקה
גריטה /פירוק
ועוד
שלבי ביצוע FMEA
•
•
•
•
•
•
•
•
סקירה כללית כדי לקבוע את כל מרכיבי המערכת ,משימותיה ,ותפקודים כל
מרכיב בה;
סקירת כל המשימות שהמערכת מבצעת;
זיהוי כל אופני הכשל של כל מרכיב ומרכיב
קביעת הסיבות לכשל ,ותרחישי כשל;
קביעת אוכלוסיות היעד ( )targetsהעלולות להיפגע (מערכת ,אנשים ,ציוד,
סביבה וכדומה);
קביעת האפקט של הכשל שאותר במרכיב על מרכיבים אחרים ועל המערכת
כולה .כולל הסתברות לארוע וחומרה של תוצאת הכשל;
קביעת רמת הקריטיקליות של הכשל – כלומר עד כמה הוא משפיע על
המערכת;
המלצה על שינויים במערכת כדי להפחית הסתברות לכשלים ונזקיהם.
תרשים זרימה סכמתי
של ביצוע FMECA
תכנון /
עיצוב
המערכת
סקור את
המערכת,
סביבתה
ומרכיביה
תכנן /עצב
מחדש
בצע
FMEA
ואתר
אופני
כשל
קבע
השפעת
כל כשל
על
המערכת
קבע את
הקריטיות
של הכשל
לוח גליון עבודה של FMEA
(דוגמה לפי נאסא)
תיאור
המרכיב
תפקודו
אופן
הכשל
סיבות
לכשל
השפעת
הכשל
פעולה
מתקנת
דרגת
קריטיות
אופנים שונים בהם המרכיב יכול להיכשל:
•מה ההסתברות שהמרכיב אכן לא יתפקד
כהלכה?
•האם הכשל נגרם או מושפע מאינטרקציה בין שני
מרכיבים או יותר?
•האם כשל זה משותף לאופני כשל אחרים
הקיימים במרכיבים אחרים?
•האם זה כשל שכיח שיש לצפות לו?
•מי מכיר היטב את המרכיב הזה (ויוכל לייעץ או
לתת מידע נוסף)?
• מנגנוני כשל :מה גורם למרכיבים במערכת
להיכשל?
• עייפות
• שבר /סדק
• בלאי
• עומס יתר אלקטרוני
• סגירה לא הרמטית
• זיהום
• חימצון
• תגובה לחומר כימי
• שינויים במבנה ובחומרים
• קרינה
זהוי
פריט/
תפקוד
אופן כשל
1A
כשל מתג
מתג הפעלה במצב סגור
7B
מתג עליה
()pull up
9B
כבל
סיבה
לכשל
מאורע הכשל
כשל
מכני או
חלודה
כשל
כשל מתג
במצב פתוח מכני או
חלודה
נחתך/
מתנתק
(כאשר תא
לא
בתנועה).
חבלה,
הרכבה
לקויה,
בלאי
אוכלו' ח
יעד
ו
שנפגעו מרה
ת1
הסתברו קוד פעולה
סיכו מונעת
ת
מומלצת
ן
תא לא נע.
א
צ
ז
IV
IV
IV
C
C
C
3
3
3
תא לא עוצר.
א
II
A
1
אין תגובה למתג.
מתג הפעלה נכשל
במצב פתוח.
מתג עצירה נכשל
במצב סגור.
א
צ
ז
IV
IV
IV
D
D
D
3
3
3
"ניתוח "הזופ
Hazards & Operability Analysis
מהו HAZOP
•
•
•
•
שיטה לזיהוי גורמי סיכון ( )hazardsובעיות המונעות תפעול
תקין של מערכות;
מעודדת "סיעור מוחות" ושימוש בדמיון כדי לחשוב על כל
האפשרויות של כשל ומצבים מסוכנים;
תוך שימוש בשיטה מובנית המונעת התעלמות מתרחישים
אפשריים;
הניתוח מבוצע על-ידי צוות המורכב מאנשים מתחומים
שונים כאשר כל אחד מפרה ותורם לניתוח.
113
מהו )2( HAZOP
•
•
•
•
•
לאפשר גם דעות חריגות – כל אחד תורם;
להימנע מדמות דומיננטית שמשתלטת על הניתוח;
מחפשים גורמי סיכון ותרחישים הנובעים מסטיות מתפעול
תקין ,כלומר "תרחישי תקלה" (דורש לדעת את הפרמטרים
של תפעול תקין);
הניתוח נעשה לגבי כל מקטע (למשל ,צינור" של המערכת;
הניתוח מתבסס על תרשים המערכת;
114
מהו )3( HAZOP
•
•
•
•
•
התוצר של הזופ הוא גם זיהוי גורמי הסיכון ,וגם להמליץ על
בקרות שיביאו סיכון לרמה קבילה;
לעיתים שלא יודעים מהי הבקרה המתאימה ניתן להמליץ
להביא מומחה;
אם אין לעורכי ההזופ מספיק ידע/מידע -ניתן להמליץ על
בדיקה מעמיקה היכן שחסר מידע;
הזופ תורם להבנה טובה יותר של התהליך ,ובדרך כלל גם
לשיפורו
הזופ מהווה גם אסמכתא לרשויות שבוצע תהליך של ניהול
סיכונים מקצועי
115
דוגמה לניתוח HAZOPעבור מקטע
•
•
•
•
על-פי תרשים ,מתייחסים בניתוח למקטע אחד .למשל צינור המחבר מיכל
הזנה למיכל חימום.
סדרת מילות מפתח מופעלת לגבי מקטע זה:
יותר מ-
חלק מ-
אין
אחר מ-
פחות מ-
יותר מאשר
למשל" :אין"=אין זרימה .שואלים בנפרד זרימה קדימה ,ולגבי זרימה
אחורנית :
–
–
–
–
–
–
–
–
•
האם יתכן שלא תהיה זרימה?
אם כן ,מה יכול לגרום לכך (גורמים לסטיה)?
האם המפעיל ידע שיש חוסר זרימה?
מה התוצאות של חוסר זרימה?
האם הן מסוכנות או מפריעות לתפעול?
אם כן ,האם ניתן למנוע מצב זרימה (או להגן בפני תוצאות מזיקות של אפשרות
כזאת) על-ידי שינוי העיצוב או שיטת העבודה?
אם כן ,האם רמת הסיכון (הסתברות Xתוצאות) מצדיקה את השקעת המאמצים?
אם כן ,קבע את השינוי ,אחראי ביצוע ,לו"ז ומעקב ביצוע.
באופן דומה ,שואלים על לחץ ,טמפרטורה ,וכדומה.
116
הסבר למילים מנחות
אין
אין זרימה קדימה כשצריכה להיות (אין זרימה או זרימה אחורנית)
יותר מ-
יותר מכל תכונה פיזית בהשוואה של מה שצריך להיות .למשל :יותר
זרימה (קצב או כמות) ,טמפרטורה ,לחץ וכדומה.
פחות מ-
פחות מכל תכונה פיזית בהשוואה של מה שצריך להיות.
חלק מ-
תערובת/תכונות במערכת השונה ממה שצריכה להיות :שינוי ביחס
חומרים ,מרכיב חסר ,וכדומה.
יותר מאשר
יותר מרכיבים/תכונות במערכת מאשר היה צריך להיות :נוכחות גורמים
נוספים (אדים ,מוצקים) ,זיהומים (אוויר ,מים ,חומצות) וכדומה
אחר מ-
מה עוד יכול לקרות פרט לתפעול תקין? כולל התנעה ,השבתה ,שדרוג,
אי מתן שירות במועד ,תחזוקה ,וכדומה.
117
דוגמה לניתוח HAZOPעבור מקטע
•
•
•
•
•
•
•
•
בוחרים מקטע (למשל "צינור הזנה למיכל)
בוחרים פרמטר (למשל :זרימה)
בוחרים מילת מפתח (למשל" :אין"
האם אפשרית סטיה מהפרמטר?
מה יכול לגרום לסטייה?
מה יהיו השלכות /תוצאות הסטיה?
מה רמת הסיכון (הסתברות*חומרה) והאם הוא
קביל?
בקרות והמלצות להמשך טיפול
118
איור :9-3מערכת הזנה למיתקן דימריזציה של אולפינים
מערכת הזנה למיתקן דימריזציה
|של אולפינים
•20º
•מחליף
•חום
•160º
•מיכל
•שיקוע
•לריאקטור
•קטליטי
•מיכל
•אחסון
ביניים
•Y
•J-2
•מים
•J-1
•פחמימן
•אולפין
דוגמה לתוצאות ניתוח הזופ
לקו ההזנה של מתקן
דימריזציה של אולפין
()Kletz, 1986
מילת
מפתח
אין
סטיה סיבות
אפשריות
אין
זרימ
ה
תוצאות
.1אין פחמימן הזנת חֶ ֶסר לריאקציה,
במיכל אחסון וירידה בתפוקה.
במחליף החם נוצר
הביניים
פולימר בתנאי אי-
זרימה
פעולה נדרשת
א) הבטח תקשורת טובה עם המפעיל האחראי
על מיכל איחסון הביניים;
ב) התקן במיכל השיקוע מכשיר לבקרת רמת
נמוכה של חומר במיכל +התרעה או מכשיר
לבקרת זרימה נמוכה (יקר יותר)
.2כשל
משאבה J-1
כמו ב1-
כמו (ב) לעיל
.3חסימת קו
או ברז סגור
בטעות
כמו ב,1-
משאבה J-1מתחממת
כמו (ב) לעיל
ג) התקן ( kickbackקו חוזר לשחרור בין
סניקה ליניקה) במשאבה J-1
ד) בדוק עיצוב המסננים במשאבה
.4שבר בקו
כמו ב,1-
פחמימן נפלט לשטח
ציבורי הסמוך לכביש
ראשי
כמו (ב) לעיל
ה) הנהגת סיורי ביקורת קבועים ליד הקו
לאיתור פליטת חומר
מילת
סטיה
סיבות אפשריות
תוצאות
פעולה נדרשת
מפתח
יותר
מ-
יותר
זרימה
.5כשל מווסת גובה ()LCV
שמשאיר ברז פתוח
ומאפשר בטעות המשך
זרימה או שקו עוקף LCV
הושאר בטעות פתוח
יותר
לחץ
.6ברז סגור בטעות או מווסת קו הסניקה תחת לחץ
מירבי עקב פעולת
גובה LCVנסגר
המשאבה
כשמשאבה J-1פועלת
.7התחממות והתפשטות
תֶ רמית של חומר בקטע
סגור של הקו כתוצאה
מחימום ישיר של קרני
השמש או כתוצאה
מדליקה
מילוי יתר של מיכל
שיקוע
הפרדה לא שלימה של
מים במיכל השיקוע,
היוצרת בעיות בריאקטור
.1
שבר בקו או דליפה
בחיבורים
ו) התקן במיכל השיקוע מכשיר לבקרת רמה גבוהה של
חומר במיכל +אזעקה;
בדוק גודל מתאים של פתח שחרור עודף נוזל במיכל
השיקוע.
