Transcript Simplifier la gestion des risques

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012
Atelier n°
32
Simplifier la gestion des risques ?
Le guide de la HAS c’est bien, mais maintenant
qu’est ce qu’on fait?
Dr Patrice ROUSSEL, (HAS/ EVAM)
Joelle MAGNANI, directeur qualité-gestion des risques-DD Groupe
Medi-partenaires. Mail : [email protected]
Mettre en œuvre de la gestion des risques
associés aux soins en établissement de santé
Des concepts à la pratique
Modalités de conception du guide HAS diffusé en mars 2012
Dr P. Roussel (HAS/SEVAM)
JIQH, Atelier 32
Paris, le 27/11/2012
Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins
en établissement de santé. Des concepts à la pratique.
1. Le contexte
1. De nombreuses études montrant le caractère fréquent, parfois grave, souvent évitable, des
évènements indésirables (EI) associés aux soins
2. Des données françaises : enquêtes ENEIS (DREES, 2004 et 2009), rapport de l’Observatoire
des risques médicaux (2010), étude DGOS/DEDALE (2009)
3. Des enjeux nombreux (humains, stratégiques et financiers, techniques et organisationnels,
juridiques et assurantiels)
4. Plusieurs dispositifs traitant de la gestion des risques associés aux soins de
façon cloisonnée (vigilances, certification V2010, accréditation, EPP)
5. Une politique publique évolutive
. Des évolutions législatives et réglementaires récentes (vers une approche globale)
Loi HPST (2009), Décrets relatifs aux CME des ES publics et privés (2010), Décret relatif à la lutte
contre les EI associés aux soins (2010), Circulaire d’application (nov. 2011), Arrêtés radiothérapie
(janvier 2009) et management de la prise en charge médicamenteuse (avril 2011)
. Une traduction opérationnelle (via programme national d’action, certification, accréditation)
. Guides méthodologiques HAS
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Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins
en établissement de santé. Des concepts à la pratique.
1. Le contexte
.
6. Concernant le guide GDR
- la saisine de la DGOS (« Recommandations sur les outils d’évaluation et de hiérarchisation des
risques liés aux soins adaptés aux missions des ES »)(2009)
- la prise en compte de l’environnement
. Le risque : entre donnée objective, perceptions diverses et construction sociale
. Groupe de travail DGOS pour circulaire d’application (signée le 18/11/12) au décret 2010-1408
. Des visions et sensibilités différentes (entre vision instrumentale opérationnelle et vision systémique)
. Les repères de la certification sur le niveau de maturité des établissements
. Recherche bibliographique et visites de sites web français et étrangers
. Repérage d’actions illustratives de terrains
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2. Des principes et données pris en compte
La sécurité abordée comme une des dimensions de la qualité
Une approche systémique de la gestion des risques
- Modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)
- Modèle Sécurité du patient de Manchester
- Culture de sécurité (et pratiques de management associées)
Des repères pour « penser et agir ensemble » (pilotage, coordination, opérationnel)
- Concept de Deming (cycle d’amélioration continue en qualité-sécurité)
- Concept de processus (prestation, fonctions support, pilotage)
- Concept de barrière de sécurité face à une situation porteuse de risque identifiée
- Concept de défense en profondeur
- Facteurs humains et organisationnels
- Bonnes pratiques de sécurité
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2. Des principes et données pris en compte
Le modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)
axe stratégique
solide
ou non ?
axe structurel
Organisation
Ressources
(temps, argent,
compétences)
Politique institutionnelle,
objectifs & programmes
solide
ou non ?
solide
ou non ?
Une démarche
maîtrisée
selon 4 axes
simultanés
axe culturel
axe technique
Méthodes
& outils
solide
ou non ?
Culture qualité-sécurité
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6
2. Des principes et données pris en compte
Le modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)
Dimension
stratégique
Dimension
culturelle
Dimension
technique
Dimension
structurelle
Démarche de type
défaillance
+
+
+
marginale
+
défaillance
+
+
spécialisée
+
+
défaillance
+
frustrante
+
+
+
défaillance
désorganisée
+
+
+
+
effet de levier
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2. Des principes et données pris en compte
Un niveau de maturité institutionnel inégal en gestion des risques
La réalité du terrain (certification, enquête 2009)
E. « Intégré »
D. « Proactif »
A. « Pathologique »
B. « Réactif »
C. « Bureaucratique »
A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ?
Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées
(toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.
B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident
C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés
Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais
négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à
long terme).
D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient
survenir
E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités
Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est
valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues
Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework)
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3. Des principes et données pris en compte
Des actions organisées en démarches projet
4. Réagir
Suivi des actions (dont indicateurs)
Organisation des projets
Plan d’actions
Priorisation des actions
1. Prévoir
Décider la mise en œuvre
Choix du thème (critères)
Informer
2. Mettre en œuvre
3. Evaluer
Approche par comparaison à un référentiel
Approche par les processus
Approche par les problèmes
Approche par les indicateurs & comparaison
Choix de la méthode
Identification du référentiel
Organiser les groupes
Former selon besoins
Par exemple dans le cadre d’une EPP, d’une RMM (HAS, Juin 2009)
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3. Des principes et données pris en compte
Une approche des organisations et des pratiques par les processus
Du système qualité
vers les processus
Logique assurance
de la qualité
Système
qualité
défini
organisation
processus
procédures
moyens
« Normes »
Des résultats vers
les processus
Logique amélioration
continue de la Qualité
Approche par les processus
Résultats
(de prestation, de soutien et de pilotage)
Audits (/ référentiels)
Indicateurs
Dysfonctionnements
Étape 1
Etape 2
Gestion des risques
a priori
Etape 3
Etc.
Gestion des risques
a posteriori
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?
??
Quel
référentiel ?
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1. Concept de barrière de sécurité (ou barrière de défense)
Barrière de
prévention
1
2
Barrière de
récupération
Arrêt
Barrière
d’atténuation
des effets
Arrêt
3
4
1. Erreur prévenue
3. Accident constitué atténué
Ex : Demande de
précision relative à une
prescription non comprise
Ex : Hémorragie per-opératoire
2. Erreur récupérée
4. Accident constitué
Ex : Erreur de chimiothérapie
dépistée avant administration
Ex : Erreur de côté
- Un système sûr combine les 3 types de barrières +++
- Attention +++ : en milieux de soins
. une surestimation fréquente des barrières de prévention
. une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets
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1. Concept de « défense en profondeur » (J.Reason)
Analyse d’accidents (variété et typologie des facteurs contributifs)
Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées
Causes patentes
Patient
Ex. Erreur de médicament
Ex. Erreur de voie d’administration
Etc.
Soignant
Tâche(s)
à effectuer
Accident
Arrêt
Equipe
Conditions
de travail
Arrêt
Organisation
Causes latentes
Contexte
institutionnel
Ex. Allergie non connue du patient
Ex. Absence de coordination entre acteurs
Ex. Insuffisance d’organisation
Ex. Protocole inadapté
Etc.
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1. Concept de « défense en profondeur » (J.Reason)
Facteurs humains et organisationnelles
Typologie de
barrières
Culture
d’entreprise et
d’organisation
Décisions
stratégiques
et
processus
d’organisation
Conditions
latentes
Facteurs
influents sur la
pratique clinique
Problèmes
de soins
Conditions
productrices
d’erreurs
Erreurs
Conditions
productrices
de violation
Violations
Facteurs
déclenchants
Actes à risques
ou violations
Barrières
de défense
P R A
Accident
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P R A
Repérer les
causes
- immédiates
- profondes
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Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins
en établissement de santé. Des concepts à la pratique.
Etape 1
Sélectionner un processus
Organiser la démarche
Etape 2
Analyser la situation
Identifier les risques
Etape 3
Evaluer et hiérarchiser
les risques
Etape 4
Traiter les risques
Etape 5
Suivre les risques et
pérenniser les résultats
5. Des méthodes et outils partagés
Des bonnes pratiques de sécurité à diffuser
8. Le détrompeur
1. Le « briefing » @
9. La délégation contrôlée
2. Le « débriefing »
10. Le travail en binôme (et la répartition
organisée des tâches)
3. L’autocontrôle
4. Le contrôle croisé @
5. La liste des actions effectuées
ou à effectuer @
6. La check-list
11. La gestion de l’interruption de tâches
12. L’arrêt de tâche en cas de doute et la
demande d’aide @
7. La communication sécurisée
@ : la check-list en bloc opératoire (barrière de récupération) associe 4 de ces pratiques
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Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins
en établissement de santé. Des concepts à la pratique.