ז) קבע נוהל לחסימת קו עוקף וסת גובה כאשר הוא לא
בשימוש
ח) הארך צינור יניקה של משאבה J-2כך שיהיה 30
ס"מ מעל תחתית מיכל השיקוע
ט) כמו (ג) לעיל ,פרט למצב בו הקו החוזר נסתם או
מנותק .יש להתקין מד לחץ +אזעקה בקו ,ומד לחץ
בלתי תלוי נוסף במיכל השיקוע
י) התקן אמצעי +קו לשחרור חומר במקרה של
התפשטות תֶ רמית
דוגמה להמלצות בעקבות ניתוח
הזופ לקו ההזנה של המתקן
סעיף סטייה פעולה לביצוע
בניתוח בתפעול
הבטחת תקשורת טובה עם מיכל אחסון
אין
א
זרימה ביניים
התקנת מכשיר לבקרת רמה נמוכה של חומר
ב
במיכל השיקוע
התקנת קו חוזר ( )kickbackלמשאבה J-1
ג
בדיקת עיצוב מסננים של משאבה J-1
ד
הנהגת סיורי ביקורת קבועים ליד הקו
ה
זרימת התקנת מכשיר לבקרת רמה גבוהה של חומר
ו
במיכל השיקוע +אזעקה
יתר
קביעת נוהל לחסימת קו עוקף וסת גובה
ז
כאשר הוא לא בשימוש
אחראי
ביצוע
מעקב
והערות
www.avi-griffel.com
ניתוח HAZOPשל הוראות
• ניתוח לא רק לגבי מרכיבי מערכת ,אלא גם לגבי הוראות תפעול ,או
לגבי שלבים בתפעול.
• דוגמא :נניח שיש הוראה שיש להוסיף למחולל 1טון של חומר .A
סטיות אפשריות הינן:
–
–
–
–
–
–
חומר לא מוזן כלל
מזינים יותר מA-
מזינים פחות מA-
מזינים רק חלק של ( Aאם Aהוא תערובת)
מזינים משהו אחר במקום A
"הזנה אחורנית" (האם חומר יכול לזרום אחורנית מהמחולל למיכל של .)A
124
סיכום מרכיבים ל HAZOP-במערכת
•
•
•
•
•
מקטעים פיזיים (או ";)"pipelines
הוראות תפעול;
שלבי תפעול – כולל סטיות בהתנהגות;
תפקוד מחשב במערכת (יותר מתאים.)FMECA :
כל אופני ההפעלה והתחזוקה של המערכת.
•
הניתוח מבוצע על-ידי צוות אנשי מקצוע הכולל מומחה לניתוח
.HAZOP
לא ניתן לבצע לפני שהושלמו תרשימי הזרימה של המתקן /
המערכת.
•
125
צוות הביצוע של HAZOP
בשלב התכן ()design
•
•
•
•
•
•
מהנדס המערכת /מהנדס תכן שיש לו אחריות לתכנון ולתפקוד
עתידי של המערכת במגבלות תקציביות;
מהנדס תהליך /מהנדס כימיה ( הכין או מכיר היטב את תרשימי
הזרימה של המערכת);
מהנדס תפעול /מהנדס תהליך שיהיה אחראי על הפעלת המערכת
מהנדס בקרה /איכות
מומחה תוכן אחר
ראש צוות בלתי תלוי .מומחה בהפעלת שיטת .HAZOPתפקידו
לוודא שהצוות יפעל על-פי הנחיות השיטה ,ולייצג את ההשקפות
של מחלקת הבטיחות.
126
תהליך ההתדיינות לקבלת החלטות
•
•
•
•
חברי צוות מייצגים אינטרסים שונים (חיסכון בעלויות
לעומת נוחיות תפעול ורמת בטיחות).
תפקיד ראש הצוות לאזן אינטרסים נוגדים.
הסכמה תוך כדי דיון .בעיות שלא נפתרות בהסכמה
מובאות לדיון במסגרת חיצונית.
לעיתים דוחים החלטה עד שתתקבל חוות דעת מומחה ,או
עד אשר יבוצע חישוב כמותי של גורם הסיכון (כגון ניתוח
עצי כשל.)FTA -
127
צוות הביצוע של HAZOPלמערכת קיימת
•
•
•
•
•
מנהל האתר /מנהל המתקן האחראי לתפעולו;
מהנדס המתקן /מהנדס תהליך היודע מה באמת קורה במערכת;
מהנדס בקרה /איכות האחראי על פיקוח מחשב ו/או מיכשור
הבקרה ותחזוקתו.
מנהל יחידת מו"פ או חקר תהליכים.
ראש צוות בלתי תלוי .מומחה בהפעלת שיטת .HAZOPתפקידו
לוודא שהצוות יפעל על-פי הנחיות השיטה ,ולייצג את ההשקפות
של מחלקת הבטיחות.
128
התארגנות לביצוע HAZOPבמערכת
•
•
•
•
ראש צוות מנהל את התהליך ,מציג בקיצור את השיטה
לחברי הצוות .אפשר לבקש מחברי צוות להקשיב
להרצאה בנושא (כגון זאת).
חברי הצוות צריכים להכיר היטב את המערכת ,ולהיות
בעלי סמכויות לשינויים בה.
התהליך עשוי לקחת כמה שבועות 1-2 ,ימים בשבוע ,עד
3שעות בכל יום 1-3 .שעות לכל מרכיב עיקרי במערכת
(תנור ,מחולל ,דוד ,אמבט ,וכדומה).
היו"ר מסכם ממצאים בסיום כל מפגש.
129
"טיפים" לביצוע HAZOPבמערכת
•
•
•
•
אל תיסחף :לא לבזבז זמן על אירועים שוליים עם
הסתברויות אפסיות או נזק מזערי .לא להמליץ על אמצעי
הגנה יקרים כדי למנוע תרחישים ברמת סיכון נמוכה.
לא להתעקש רק על אמצעים הנדסיים ,לחשוב גם על
שינוי שיטות עבודה ,ביקורות וכדומה.
לבצע ניתוח HAZOPגם כאשר יש שינוי במערכת.
לא לסמוך רק על אינטואיציה וניסיון .הם אינם מהווים
תחליף ל.HAZOP-
130
אסון BHOPAL
• ,3.12.1984דליפה של מתיל-איזוציאנט ממיכל אחסון.
גזים התפשטו והרגו 2,000איש .לפי דוח החברה התקלה
נגרמה עקב זיהום המיכל במים וכלורופורם .לא ידוע
כיצד זה התאפשר.
• לא בוצע ,HAZOPאך הבעיה מעבר לכך :כאשר שסתום
שחרור של המיכל התרומם ,צריך היה להתרחש:
– ספיחת /ספיגת אדים (לא היה תקין);
– שריפת גזים עודפים שהשתחררו (לא פעל);
– מערכת לקירור מיכל (לא פעלה.)...
131
התנגדויות לניתוחי HAZOP
•
•
•
•
•
•
•
•
אין מספיק נתונים /מידע לניתוח אמין;
המודל של תאונות/תרחישים פשוטים ולא מתאימים למציאות;
לא ניתן לאתר את כל התרחישים ולכן אין טעם בחישובים
כמותיים;
לא ניתן להתחשב בכשל התנהגות או כשל ניהולי;
נדרשים משאבים גדולים מדי ,צוות גדול;
בדרך כלל זה יוצא גרוע /למי אמין;
לא מתחשבים בתוצאות הניתוח בעת קבלת החלטות;
לא הכל מבוסס על מספרים והסתברויות.
132
תקנות ארגון הפיקוח על העבודה
(תכנית לניהול הבטיחות),
התשע"ג 2013 -
תקנת ניהול בטיחות :ניהול
גיהות תעסוקתית
יוצר המסמך :ד"ר אשר פרדו
המוסד לבטיחות ולגיהות
www.avi-griffel.com
133
תכנית הרצאה
•
•
•
•
•
•
רקע ומושגים
קביעת סיכון פוטנציאלי ותעדוף לטיפול
תהליך הזה"ב והסקר הגיהותי לזיהוי
והכרת סיכונים
תעדוף סיכונים
הערכת סיכונים :ניטור סביבתי
בקרה ותחזוקת מערך
134
רקע
ומושגים
135
גורם סיכון
()HAZARD
מקור ,מצב או פעולה שעשויים להזיק ולהביא
לפגיעה גופנית או בריאות לקויה או שילוב
של אלה;
הגדרה ממוקדת יותר מגדירה גורם סיכון
כגורם המכיל פוטנציאל נזק עקב קיום
מרכיבים מסוכנים בו עצמו או בקרבתו.
136
סיכונים כימיים
גזים רעילים
137
קרינה מייננת
ויברציה מכנית
תוצאת צ'רנוביל
עומסים אקלימיים
גורמים פיסיקליים
קרינה בלתי מייננת
רעש
138
פטריות
רעלני חידקים ופטריות
סיכונים ביולוגים
זיהומים מחיות
חיידקים
139
טלטול ידני לקוי
סיכונים ארגונומיים
עיוות שלד שריר
140
סיכונים פסיכו-חברתיים
141
רוב עיסוקה של הגהות הוא באיתור והערכה של
חשיפות כרוניות ובמניעת מחלות מקצוע
חלק מעיסוקה הוא בחשיפות אקוטיות.
חשיפה כרונית – חשיפה חוזרת וממושכת.
נזק אפשרי מופיע בד"כ לאחר זמן ממושך.
חשיפה אקוטית – חשיפה חד פעמית או קצרה
בעלת פוטנציאל לנזק מיידי.
142
על פי ארגון הבריאות העולמי ( ,)WHOשיעור
התמותה מפגיעות ומחלות בעבודה ,נכון לתחילת
העשור הקודם ,היה 850,000בשנה מתוך 2.9
מיליארד עובדים.
יחס התמותה בין גברים לנשים היה 5:1
בבריטניה באמצע העשור הקודם דווח על:
2.2 מיליון אנשים שסובלים ממחלה שנגרמה
מעבודתם בהווה או בעבר
23,000מקרי מחלה חדשים כל שנה
6000מתים מסרטן שקשור בעבר של עבודתם.
143
הודעות על מחלות מקצוע -ישראל
תחלואה
2010
2009
2006
%ממוצע
נזקי רעש
917
610
915
77
מחלות שרירים ושלד (לרבות
תסמונת קרפל)
153
134
44
10.5
מחלות ריאה (לרבות אסתמה)
12
22
11
1.4
מחלות עור
26
20
36
2.6
מחלות מיתרי הקול
39
48
15
3.2
סיליקוזיס ואסבסט
24
17
7
1.5
מחלות שונות (לרבות סרטן
ןמערכת חיסונית)
24
22
3
1.5
הודעות קשורות לחשיפה
לגורמי סיכון כימיים בתקנות
32
40
-
2.3
1227
914
1031
100
סה"כ
144
סטטיסטיקת תחלואה מקצועית
מדווחת -ארה"ב 2009
סוג תחלואה מדווח
מס' מקרים
%מסך
המקרים
שלד-שריר ומחלות אחרות
מחלות עור
176,000
44,300
63.4
16.0
נזקי רעש
27,400
9.8
מחלות דרכי הנשימה
הרעלות
סה"כ
26,000
3,900
277,600
9.4
1.4
100
130מיליון
מספר עובדים ב: 2009 -
מספר מקרים של פגיעה (תאונות) ומחלה בארה"ב :
4.141מיליון
מספר מקרי המוות ממחלות מקצוע בארה"ב בכל שנה גדול פי 10
ממספר מקרי מוות בתאונה.
145
סטטיסטיקת תחלואה מקצועית
מדווחת -בריטניה 2010
סוג תחלואה מדווח
מס' מקרים
%מסך
המקרים
מקרים חדשים
בשנה
שלד-שריר
538,000
45
230,000
לחץ נפשי ,חרדה ודכאון
415,000
34.5
191,000
מחלות אחרות
247,000
20.5
130,000
סה"כ
1.2מיליון
100
551,000
31מיליון.
מספר עובדים ב: 2009 -
3900לכל 100,000עובדים.
שיעור תחלואה קשורה בעבודה:
מספר מקרים חדשים של פגיעה (תאונות) ב.246,000 : 2009 -
אבדן ימי עבודה ממחלה 2.5 :מיליון ( 0.2ימים בממוצע לעובד
מתאונה 1.05 ,ימים הממוצע לעובד ממחלה).
מספרים גבוהים ביותר של תחלואת שלד –שריר מתקבלים מהקלדה,
ציפוי מתכות ,סלילת דרכים.
146
8%מדווחים על הצקה בעבודה.
סיכון
()risk
תדירות או הסתברות של התרחשות מזיקה מוגדרת
( ,)hazardous eventבשילוב עם התוצאה הנובעת
מההתרחשות .סיכון הינו ,לפיכך ,מכפלה של שני
אלמנטים:
(א) ההסתברות שתתרחש תאונה או פגיעה בבריאות ו-
(ב) גודל או חומרת הנזק הצפוי במידה ותיגרם תאונה או
פגיעה כזאת.
סיכון
הסתברות
תוצאה
147
סיכון קביל
()acceptable risk
או
סיכון נסבל
()tolerable risk
רמת סיכון עימה אנו מוכנים להשלים במסגרת
ביצוע עבודה.
סביבת עבודה בטוחה היא
סביבה שכל הסיכונים בה
הינם קבילים
148
דוגמה
רמת סיכון קביל בעבודה מחושבת בד"כ ל 20 -שנות עבודה ל10000 -
עובדים.
מקובל לקבוע רמת סיכון קביל כסיכוי של 1למיליון ( )10-6לסיכון מוות
במהלך 20שנות עבודה ,כלומר 0.01ל.10000 -
מציאות
הצפי למקרי מוות מתאונות עבודה הוא 100עובדים לשנה מתוך 2.5מיליון
עובדים .לפי זה ,הצפי לכל 10000עובדים הוא 0.4עובד לשנה.
לתקופה של 20שנה0.4 x 20 = 8 :
הסיכון הקיים גבוה מהסיכון הקביל ויש לנקוט בפעולות
מסקנה:
להקטנתו.
בישראל ובריטניה ,לדוגמה ,הסיכוי למוות בתאונת עבודה קטן פי , 2אך
עדיין גדול מהרצוי.
149
תוספת סיכון מחשיפה 24שעות
ביממה במשך 70שנה
חומר
בריליום
ריכוז יחוס תוספת
סיכון
בנשימה
לפגיעה
מק"ג /מ"ק (אדם)
0.02
1:105
פורמאלדהיד
בנזן
30
1:105
הקסן
700
1:105
תוספת
סיכון
ריכוז יחוס
לסרטן
בנשימה
מק"ג /מ"ק
(אדם)
0.42
1:103
0.078
1:106
0.45
1:106
150
תוספת סיכון לעובד 8 :שעות
ביממה 45שנים
רמה מרבית
מותרת
תוספת סיכון תוספת סיכון
לפגיעה
לסרטן
(עובד)
(עובד)
בריליום
0.0002
פורמאלדהיד
0.2
בנזן
1.7
הקסן
176
1:9500
1:45000
עליה פי 2.2ירידה פי 9.5
1:1754
עליה פי 570
1:8000
1:1190
עליה פי 12.5עליה פי 840
1:1786
עליה פי 56
151
חומר
מ"ג /מ"ק
כעקרון ,הגיהות אינה מציבה לעצמה יעדים
קבילים של מחלות מקצוע בתקופה מסויימת,
אלא היעד הוא למנוע התרחשות של מחלות
מקצוע באופן מוחלט.
במציאות ,העקרון לא ניתן למימוש ברמה
האבסולוטית.
אחת הסיבות היא העדר הגדרה ברורה מה
נחשב כמחלת מקצוע.
152
תהליך הזה"ב והסקר הגיהותי
לזיהוי והכרת סיכונים
153
מטרה שוטפת :פיקוח על סביבת העובד ע"י פיקוח על סביבת
עבודתו; שיפור מצב הבטיחות והבריאות
בארגון וצמצום סיכון ופגיעה בבריאות העובדים
מטרה לטווח ארוך :מניעת מחלות מקצוע
אבני דרך בהיבט המקצועי של ניהול סיכונים:
זיהוי והכרת גורמי סיכון
הערכת גורמי סיכון
בקרת גורמי סיכון
אבני דרך בהיבט ניהולי וארגוני:
הקמת מערך גיהות מפעלי
ניהול שוטף של מערך גיהות ודרישותיו
תקשורת ואינטראקציה עם גורמים חוץ-מפעליים
154
יש להוריד למינימום האפשרי את ההסתברות שתיגרם
תאונת עבודה או מחלת מקצוע ,ולצמצם את חומרת הפגיעה
הצפויה במקרה של תאונה או מחלת מקצוע
כיצד?
ע"י תהליך הזה"ב
155
מה אומרת התקנה?
פרק ניהול סיכונים במקום העבודה שבו יפורטו נושאים אלה:
.1ניתוח סיכונים מקצועי שיכלול את השלבים הבאים:
א .זיהוי גורמי הסיכון
ב .הערכת סיכונים
ג .ניתוח שיטות ואמצעים לבקרת סיכונים
ד .קבלת החלטות ובחירת הדרך לבקרת סיכונים
ה .ישום השיטות והאמצעים שנבחרו לבקרת סיכונים
156
כלל הזה"ב
התהליך העיקרי המשמש לקידום הבטיחות בארגונים מורכב
משלושה שלבים עיקריים המוכרים בישראל כתהליך הזה"ב:
זיהוי גורמי סיכון (– )hazard identification
פעילויות שמטרתן איתור גורמים העלולים לפגוע באדם
או בציוד;
הערכת סיכונים ( – )risk assessmentהערכה של
מידת הסיכון הגלומה בגורמי סיכון שאותרו בארגון.
תהליך זה מכונה לעיתים ניתוח סיכונים ( risk
;)analysis
בקרה או שליטה בסיכונים ( – )risk controlפעולות
שמטרתן מזעור הסיכונים לפגיעה באנשים או בציוד
בארגון ,על-ידי הקטנת ההסתברות לאירוע של תרחישים
מזיקים ,או על-ידי הקטנת הנזק העלול להיגרם
מתרחישים כאלה.
157
תהליך הזה"ב כחלק מגישת ניהול הסיכונים בארגון הינו
שיטה ספציפית לניהול סיכונים ()risk management
בארגון .ניהול סיכונים היא טכניקה של קבלת החלטות
שמטרתה מזעור הסיכונים בארגון.
גישת ניהול הסיכונים מורכבת משבעה שלבים:
הגדרת המערכת בה מטפלים (מחלקה ,תהליך,
מתקן ,פעילות מסוימת וכדומה);
זיהוי גורמי הסיכון הקיימים במערכת – כולל זיהוי
תרחישים מזיקים ( )mishapsהעלולים לגרום לנזק,
ואפיונם;
תהליך הזה"ב הינו הליבה של
תהליך ניהול הסיכונים
158
תהליך הזה"ב כחלק מגישת
ניהול הסיכונים בארגון
הערכת רמת הסיכון הגלומה בגורמי הסיכון;
קבלת החלטה על מידת הנסבלות של הסיכונים
שהוערכו :האם הסיכון קביל ,ואם לא – קביעת
ומידת הנחיצות והדחיפות של הטיפול בהם;
קביעת אמצעי מנע ( )countermeasuresלמזעור
הסיכונים;
יישום אמצעי המנע – כולל מעקב ובקרת ביצוע;
הערכת היעילות של אמצעי המנע שיושמו (האם
המטרה של מזעור הצמצום אכן הושגה בפועל).
תהליך הזה"ב הינו הליבה של
תהליך ניהול הסיכונים
159
ניתוח גורמי סיכון
ניתוח גורמי סיכון ( )hazard analysisכולל זיהוי של
גורמי הסיכון ואפיונם.
שלבים אופייניים לניתוח גורמי סיכון הינם:
זיהוי גורמי הסיכון הקיימים ברצפת הייצור או בארגון;
זיהוי התרחישים אשר יכולים לממש את גורם הסיכון
ולגרום לנזק;
קביעת התוצאות האפשריות של מימוש הסיכון והנזק
העלול להיגרם;
בחינת אמצעי ההגנה הקיימים במערכת המתייחסים
לגורם הסיכון המנותח.
160
מה אומרת התקנה?
"זיהוי גורמי-סיכון" -)Hazard Identification( -חיזוי ,איתור
ותיעוד גורמי סיכון הקיימים בתהליכי העבודה ובסביבת
העבודה;
" הערכת סיכונים" -)Risk Assessment( -קביעת ערכו
הכמותי ,האיכותי או רמת השפעתו המזיקה של גורם סיכון,
תוך התחשבות בהלימה/התאמה לאמצעי הבקרה הקיימים
וקביעה האם הסיכון הוא קביל;
"בקרת סיכונים" -)Risk Control( -בחירה והפעלה של
אמצעים לביטול סיכונים או להפחתתם;
161
מה אומרת התקנה?