2. Les orientations retenues pour le guide
1. Une approche pragmatique partant de la réalité des établissements (aspect culturel, des
outils rapidement maîtrisables, si possible d’inspiration clinique, utilisables pour la prise de décision)
2. Une convergence méthodologique des divers dispositifs existants (+ un guide au service
du manuel de certification V2010 / critères Gestions des risques +++)
3. Une vision systémique de la démarche selon 3 fonctions (pilotage, coordination, mise en
œuvre opérationnelle) et des outils associés pour ces trois niveaux (« penser et agir ensemble »)
4. Une conception modulaire favorisant la lecture à plusieurs niveaux (fonctions, axes
d’actions thématiques, fiches techniques associées illustrées)
5. La prise en compte des incontournables de toute démarche de gestion des risques
. approches a priori et a posteriori (et les concepts associés)
. cycle d’amélioration de la sécurité (analyse, hiérarchisation des risques identifiés, traitement, évaluation
des résultats)
6. Des propositions méthodologiques illustrées (liberté laissée aux établissements)
7. Une mise en cohérence des agendas et démarches HAS / DGOS (circulaire annoncé en été
2010 pour fin 2011)
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Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins
en établissement de santé. Des concepts à la pratique.
4. Une conception modulaire du guide (fonctions, axes, fiches techniques associées)
Fonction de gouvernance ou de pilotage (direction et CME)
 A1. Effectuer le bilan de l’existant
 A2. Sur la base du bilan, définir une politique et la décliner en un programme
d’action qualité-sécurité des soins
 A3. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la
coordination, l’analyse et le traitement des risques
 A4. Développer une culture de sécurité des soins et des pratiques de
management associées
 A5. Suivre la mise en œuvre du programme et évaluer les résultats
Fonction de coordination en gestion des risques associés aux soins
 A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés
(repérage, traitement)
 A7. Définir le système d’information
 A8. Rendre lisible le dispositif de la gestion des risques associés aux soins
 A9. Organiser l’accompagnement des professionnels
 A10. Tracer les éléments d’identification, d’analyse et de traitement des
risques associés aux soins
 A11. Alerter l’instance de pilotage sur des niveaux de risques jugés
inacceptables
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fonction de mise en œuvre opérationnelle
 A12. Conduire les démarches préventives et correctives d’analyse et de
réduction des risques
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Etc.
Des modes d’entrée variés
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5. Des méthodes et outils partagés
a. Des méthodes de surveillance du risque et de signalement des évènements
indésirables (combinaison à définir dans l’établissement ++)
Approche
Méthodes et outils
par le dysfonctionnement
Systèmes de signalement
. Système interne relatif aux évènements indésirables associés aux soins
(EIG, EPR)
. Signalement dans le cadre des vigilances réglementaires
. Signalement des évènements significatifs de radioprotecetion (ESR)
. Déclaration des EPR dans le cadre de l’accréditation des médecins
Fiche n°
9
4
Ecoute du patient
Recueil des plaintes et réclamations des usagers
Repérage des situations à risques (groupes de travail, visites d’encadrement)
Recherche d’évènements déclencheurs d’analyse de risque (« trigger tools »)
9 / 17
15
Enquêtes périodiques
. Satisfaction des usagers, des correspondants extérieurs
. Recueil exhaustif d’évènements indésirables sur une période donnée
par les processus
Repérage des étapes et situations à risques dans un parcours de soins
par comparaison à un
référentiel
Audit qualité, audit clinique
16
Visite de risque
17
Analyse de scénario clinique
par les indicateurs
Questionnaires de satisfaction (à partir d’enquêtes périodiques)
Indicateurs validés en sécurité des soins (infections associées aux soins,