"ניהול סיכונים"– ( )Risk Managementתהליך רב שלבי מובנה
ושיטתי לזיהוי ,להערכה ולבקרת סיכונים ,במטרה לבטלם או לצמצמם
לכדי סיכונים קבילים ;
"סיכון קביל" )Acceptable Risk( -סיכון שהוקטן עד לרמה שהוגדרה
כקבילה בידי המחזיק במקום העבודה ,בהתחשב בחובותיו לפי דין
ובמדיניות הבטיחות של מקום העבודה;
"ניתוח סיכונים" - )Risk Analysis( -מיצוי תרחישי מאורע מסוכן
אפשרי ,לאחר זיהוי נוכחותם של גורמי-סיכון; הערכה של הסבירות
להתרחשותו עקב קיומם של גורמי-הסיכון; הערכה של תוצאות
המאורע המסוכן ,אם יתרחש; וחישוב משוקלל של רמת הסיכון הנגזרת
מן ההערכות הקודמות;
162
זיהוי והכרה כחלק מתהליך הזה"ב -היבט מקצועי
כלי מפתח לאיתור סיכונים גיהותיים וניהולם הם
הסקר הגיהותי וניטור סביבתי
163
הסקר המקדים
(תקנת גורמים מזיקים)
"סקר מקדים" –כהגדרתו בתקנות הבטיחות בעבודה (ניטור
סביבתי וניטור ביולוגי של עובדים בגורמים מזיקים) ,תשע"א-
( 2011להלן -תקנות הניטור); ק"ת התשע"א ,עמ' .1318
164
"סקר מקדים" – סקר שיטתי הנערך במקום העבודה
לצורך זיהוי ,הערכה ותיעוד של גורמים מזיקים,
הכולל אפיון של סביבת העבודה ומתבצע באמצעות
תצפיות ואיסוף מידע איכותי וכמותי בעמדות עבודה
ובחללי עבודה ,וממצאיו משמשים בסיס לקביעת
היקף הניטור הסביבתי-תעסוקתי;
165
נוהל סקר מקדים
166
חובת ביצוע סקר מקדים
לא יבוצע במקום עבודה ניטור סביבתי תעסוקתי ,כנדרש בתקנות
הבטיחות בעבודה ,אלא אם נערך ,או עודכן ,קודם לניטור ,סקר
מקדים לצורך קביעת תכנית ניטור תעסוקתי.
מטרת הסקר המקדים
הסקר המקדים נועד להכיר את מקום העבודה שבו מתכוונים לבצע
ניטור סביבתי תעסוקתי ,על המשתנים שבו על מנת להכין
תכנית לניטור .
167
מטרת הנוהל
מטרת נוהל זה היא לקבוע את אופן ביצוע הסקר המקדים ,ולהביא
לאחידות בין הבודקים המוסמכים לגבי אופן ביצוע סקר ,אופן התיעוד
והכנת תכנית הבדיקות.
מבצע הסקר
רשאי לבצע סקר מקדים רק מי שהוא בעל תעודה של בודק מוסמך
לבדיקות תעסוקתיות סביבתיות של גורמים כימיים מטעם אגף
הפיקוח על העבודה ,ומשמש כבודק מוסמך בהווה או שעסק בכך
בעבר לאחר הסמכה.
168
שיטה
הסקר המקדים יתבצע בשיטה של סקר שיטתי ()walkthrough
במקום העבודה בו מתכוונים לבצע ניטור סביבתי תעסוקתי ,יכלול אפיון
של סביבת העבודה ,ויתבצע באמצעות תצפיות ואיסוף מידע איכותי
וכמותי בעמדות עבודה ובחללי עבודה.
לאיסוף המידע יסתייע הבודק בשיחות עם מנהלים ועובדים במקום,
יעיין בסקרים וניטורים קודמים וידלה מהם כל מידע רלוואנטי.
169
מבנה הסקר ומרכיביו
הסקר יכלול לפחות את המרכיבים הבאים:
הכרת תהליכים טכנולוגיים ותהליכי עבודה
איתור מקורות חשיפה בתהליך עבודה
מידע על סביבת העבודה
מאפיינים של חלל העבודה
אינטראקציה עם חללי עבודה שכנים
מוקדי זיהום משני
170
• זיהוי גורמי חשיפה כימיים
זיהוי חומרים כימיים
•
זיהוי תכונות של חומרים התורמים לחשיפה ועוצמתה
(תכונות פיסיקליות וכימיות ,השפעה בריאותית ,אופן ,קצב
ותדירות שימוש ,כמות וכו')
•
•
זיהוי דרכי חשיפה
מופע באוויר והתנהגות בתהליך
זיהוי גורמי חשיפה פיסיקליים וביולוגיים
171
גורמי חשיפה והיתכנות חשיפה בתהליכים
חשיפה לאבק מינרלי
חשיפה לאבק אורגני
חשיפה לאבק בלתי מסווג
חשיפה למתכות
חשיפה לממיסים אורגניים
חשיפה לחומצות ובסיסים
חשיפה לחומרי הדברה
חשיפה לתרכובות אורגניות
חשיפה לגזים
חשיפה לקרינה
עומס חום
רעש וויברציה
גורמים ביולוגיים
ארגונומיה
172
הכרת אופי הפעילות של העובדים ,פרקטיקות ,שיטות
ודפוסי עבודה
הכרה זו תספק מידע על מספר העובדים חלוקתם לקבוצות,
לפי מאפיינים של עיסוקים ותפקידים ,סוג הפעילות של כל עובד
(פעילות מסוג אחד ,פעילות רב גוונית) ,שיטת העבודה (ידנית,
אוטומטית) ,מאמץ פיסי בעבודה ,משטרי עבודה ומנוחה ,רצף
עבודה בתוך תקופת הפעילות ,גיהות אישית ,מודעות והכרת
הסיכון ,מילוי הוראות ונהלים ,רמת השימוש בציוד להגנה אישית.
173
משך חשיפה ותדירות חשיפה.
גורמים תורמים נוספים
זיהוי גורמים ,תרחישים ,פעולות ומצבים העלולים להוביל או
לתרום לחשיפה תעסוקתית ,לדוגמה :תהליכים בלתי
מבוקרים ,עומס עבודה משתנה ,תנאי מזג אוויר בלתי
רגילים.
174
סקירת אמצעי הבקרה
בקרה הנדסית :בקרת מקור ובקרת סביבה (איוורור).
בקרה ניהולית :ניטור ,השגחה רפואית ,הדרכה ,קיצור זמן
חשיפה.
בקרה אישית :אמצעי מגן.
סקירת נתונים קודמים
הגדרת קבוצות בעלות חשיפה דומה ()SEG
איסוף נתונים לצורך הגדרה ומיון של קבוצות בעלות
חשיפה דומה בעת תכנון הניטור הסביבתי תעסוקתי.
175
סיוע ממונה הבטיחות
מיון לתהליכים טכנולוגיים ותהליכי עבודה
איתור מקורות חשיפה בתהליך עבודה
מידע על סביבת התהליך ומאפייניו
רישום חומרים כימיים וכמויות יומיות בתהליך עבודה
רישום גורמי סיכון פיסיקליים (רעש ,קרינה ,ויברציה וכו')
בתהליך עבודה
ציון שיטות עבודה ומשטר עבודה בתהליך
רישום משך עבודה ותדירות עבודה בתהליך
רישום אמצעי הגנה בתהליך (הנדסיים ניהוליים ,אישיים)
176
פעולות הבודק המוסמך
סיור בשטח עם הממונה להכרת התהליכים והתנאים
בקרת הנתונים שסיפק הממונה
זיהוי דרכי חשיפה ומופע הגורם בסביבת התהליך
התרשמות משימוש ,יעילות ותחזוקה של אמצעי ההגנה
הגדרת קבוצות בעלות חשיפה דומה ( )SEGלצורך
תכנון הניטור
177
עדכון
לפני כל ניטור תקופתי יש לבדוק את מידת העדכניות
וההתאמה של הסקר המקדים לתנאים הקיימים
במקום העבודה.
לצורך העדכון תתבצע סקירת מקום העבודה על ידי בודק
מוסמך ,ועל פי סקירה זו יתועדו עדכונים ושינויים שחלו במקום
העבודה ,והסקר המקדים יעודכן בהתאם.
178
תיעוד ושליחת דוחות
הסקר המקדים וגרסאות העדכון שלו ,יתועדו בטופס המצורף
לנוהל זה (סקר הערכה ראשונית (מקדים) לניטור סביבתי
תעסוקתי) ,וישמרו לצמיתות במעבדה המוסמכת ,או בידי
הבודק המוסמך המבצע (אם אין הוא קשור למעבדה מוסמכת).
סקר מודפס וחתום ישלח למזמין הסקר ולסניף של אגף
הפיקוח שבאזורו נמצא מקום העבודה.
179
סקר הערכה ראשונית (מקדים) לניטור סביבתי תעסוקתי
שם המפעל/מקום העבודה:
מספר מפעל במערכת אפיק:
תאריך ביצוע הסקר:
ענף:
מס' עובדים:
עיר :רחוב ומס' :ת.ד מיקוד
אנשי קשר:
תפקיד :שם :טלפון :פלאפון :פקסe-mail: :
תוצר מוגמר :תהליכים עיקריים:
בתאריך_________:
לא בוצע /בוצע
ניטור קודם(חומרים):
בוצע ע"י:
בתאריך:
לא בוצע /בוצע
ניטור קודם(רעש):
בוצע ע"י:
תוצאות ניטור קודם גבוהות מרמת הפעולה (חומרים):
180
סקר הערכה ראשונית (מקדים) לניטור סביבתי תעסוקתי
בדיקות רפואיות(חומרים) :לא בוצעו
פנקסי בריאות :אין
יש
בדיקות רפואיות(רעש):
פנקסי בריאות :אין
סקר מקדים ראשון
בוצעו
בשנה האחרונה
לא בוצעו
יש
בוצעו
בשנתיים האחרונות
/
עדכון סקר מקדים
_______________________________________________
181
סקר הערכה ראשונית (מקדים) לניטור
סביבתי תעסוקתי
שם מבצע הסקר המקדים:
מספר בודק מוסמך_______________:
הסקר משקף את מצב המפעל/מקום העבודה ביום ביצוע הסקר,
ומבוסס על מידע שנמסר על ידי נציג המפעל/מקום העבודה ועל
פעילותו של מבצע הסקר המקדים.
חתימת מבצע הסקר המקדים _____________________
החומר הנכלל בסקר הנו כפי שהוצג ע"י נציג הלקוח בפני
מבצע הסקר ,ביום ביצוע
הסקר.
182
שם המחלקה
מספר עובדים
שם התהליך
אפיון תהליך
מספר
עובדים
תדירות
משך
שיטה
כמות
פתוח/סגור
חם /קר
183
גורמים
MSDSחשיפה
לא
-1כן /
- 0לא נשימתית
חומרים
TLVשם כימי שם מסחרי
תכנון דיגום*
מספר מינימלי של עמדות
דיגום
מספר
שטח
דגימות
מס'
עובדים
נבדקים
184
אפיון תהליך
תדירות
משך
שיטת עבודה
שכיח
יומי
ידני
3פעמים
בשבוע ויותר
4-6שעות עם או ללא מכונה.
ממוכן
לעיתים
חלקי
1-2בחודש
1-4שעות ממוכן או אוטומט
בנוכחות עובד.
כמות יומית
גדולה
מעל 10ליטר
או 10ק"ג
בנונית
מעל 3ליטר
או 3ק"ג
מעטה
מועט
אוטומט
מועטה
פחות מ 1
בחודש
עד שעה
ביום
אוטומט ללא
נוכחות עובד
פחות מ 3
ליטר או 3ק"ג
185
בקרה ומניעה
בקרה הנדסית (אוורור כללי/מקומי ,בידוד וכו' -
לפרט
סוג /פירוט
מתאים
בשימוש
יעילות ע"פ
התרשמות /
בדיקה
מחלקה/תהליך +תאור
של התהליך
ציוד מגן אישי (מסכות ,כפפות ,משקפי מגן ועוד)
סוג
בשימוש
רמת תחזוקה
186
מיון לקבוצות בעלות חשיפה דומה על פי:
הגדרת עיסוק דומההגדרת תפקיד דומהעמדות עבודה דומות (אזור אחד)סוג פעילות ושיטות עבודה דומות-גורמי סיכון דומים בתהליך
187
נספח א
קבוצת חשיפה דומה
קבוצת חשיפה דומה יכולה להיות מורכבת מאחד ,או יותר עובדים.
מיון לקבוצות בעלות חשיפה דומה מצמצם את מספר הדגימות.
קבוצת חשיפה דומה תוגדר כזו שרמות החשיפה הצפויות של
פרטיה יהיו דומות במשך יום העבודה.
קבוצה זו תוגדר דרך שיפוט מקצועי על פי:
הגדרת עיסוק דומה.
הגדרת תפקיד דומה.
איזור עבודה דומה.
סוג פעילת ושיטות עבודה דומות .
גורמי סיכון זהים בתהליך.
188
הסקר הנדרש ע"י משרד התמ"ת הוא בעל היקף בסיסי
מצומצם המתאים כסקר מכין לניטור סביבתי תעסוקתי.
בודק מוסמך יכול לערוך סקר גיהות מפורט יותר מחוץ
לדרישת התמ"ת וכתלות באופי מקום העבודה ותהליכיו.
189
חשיפה גבוהה לאבק בניסור יבש של בלוקים
190
תהליך העבודה :חיתוך בלוקים באתר בניה
מקור חשיפה :אבק
חומרים באבק :סיליקה גבישית חופשית ,צמנט ,גרגרי אבן,
סיד
האם אפשר לקבל פירוט חומרים כימיים? כן! MSDS
אופי התהליך :פתוח ,עבודה בסביבה חיצונית ,תהליך ידני
גודל חלקיקים באבק :יכול להיות קטן מאד ולהגיע לדרכי
נשימה עליונות ותחתונות (ריאות)
דרך חשיפה עיקרית :נשימה
191
דרכי חשיפה אחרות:
החומרים לא חודרים דרך העור
החומרים יכולים לחדור דרך הבליעה
גיהות אישית :שרוולים קצרים (זיהום עור) ,לא ברור האם
אוכל ,שותה או מעשן בעמדת העבודה
גורמי חשיפה נוספים:
רעש ,ויברציה,
יתכן ועובד בטמפרטורה חמה ,חשוף לקרינת שמש.
תנוחת עבודה בכפיפה (שולחן לא מוגבה).
192
הגנה
אין הגנה הנדסית
אין הגנה אישית (מסיכה ,כפפות ,בגדים ארוכים)
פיקוח
האם יכנס לפיקוח?
לפי טיב העבודה כנראה שכן ,יש צורך בניטור כדי להחליט.
האם ישלח לבדיקות רפואיות?
על פי תוצאות הניטור או שיקול דעת רפואי.
193
194
תהליך העבודה :חיתוך בלהבה
מקור חשיפה :נדפים וגזים
חומרים נפלטים :מתכות ,פחמן חד חמצני
האם אפשר לקבל פירוט חומרים כימיים? כן! MSDS
אופי התהליך :פתוח ,עבודה בתוך מבנה ,תהליך ידני
גודל חלקיקים באוויר :קטן מאד ומגיע לדרכי נשימה
עליונות ותחתונות (ריאות)
דרך חשיפה עיקרית :נשימה
195
דרכי חשיפה אחרות:
החומרים לא חודרים דרך העור
החומרים יכולים לחדור דרך הבליעה
גורמי חשיפה נוספים:
רעש
עומס חום
תנוחת עבודה בכריעה (שולחן לא מוגבה).
הגנה
מוגן אישית
האם חייב בפיקוח?
כן (על פי הערכה)
196
197
198
חשיפה עקיפה
199
תבנית חשיפה
בתהליך ריתוך מתפזרים לסביבה נדפים ( )fumesוגזים.
הנדפים הם חלקיקים מוצקים זעירים שנוצרים מדחיסה
של אדי מתכת מטמפרטורה גבוהה לטמפרטורה נמוכה
בליווי ריאקציות כימיות עם חמצן.
מקור כ 90% -מהנדפים הוא האלקטרודות ואילו כ10% -
מקורו במתכת האם ,ציפויי מגן במתכת ,אי נקיונות ,גזי
המגן ,חומרי שטף ועוד.
200
תבנית חשיפה
דרך החשיפה העיקרית היא הנשימה .דרך נוספת היא בליעה.
חלקיקים שקוטרם האווירודינמי גדול מ 10 -מיקרומטר שוקעים
ברירית האף ובלוע.
חלקיקים שקוטרם האווירודינמי נמצא בין 10 – 3מיקרומטר יכולים
לחדור לצינורות הנשימה ולעורר רפלקס של כיווץ סימפונות ושיעול.
חלקיקים שקוטרם האווירודינמי קטן מ 3 -מיקרומטר שוקעים בעיקר
באזור חילוף הגזים בריאות.
רבים מהחלקיקים שקוטרם האווירודינמי קטן מ 0.1 -מיקרומטר
אינם שוקעים ונשארים בזרם האוויר הננשף החוצה.
201
גורמי סיכון
קבוצות גורמי הסיכון בריתוך כוללות:
גורמי סיכון כימיים
גורמי סיכון פיסיקליים
גורמי סיכום ארגונומיים
202
גורמי סיכון כימיים בריתוך
מתכות
ברזל
מנגן
עופרת
כרום
ניקל
טיטניום
קובלט
קדמיום
בריליום
אבץ
נחושת
מוליבדן
אלומיניום
מגנזיום
ונדיום
ארסן
203
חומרי שטף
תפקידם למנוע תגובה של חמצן עם המתכת המותכת.
בריתוך פלדות חומרי השטף הם על בסיס פלואורידים,
כלורידים ,חרסית ,מיקה ,תחמוצת טיטניום ,קרבונטים,
אלומינטים.
בריתוך אלומיניום חומרי השטף הם על בסיס תרכובות
הלוגניות של מתכות אלקליות.
בריתוך מתכות אל-ברזיליות חומרי השטף הם על בסיס בורקס
(תרכובת של בורון).
204
גורמי סיכון פיסיקליים בריתוך
קרינה אולטרה-סגולה – מקורה בקשת החשמלית
קרינה אינפרה-אדומה – מקורה במתכת החמה
חום
זרם חשמלי
רעש
205
השפעות בריאותיות
קשה לציין את כל האפקטים הבריאותיים מחשיפה
לנדפים וגזים בריתוך כי הנדפים והגזים מכילים הרבה
מאד מרכיבים כימיים מזיקים שכל אחד מהם בנפרד
עלול לגרום לאפקטים בריאותיים במספר מערכות בגוף
לרבות ריאות ,לב ,כליות ומערכת עצבים מרכזית.
206
השפעות בריאותיות מחשיפה
אקוטית קצרת טווח
גירוי
עלול להגרם בעיניים ,באף ובדרכי הנשימה
קדחת נדפי המתכת
נגרמת בעיקר ע"י אבץ הנמצא בציפויים (מתכת מגולוונת)
ובאלקטרודות.
כאב ראש ,כאבי שרירים ,צמרמורת ,לחץ בחזה ,תחושה לא טובה,
טעם מתכתי בפה.
עליה בספירה של כדוריות דם לבנות.
לא נמשכת יותר מ 24 -שעות.
207
השפעות בריאותיות מחשיפה
אקוטית קצרת טווח
השפעות בדרכי הנשימה מחשיפה אקוטית
• שיעול
• צפצוף
• קוצר נשימה
• דלקת סימפונות
• בצקת ריאות
• דלקת ריאות כימית (אבץ)
208
השפעות בריאותיות מחשיפה
אקוטית קצרת טווח
השפעות אפשריות בדרכי העיכול
• בחילה
• הקאה
• איבוד תאבון
• עוויתות
• האטה בעיכול
209
השפעות בריאותיות מחשיפה
אקוטית קצרת טווח
פגיעה בדרכי הנשימה מחשיפה אקוטית
• שיעול
• צפצוף
• קוצר נשימה
• דלקת סימפונות
• בצקת ריאות
• דלקת ריאות כימית (אבץ)
• גירוי חזק של אף וגרון ונזק ריאתי מתחמוצות חנקן
• גירוי נשימתי מאוזון
210
השפעות כרוניות לטווח ארוך
דרכי הנשימה
ברונכיט כרוני
אסתמה
דלקת ריאות
אמפיזמה (נפחת הריאות)
סיליקוזיס
סידרוזיס (ברזל)
חוקרים מסויימים ניסו להראות קשר לסרטן גרון ודרכי
השתן.
211
השפעות כרוניות לטווח ארוך
נמצא קשר בין חשיפה בתהליך ריתוך לבין:
תחלואת לב
דלקות עור
דלקת כרונית של רירית הקיבה והתריסריון
כיבים בקיבה ובמעי הדק
סיכונים למערכת הרבייה
212
השפעות חריפות של גורמים פיסיקליים
קרינה אולטרה-סגולה :דלקת לחמית ,נזק לרשתית
קרינה אינפרה-אדומה :נזק לקרנית ,קטראקט בעדשה
אור נראה בעוצמה חזקה :נזק לרשתית
רעש :ירידה בשמיעה
חום :כוויות
הלם חשמלי
213
עמדת הזנת חומר מוצק משק ענק
214
עמדת אריזת שקיות
215
תעדוף סיכונים
216
מהי הסבירות שהפגיעה אכן תהיה
בדרגת חומרה כזאת:
1
נמוכה מאד
עלולה לקרות
אך כנראה לא
תתרחש אף פעם
2
נמוכה
עלולה לקרות
אך רק לעתים
רחוקות
3
בינונית
עלולה
לקרות מדי
פעם
4
גבוהה
עלולה
לקרות בכל
יום
P2
P1
S
S
P3
P2
P1
S
P4
P3
P2
P1
P5
P4
P3
P2
עד כמה
הפגיעה
חמורה?
מוות או נכות
תמידית ()4
A
פגיעה רצינית
או מחלה של
יותר מ 30 -יום
(B )3
טיפול רפואי
וימי אי כושר
C
()2
נחוצה רק עזרה
ראשונה
(D )1
– Sסיכון ברמה גבוהה ,יש לפעול מיידית P1 – P5 .עדיפות טיפול ()P1>P5
217
טבלת ריכוז הערכות סיכון של תרחישים
דרגת
תיאור
התרחיש שכיחות
דרגת
חומרה
רמת
סיכון
כוללת
מדד
למספר
עובדים
חשופים
לאירוע
מכפלת
רמת
סיכון
במספר
עובדים
חשופים
1
2
3
4
דרגת חומרה :מ 1 -עד 4
דרגת שכיחות :מ 1 -עד 4
רמת סיכון כוללת :דרגת שכיחות Xדרגת חומרה .מקסימום .16
מספר עובדים חשופים לאירוע :רצוי לעשות שימוש בסולם מדידה של 1-4בלבד.
למשל 1-2 :עובדים = ,3=11-100 ,2= 3-10 ,1יותר מ 100-עובדים =4
218
סדרי העדיפויות לתהליכים ולתחנות העבודה שיעברו הערכה
כמותית ובקרה יכולים להקבע בשיטות שונות .נזכיר כמה מהן:
.1מתן ציון למשתני ומדדי החשיפה בכל תהליך עבודה על פי
מודל או שיטה המקנים ציונים איכותיים לכל משתנה
וסכימה של כל הציונים החלקיים לציון משותף אחד בר
השוואה בין תהליכי העבודה השונים.
.2לפי שכיחות תאונות או מדד OSHAמחלקתי
.3לפי שכיחות מחלות מקצוע בתהליכים או מקרי הרחקה
מעבודה או אי התאמה.
.4על פי שיעור העדרויות
.5על פי תוצאות ניטור סביבתי וביולוגי
219
המודל האליפטי
במודל זה שני צירים :ציר דרגת חשיפה וציר השפעה
בריאותית
שילוב של דרגת חשיפה והשפעה בריאותית = סיכון
דרגות הסיכון (שילוב שני הצירים) הן:
זניח
נמוך
בינוני
גבוה
גבוה מאד
220
A model for qualitative risk assessment
השפעה
4
VERY HIGH
3
HIGH
MEDIUM
2
LOW
1
NEGLIGIBLE
0
221
0
1
חשיפה
2
3
4
דרגות חשיפה פוטנציאלית
דרגה
הגדרה
0
אין חשיפה
1
חשיפה נמוכה
2
חשיפה בינונית
3
חשיפה גבוהה
4
חשיפה גבוהה
מאד
תיאור
אין מגע עם גורם הסיכון
מגע לא תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו
נמוכים
מגע תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו
נמוכים
מגע בלתי תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו
גבוהים
מגע תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו
גבוהים
מגע תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו
גבוהים מאד
222
כללים מסייעים לקביעת דרגת החשיפה
חשיפה זניחה -אין מגע עם גורם הסיכון
העובד לא נמצא באזורי העבודה בחומר
החשיפה נמוכה מ 10% -מהרמה המרבית המותרת
חשיפה נמוכה -מגע מזערי עם גורם הסיכון
עיסוק בלתי תדיר בחומר הנמצא במערכות סגורות או חצי
סגורות
החשיפה בגובה 50% - 10%מהרמה המרבית המותרת
223
חשיפה בינונית -מגע יומי עם גורם הסיכון
עיסוק באופן שגרתי וללא איוורור בחומר שלחץ אדיו
נמוך או אינו יוצר חלקיקים רבים באוויר.
עיסוק באופן שגרתי תחת בקרת איוורור בחומר שלחץ
אדיו גבוה או שיוצר חלקיקים באוויר.
החשיפה בגובה 100% - 50%מהרמה המרבית המותרת.
חשיפה גבוהה -מגע הדוק עם גורם הסיכון
עיסוק באופן שגרתי וללא איוורור בחומר שלחץ אדיו
גבוה או שיוצר ריכוז גבוה של חלקיקים באוויר.
החשיפה גבוהה מהרמה המרבית המותרת
224
דירוג השפעות בריאותיות
תיאור
דרגה
0
השפעה הפיכה שאינה מעוררת דאגה
1
השפעה הפיכה מעוררת דאגה
2
השפעה הפיכה מעוררת דאגה חמורה
3
השפעה בלתי הפיכה
4
נזק או מחלה הגורמים לנכות ולאיום לחיים
225
קווי פעולה לאחר קביעת דרגות סיכון
סיכון מינימלי או
זניח
סיכון נמוך
סיכון בינוני
סיכון גבוה
סיכון גבוה מאד
זמינות מידע למפעל על סיכונים בריאותיים;
אין צורך בפעולה נוספת
הדרכה על הסיכון במקרים של חשיפת יתר;
קביעת אמצעי זהירות למקרה של אירוע חריג.
פעולה מונעת באמצעות מתקני אתרעה או הגנה;
תכניות הדרכה מיוחדות;
ניטור תקופתי לוידוא שינויים /אי שינויים במצב
ניטור בסיסי לצורך החלטה על אמצעי בקרה
ומניעה מתאימים;
ניטור מעקב לבדיקת יעילות אמצעי ההגנה.
פעולה מיידית לצמצום רמות החשיפה;
ניטור מעקב לבדיקת יעילות אמצעי ההגנה.
226
דוגמה
נתון מקרה עם תיאור ותנאי חשיפה .מתוך תנאי
המקרה צריך להחליט מה דרגת החשיפה על ציר X
של המודל האליפטי ומה דרגת חומרת האפקט על ציר
Yשל המודל .מתוך זה צריך לגזור את מצב הסיכון.
בשתי השיקופיות האחרונות נתונים תנאי עבודה
וחשיפה שצריכים לעזור בהחלטה על דרגת החשיפה.
כל שיקופית מבין השתיים האחרונות ממולאת
במטריצה של אפשרויות שמתוכה אפשר לבחור צירוף
תנאים של מצב קיים .המלים המסומנות באדום הן
התנאים הקיימים בכל מצב.
227
טכנאי במעבדה דנטלית מכין דגמים תבניות ליציקת פריטים
אורתודנטליים (כתרים ,תותבות וכו').
עמדת העבודה היא משטח עבודה שולחני ועליו אביזרים וחומרים
ליצור הדגמים והתבניות.
הטכנאי מבצע שני תהליכים עקריים:
.1עירבוב אבקות קרמיות ודוחס אותם במכבש קטן .לאחר מכן
הוספת דבק אפוקסי לגוש הדחוס וסינטור (אפייה) בתנור.
.2יציקת חומר צמיגי לתבניות .החומר הוא שרף מעורבב בממיס
אורגני.
בשיקופית הבאה מוצגים נתונים של חומרי העבודה.
228
אבקה קרמית :מכילה קוורץ (סיליקה חופשית) וחומרי מילוי מינרליים
(גבס ,מיקה).
TLVשל אבק בר נשימה 0.1 :מ"ג/מ"ק.
סיכונים בריאותיים :פניאומוקוניוזה ריאתית.
דבק אפוקסי בעל מקשה אמיני.
( TLVאדים) 1 :חל"מ.
סיכונים בריאותיים :גירוי עורי ונשימתי ,סנסיטיזציה (אלרגיה).
מתיל אקרילט ,מתיל מתאקרילט
( TLVאדים) 2 :חל"מ (אקרילט) 50 ,חל"מ (מתאקרילט).
נדיף.
סיכונים בריאותיים :גירוי עור וריריות ,השפעות ניאורוטוקסיות ,אלרגיה.
איפיון תהליך
אטום
אוטומטי
סגור
פתוח
תדירות תהליך
בכל יום
יום כן יום לא
יום בשבוע
יום בחודש
משך חשיפה (ש)
¼>
¼1-
4–1
<4
גורם סיכון
כימי
פיסיקלי
ביולוגי
ארגונומי
מעמד גורם
בתהליך
חומר גלם
חומר סופי
תוצר לואי
תוצר ביניים
מצב פיסיקלי
בתהליך
מוצק מפורר /
אבקה
מוצק גושי
מוצק צמיגי/
משחתי
נוזל /
אמולסיה
גז /אדים
מצב פיסיקלי
באטמוספירה
אבק
אווירוסול
טיפתי
נדפים /עשן
גז /אדים
אין פיזור
עור /עיניים
בליעה
אין
גהות אישית
אכילה/שתיה/
עישון בעמדה
רחצה /
מלתחות
אין א.ש.ע
בעמדה
אין רחצה
ומלתחות
אמצעי בקרה
מקור :בידוד,
כליאה
בקרה מרחוק
הגנת נשימה
הגנת עור
הגנת כלל גוף
איורור מקומי
איורור מוהל
איורור טבעי
בקרה
ניהולית
(ניטורים,
רפואית)
דרך מגע אפשרית נשימה
ידני
אין
בקרות
230
איפיון תהליך
אטום
אוטומטי
סגור
פתוח
תדירות תהליך
בכל יום
יום כן יום לא
יום בשבוע
יום בחודש
משך חשיפה (ש)
¼>
¼1-
4–1
<4
גורם סיכון
כימי
פיסיקלי
ביולוגי
ארגונומי
מעמד גורם
בתהליך
מצב פיסיקלי
בתהליך
מצב פיסיקלי
באטמוספירה
דרך מגע אפשרית
חומר גלם
חומר סופי
תוצר לואי
תוצר ביניים
מוצק מפורר /
אבקה
אבק
מוצק גושי
אווירוסול
טיפתי
עור /עיניים
מוצק צמיגי/
משחתי
נדפים /עשן
נוזל /
אמולסיה
גז /אדים
בליעה
אין
רחצה /
מלתחות
הגנת נשימה
הגנת עור
הגנת כלל גוף
אין א.ש.ע
בעמדה
איורור מקומי
איורור מוהל
איורור טבעי
אין רחצה
ומלתחות
בקרה
ניהולית
(ניטורים,
רפואית)
גהות אישית
אמצעי בקרה
נשימה
אכילה/שתיה/
עישון בעמדה
מקור :בידוד,
כליאה
בקרה מרחוק
ידני
גז /אדים
אין פיזור
אין
בקרות
הערכת סיכונים :ניטור סביבתי
232
"ניטור סביבתי תעסוקתי"
)(Environmental Occupational Monitoring
מדידת רמות חשיפה לגורמי סיכון בסביבת
העבודה ,הערכת רמות החשיפה ומעקב אחריהן;
233
"גורמים מזיקים" – גורמים כימיים ופיסיקליים מזיקים,
הנמצאים במקום העבודה ,ואשר העובדים עלולים להחשף
אליהם בזמן העבודה והם רשומים בספר ,בתוספת
הראשונה ובתוספת השניה.
"גורמים מזיקים טעוני ניטור" – גורמים מזיקים
המפורטים בתוספת הראשונה שלגביהם מתחייב ביצוע
בדיקה סביבתית תעסוקתית לפי סעיף (תקנה) 4בתקנה זו.
234
"בדיקות סביבתיות-תעסוקתיות" – פעולות המבוצעות בידי
בודק מעבדה מוסמך ,לשם מדידת רמת החשיפה
המשוקללת ,רמת החשיפה לזמן קצר ותקרת החשיפה
במקום העבודה ,וכוללות סקר מקדים מעודכן וניטור
סביבתי של גורמים מזיקים שנערך בהתאם לממצאיו;
235
פירושים /מסקנות
.1התקנה מחייבת את המעסיק לערוך ניטור של
גורמים מזיקים טעוני ניטור.
.2התקנה קובעת שבדיקות סביבתיות תעסוקתיות
כוללות סקר מקדים וניטור של גורמים מזיקים
שנמצאו בסקר המכין.
.3כיוון שגורמים מזיקים הם גם כל אלו המופיעים
ב"ספר" על המעסיק להבין שצריך לבצע ניטור של
כל החומרים שמופיעים ב"ספר" וניתן להסביר לו
זאת.
236
עובד בגורמים מזיקים טעוני ניטור
חשוף מעל רמת הפעולהחשוף במשך שלושים ימים בשנה לפחות (ימי עבודה)בעבודה חלקית או מלאהתנאים לביצוע ניטור בתוך 60יום מהתמלאות התנאי
-הכנסת גורם מזיק טעון ניטור לשימוש
שינוי בתהליך עם גורם מזיק טעון ניטוראירוע המשפיע או עלול להשפיע על רמות החשיפה לגורםבמקום העבודה
237
תדירות הניטור
פעם בשנה אם הרמה גבוהה מרמת הפעולה-פעם בשנתיים אם הרמה נמוכה מרמת הפעולה
238
סיווג חומרים לקבוצות לצרכי ניטור
קבוצה :1חומרים המופיעים בתקנות המחייבות ביצוע
ניטורים ובדיקות רפואיות.
קבוצה :2חומרים המופיעים בתקנות המחייבות ביצוע
ניטורים ,אך אינן מחייבות ביצוע בדיקות רפואיות.
קבוצה :3
חומרים ללא תקנות יחודיות ,אך בעלי רמה מרבית
מותרת לחשיפה (עפ"י ,ACGIHגוף מוכר אחר).
קבוצה :4
חומרים ללא תקנות יחודיות וללא רמה מרבית
מותרת לחשיפה.
239
קבוצה 1
אבק מזיק :אסבסט ,צורן דו חמצני גבישי חופשי (סיליקה) ,טלק
עופרת
ארסן
כספית
מתכות מסויימות :קדמיום ,בריליום ,כרום ,ניקל ,קובלט ,מתק"ש
בנזן
פחמימנים ארומטים :טולואן ,קסילן ,סטירן
פחמימנים הלוגנים :טריכלורואתילן ,פרכלורואתילן,
1,1,1טריכלורואתן
ויניל כלוריד
איזוציאנטים
חומרי הדברה אורגנו-זרחניים
240
קבוצה - 2שמות 30גורמים מזיקים טעוני ניטור
פורמאלדהיד
ניטרוס אוקסיד
פנול
מתיל אקרילט
אמוניה
כלורופורם
מתיל אתיל קטון
בנזואיל פראוקסיד
הקסן נורמלי
דיאוקסאן
חומצה גופרתית
נוזלי קירור
קרוסין
מתילן כלוריד
אתילן אוקסיד
איזופלוראן
הלותן
אקרילוניטריל
הידרזין
אתרים גליקולים
מתיל מתאקרילט
פחמן טטרהכלורי
פחמן שחור
דימתיל פורמאמיד
כלור
בוטיל אצטט
מתיל איזובוטיל קטון
אתילן דיברומיד
אפיכלורוהידרין
עץ קשה
סיבים מינרליים
גלוטר-אלדהיד
אנפלוראן
מנגן
כותנה גולמית ומעובדת
קולופוניום
סבופלוראן
אבץ אוקסיד
קמח
241
רשימת גורמי פנים
שהניטור הוא עניינם
תפקיד
ראש מערך הבטיחות
מהנדס הבטיחות
ממונה על הבטיחות
אחראית מרפאה
ממונה רעלים
ממונה קרינה
ראש צוות חירום
242
רשימת גורמי חוץ שהניטור
הוא עניינם או עשוי לעניינם
גורם החוץ
מפקח עבודה
מדריך המוסד לבטיחות
כיבוי אש – איגוד ערים
מרכז למידע בהרעלות
ביה"ח רמב"ם
פיקוד העורף
ענף חומ"ס
המשרד להגנת הסביבה
מרפאה תעסוקתית
243
ניטור סביבתי – דגימה מייצגת
• ערכת דגימה אישית הצמודה לעובד ,בד"כ
בקרבת אזור הנשימה שלו .דגימה מייצגת
חשיפה בתנאי העבודה המוגדרים.
• תוצאת הדגימה מושווית לרמות מירביות
מותרות לחשיפה כדי לדעת אם חשיפת העובד
קבילה או בלתי קבילה ודורשת התערבות
מניעתית.
244
ניטור סביבתי -ספציפיות
• שימוש בשיטות נכונות מבטיח ניטור ספציפי
ואינפורמטיבי.
245
ניטור סביבתי -יתרונות
•
•
•
•
ניתן למצוא את רמת החשיפה הנשימתית של
העובד ולדעת מה צרכי ההגנה.
ניתן לאתר מקורות חשיפה ישירים/לא ישירים
ניתן לבדוק פיזור סביבתי של מזהם
ניתן לבדוק יעילות של אמצעי בקרה
246
ניטור סביבתי -חסרונות
•
•
•
•
מעריך חשיפה נשימתית בלבד ,קשה למדוד מקורות
חשיפה שאינם באוויר
קשה להתייחס לגודל החלקיקים בשיטות המעריכות
מסה וריכוז (למעט דגימת מקטע בר נשימה)
הסביבה משתנה כל העת ולכן ניטור הנעשה ביום אחד
אינו מייצג בד"כ ימים אחרים
יש הבדל בחשיפות בין קיץ לחורף והבדל זה אינו נצפה
אם לא מתבצעות מדידות בשתי העונות
247
ניטור סביבתי -חסרונות
• אינו משוחרר מזיהומים סביבתיים העלולים
לעוות את התוצאה.
• מדידת שטח אינה מייצגת חשיפה אישית של
עובד
• היצע מוגבל של מיכשור לקריאה ישירה
248
תקני חשיפה
מדד לחשיפה סביבתית:
ריכוז החומר באוויר
תכונות
מדד כמותי
ישים לגבי כל החומרים הכימיים
ישים בכל הטווח הכמותי הנמדד
249
יחידות מידה של ריכוז
.1מיליגרם /מטר מעוקב
מ"ג/מ"ק
.2חלקים למיליון
חל"מ )(ppm
[מסה מולרית[ ppm = [(mg/M3) x 24.45] :
דוגמה
לפי הנוסחה 0.6חל"מ של בנזן באוויר = 1.8מ"ג/מ"ק באוויר
250
רמה מרבית מותרת
הגדרה
ריכוזו של חומר באוויר אשר סביר להניח שלתחום
הריכוזים מתחתיו יכולים להחשף כמעט כל העובדים יום
אחרי יום ללא חשש מפגיעה בריאותית שלילית כלשהי.
מינוח לועזי:
TLV = Threshold Limit Value
251
רמה מרבית מותרת
מהות ומטרה
מדריך לקביעת איכות אוויר קבילה לעובד
חסרונות
מיועד לחשיפה נשימתית בלבד
לא תמיד מגנה על בעלי רגישות יתר
לא מתחשבת בתערובות או בסיכונים משולבים
252
סוגי רמות מרביות
.1רמה מרבית משוקללת ()TLV-TWA
TWA = Time Weighted Average
רמה ממוצעת ומשוקללת על פני משמרת עבודה בת 8שעות
רמת פעולה ( :)ACTION LEVELחצי הרמה המרבית המשוקללת
253
ריכוז
זמן
ריכוז
זמן
254
ריכוז
זמן
10
(שעות עבודה)
8
6
4
2
255
חישוב ממוצע משוקלל במדידת חשיפה
)TWA = (CiTi) : (Ti
דוגמה
CiTi
Ti
Ci
40
2שעות
20חל"מ
1
150
3שעות
50חל"מ
2
30
3שעות
10חל"מ
3
220
8
TWA = 220 : 8 = 27.5 ppm
סה"כ
256
סוגי רמות מרביות
רמה מרבית לזמן קצר ()TLV-STEL
STEL = Short Term Exposure Limit
תנאי שימוש ברמה זו
.1
ארוע של חשיפה רצופה עד 15דקות
.2
לא יותר מארבעה ארועי חשיפה ביום
.3
מרווח של 60דקות לפחות בין סוף ארוע חשיפה אחד
למשנהו
.4
אין חריגה מהרמה הממוצעת המשוקללת
257
ריכוז
STEL
תחום חריגות מותר
TWA
זמן
258
מ"ג/מ"ק
STEL
TWA
0
1
2
3
4
שעות במשמרת
5
6
7
8
259
מ"ג/מ"ק
STEL
TWA
0
1
2
3
שעות במשמרת
4
5
6
7
8
260
מ"ג/מ"ק
STEL
TWA
שעות במשמרת
261
מ"ג/מ"ק
STEL
TWA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
שעות במשמרת
262
מ"ג/מ"ק
STEL
TWA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
שעות במשמרת
263
סוגי רמות מרביות
רמת תקרה ()TLV-C
C = Ceiling
רמה שאין לעבור אותה בכל זמן
264
דוגמאות לרמות מרביות מותרות
משוקללת
זמן קצר
תקרה
חומר
יחידת
מידה
STEL
C
TWA
בנזן
חל"מ
0.6
3
טולואן
חל"מ
50
-
אצטון
חל"מ
500
750
ציאנידים
מ"ג/מ"ק
5
פורמאלדהיד
חל"מ
0.3
חומצה כלורית
חל"מ
2
בריליום
מ"ג/מ"ק
0.0002
-
קדמיום
מ"ג/מ"ק
0.01
-
אסבסט
סיב/סמ"ק
0.2
-
מלט
מ"ג/מ"ק
10
-
265
מיון חומרים לפי סוגי רמות מרביות
.1חומרים שיש להם רמה מרבית משקללת בלבד
.2חומרים שיש להם רמה מרבית משוקללת ורמה מרבית לזמן קצר
.3חומרים שיש להם רמת תקרה בלבד
התרי חריגה לחומרים שיש להם רמה מרבית משוקללת בלבד
א .פי 5 – 3מהרמה המרבית המותרת למשך 30דקות בלבד (אפשר לא
רצופות) בתנאי ולא היתה חריגה מהרמה המרבית המשוקללת.
ב .אין לחרוג מרמה הגבוהה פי 5מהרמה המרבית המשוקללת.
266
(ד) תכנית שנתית לכל אחד מאלה:
( )1ביצוע בדיקות סביבתיות תעסוקתיות כנדרש בתקנות הניטור
לרבות ביצוע סקר מקדים;
( )2ביצוע סקרי סיכונים ייחודיים למקום עבודה כנובע ממאפייניו;
( )3עריכת ביקורות פנים-ארגוניות ומבדקים לפיקוח על מילוי הוראות
הבטיחות;
( )4ביצוע פעולות מתקנות ומונעות ,לרבות עדכון נהלים והוראות
בטיחות ,והפקת לקחים מתהליך ניהול הסיכונים או כתוצאה
מהתרחשותן של תאונות עבודה ,מחלות מקצוע ,או תקריות בטיחות;
( )5פרק הדרכות בטיחות ובריאות תעסוקתית שבו יפורטו נושאים
אלה:
(א) נוהל לביצוע הדרכות בטיחות ובריאות תעסוקתית לכל אחד מאלה:
( )1לעובדים חדשים;
( )2לאנשים המועסקים במקום העבודה ,שבינם לבין המחזיק לא
מתקיימים יחסי עובד ומעביד ,לרבות עובדי קבלן;
267
(ב) רשימת גורמים כימיים ,ביולוגים ופיזיקליים הקיימים במקום
העבודה שלגביהם נדרש אחד מאלה:
( )1גיליון בטיחות לפי תקנות הבטיחות בעבודה (גיליון בטיחות,
סיווג ,אריזה ,תיווי וסימון של אריזות) ,התשנ״ח;1998-
( )2ביצוע ניטור סביבתי תעסוקתי לפי תקנות הניטור;
(ג) תכנית שנתית לבדיקת קיומם ,כשירותם ותקינותם של אמצעי
הבטיחות במקום העבודה ,לרבות אמצעי גילוי ,התרעה ,כריזה,
תאורת חירום ,כיבוי אש ,בטיחות חשמל ,בטיחות כימית ,בטיחות
קרינה ,ציוד מגן אישי ,שלטי בטיחות ,ואמצעים המשמשים את צוותי
החירום;
268
( )7פרק ביצוע בדיקות רפואיות תעסוקתיות ,בהתאם לחובה
הקבועה בחיקוק הרלוונטי לעניין עובדים לפי הסיכונים בעבודתם,
שבו יפורטו נושאים אלה:
(א) רשימת העובדים החייבים בבדיקות רפואיות תעסוקתיות
תקופתיות; לצד כל שם עובד יפורטו התקנות שעל פיהן נדרשות
הבדיקות ,מועדיהן ודרכי מעקב אחר ביצוען;
(ב) רשימת המיתקנים או העיסוקים המחייבים בדיקת התאמת
העובדים לעבודה בהם; לצד כל מיתקן או עיסוק יפורטו הבדיקות
הדרושות ,ודרכי מעקב אחר ביצוע בדיקות אלה;
269
תקנות ארגון הפיקוח על העבודה
(תכנית לניהול הבטיחות),
התשע"ג 2013 -
"תהליכים משלימים" לניהול הבטיחות
.1ביקורות ומבדקים פנימיים
.2הפקת לקחים
יוצר המסמך :צבי בנימיני
270
סוג של הקדמה...
271
מהו האתגר בניהול הבטיחות?
יצירה וביסוס של שינוי משמעותי ולטווח ארוך בבטיחות
תאונות
שנים
272
272
272
אי יציבות מובנית
(אינהרנטית) בבטיחות
ירידה
בתאונות
קיום פעילות ממוקדת
למניעת תאונות
תחושה שהמצב טוב
והפעילות יורדת
עליה בתאונות
1
בטיחות מתוך ציות
או מתוך הפנמת הנושא?
אצלנו הכל בסדר...
החלק הגלוי -
תאונות ,נזקים
החלק הסמוי -
???
פעילות ריאקטיבית
ופעילות פרו-אקטיבית
• פעילות ריאקטיבית :
פעילות בטיחות "מגיבה" ,הנערכת בעקבות אירוע חריג,
תאונה ,או סדרת אירועי בטיחות.
לדוגמא – תחקיר האירוע ,שפורים טכניים" ,מציאת פתרון".
• פעילות פרו-אקטיבית :
פעילות בטיחות מניעתית ,המתבצעת לקראת פעילות או באופן
שוטף ,טרם התרחשות אירוע חריג.
לדוגמא :סקר סיכונים ,הערכת סיכונים ,יישום בקרות.
276
למה לערוך ביקורות ומבדקים פנימיים?
למה לעסוק בהפקת לקחים?
תמיכה בניהול ידע ושימור ידע בטיחותי בארגון
סיוע לתהליכי הערכת סיכונים
אפשרות לחקר ואפיון תופעות כשל לעומק
שיפור הגדרות וקריטריונים למצבי כשל ותגובות
העלאת הדיווח וההתייחסות לאירועי "כמעט תאונה"
M5מודל
ארגון
אדם Man -
סביבהMedium -
מכונה Machine -
מטלה Mission -
ארגון Management -
אדם
מכונה
מטלה
סביבה
278
ביקורות ומבדקים פנימיים
279
ביקורות ומבדקים
דבר התקנה (פרק ג' סעיף
.5ד.4.ג(
"עריכת ביקורות פנים ארגוניות ומבדקים
לפיקוח על
מילוי הוראות הבטיחות"
280
מהי ביקורת? מהו מבדק?
• מטרת הפעילות
• היקף ומיקוד הפעילות
• נושאים אופייניים לפעילות
• תדירות הפעילות
281
ד( .4 .ג) עריכת מבדקים וביקורות לפיקוח על מילוי הוראות
הבטיחות
•
מבדק בטיחות נועד על מנת "לקבל תמונת מצב קיים עדכנית"
•
מבדקי בטיחות נערכים בנוסף לבדיקות שגרתיות שנערכות באופן שוטף ,או סיורי בטיחות
של ממונה בטיחות או מנהלים בכירים במפעל.
•
יש לבצע בכל מחלקה מבדקים הנוגעים במישרין למילוי הוראות בטיחות ,בהתאם לגורמי
הסיכון השכיחים.
•
ביצוע המבדקים באחריות ממונה הבטיחות ,עפ"י תכנית מבדקים.
•
במפעלים בעלי התעדת איכות יהיו המבדקים חלק מתוכנית האיכות ,תוך דיווח ושיתוף
ממונה הבטיחות.
282
איתור פערים
סביבתיים
דגשים
מרכזיים
איתור פערים
התנהגותיים
לביקורות
ומבדקים
איתור פערים
ניהוליים
283
דוגמאות למבדקים
נושא המבדק
פירוט ואופן המבדק
תאריך
ביצוע
וצוות
ממצאים
מסקנות
והמלצות
ציוד מגן אישי
עבודה בגובה
גיליונות בטיחות
במפעל
תסקירי בדיקה
לציוד הרמה
בטיחות קבלנים
בטיחות באחזקה
284
ביקורות ומבדקים -תרגיל להגשה
יש לבצע תהליך של תכנון מבדקים וביקורות למחלקה /ארגון
• התכנון יהיה שנתי
• יש לקבוע את הנושא ואת פרוט הביקורת
• יש לקבוע את הצוות המבצע ואת התדריך אותו הוא יקבל
נא להגיש בפורמט הבא (או בפורמט מתאים אחר)
תכנית ביקורות ומבדקים שנתית /תקופתית .מחלקה ________ :מפעל_________ :
הנושא
פרוט המבדק
מועד ביצוע
וצוות מבצע
ממצאים
המלצות
לשיפור
1
2
3
285
הפקת לקחים
286
הפקת לקחים
דבר התקנה (פרק ג' סעיף .5ד.4.ד(
"ביצוע פעולות מתקנות ומונעות ,לרבות עדכון נהלים והוראות בטיחות ,והפקת לקחים
מתהליך ניהול הסיכונים או כתוצאה מהתרחשותן של תאונות עבודה ,מחלות מקצוע,
או תקריות בטיחות"
287
ארבע שאלות היסוד בהפקת לקחים
השאלה
המידע הנדרש
אופי המידע
.1מה קרה?
תוצאות האירוע או
המשימה בפועל
תוצאתי
.2איך קרה?
מהו תהליך התרחשות
האירוע או המשימה
תהליכי
.3למה קרה?
מה הסיבות והגורמים
לאירוע (גורמי שורש)
סיבתי
.4איך נשפר?
פעולה מעשית למניעה
או לשיפור
פעולה/הנחיה
288
דוגמאות ל"-סיבות שורש"
לכשלים בטיחותיים
• שיטות עבודה לא בטוחות
• העדר ידע או מיומנות אצל עובדים
• נהלים לא קיימים/לא מעודכנים/לא זמינים
• אין הדרכה יעילה על תאונות ולקחי תאונות
• ציוד בטיחות לקוי
• אי שימוש בציוד מגן אישי
• חופזה ופזיזות כדרך חיים בעבודה
• העדר אכיפה ומשמעת
• קבלנים שאינם מטופלים כנדרש
289
תחקיר תאונה -תרשים
זרימה מתודי
1
רכיבי
התחקיר
2
תהליך
הביצוע
3
ארגון
וניתוח החומר
4
כתיבת
הדו"ח
• מה קרה? -תוצאה
• איך קרה? -תהליך
האדם
המטופל
הטכנולוגיה
• למה קרה? -סיבה
עריכת התחקיר
המטופל
סביבת
עבודה
המטלה
וארגון
ניהול
המטפל
290
ממצאים
מסקנות
• תחקיר בטיחות ראשונית
• תחקיר בטיחות שניונית
המלצות
כתיבת
הדו"ח
הפקת לקחים -תרגיל להגשה
יש לבצע תהליך של הפקת לקחים מכל אחד מהגורמים הבאים:
• תאונה או אירוע בטיחותי אחר
• יישום תהליך ניהול סיכונים מסוים
• פרויקט/משימה בעלת מאפיינים הניתנים ללמידה
נא להגיש בפורמט הבא:
הנושא
1
אירוע בטיחות
2
יישום ניהול סיכונים
3
פרויקט/משימה
תיאור התהליך
ממנו נובע הלקח
הלקח /
ההמלצה המעשית
דגשים /הסבר /
הנחיה
291
תודה!
צבי בנימיני
292