COMPAQ-HPST, QUALHAS)
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17
5. Des méthodes et outils partagés
b. Des méthodes et outils pour les traitement des évènements et situations à
risques identifiées (approches de 1ère, voire de 2ème intention)
Les étapes d’une démarche thématique de gestion des risques
Des méthodes et outils
1. Sélectionner
la situation à
risque et
organiser la
démarche
Choix de la situation à analyser(a priori, a
posteriori) dont échelle de gravité
+
Conduite des étapes
+
Fiche projet (a priori, a posteriori)
+
2. Analyser la
situation et
identifier les
risques
3. Evaluer et
hiérarchiser
les risques
4. Traiter les
risques
(actions
préventives &
correctives)
5. Suivre les
risques et
pérenniser
les résultats
Fiche
n°
9
+
+
+
+
19
20
Principes d’analyse d’un EI associé aux soins
+
21
Méthode ALARM
(a posteriori, gravité, en 1ère intention)
+
23
Arbre des causes
(a posteriori, gravité 2ème intention)
+
24
QQOQCP / Diagramme causes-effets
(a posteriori, fréquence, en 1ère intention)
+
Analyse de processus (a priori, 1ère intention)
+
25
AMDE (a priori, en 2ème intention)
+
26
Critères de hiérarchisation
+
Plan d’action
+
Bonnes pratiques sécurité (dont check-list)
27
+
27
+
28, 29
Audit et/ou indicateurs de suivi
+
16, 18
Fiche de retour d’expérience
+
30
+
22
Revue de Morbidité Mortalité
+
+
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+
+
18
Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins
en établissement de santé. Des concepts à la pratique.
6. Production et actions d’accompagnement
-Validation du guide par le Collège de la HAS Nov 2011
-Diffusion de la circulaire DHOS/PF2/2011/416 du 18/11/11
-« 8 pages » de présentation (version papier, version .pdf) (cible)
-Guide et fiches techniques associées (version papier, version .pdf) (cible)
-Version électronique « 2 cliques » pour tablette (cible)
-Autres développements (formation des EV, etc.)
-Actions de communication (articles, journées, etc.)
7. Production
-Un besoin de formation à tous les niveaux (pilotage, coordination, opérationnel)
Via HAS (experts OA Accréditation, experts-visiteurs)
Au sein des établissements (plan de formation annuel, pédagogie d’adultes)
Au sein des institutions de formation
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Joelle Magnani: Directeur Q GDR groupe MP

Des constantes observées.
› Un panel significatif
25 ES privés sur le territoire français.


Les premiers enseignements.
Vers une « simplification ».
L’enfance : ou l’age du
balbutiement
Stades
Axe stratégique
Axe technique
Axe structurel
Axe culturel
La QGDR n’est pas un
axe stratégique. Au
mieux,
elle
est
perçue comme une
fonction
support.
(opérationnelle
stricte)
Les outils sont
utilisés
par
quelques initiés.
Peu de fluidité.
Peu d’adaptation
Les ressources sont soit
de
type
expertise
cloisonnée, soit dans
une pluridisciplinarité
aux motivations plus
économiques
que
culturelles
Faible
transversalité.
Absence
de
partage
des
expériences et
des
enseignements.
Pas de culture
commune.
L’adolescence : le temps des
foisonnements
Stades
Axe stratégique
Axe technique
Axe structurel
Axe culturel
Les
politiques
énoncées
intègrent
sporadiquement
les
concepts
QGDR davantage
sous la pression
des contraintes
externes
Les
nombreux
outils
mis
à
disposition sont
connus et utilisés
par un plus grand
nombre d’acteurs
Une
sériation
s’effectue entre
les
acteurs
utilisateurs et les
« initiés ».
Menace
de
confusion
des
rôles
et
des
fonctions. Faible
efficience.
Une
ambivalence
passagère
La transversalité
est importante,
les expériences
sont
partagées
mais les résultats
sont
inégaux
parfois dissonants
La maturité: l’étape de la
clarification
Stades
Axe stratégique
La qualité et la
sécurité sont des
valeurs « socles »
de l’entreprise.
Axe technique
Axe structurel
Axe culturel
Les outils sont Les différents
La démarche est
connus
et métiers s’exercent partagée.
maitrisés.
en ayant intégré
Assimilation et
Le choix de ceux- les concepts de la intégration des
ci est ciblé
Qualité –sécurité concepts par
Les apports
chaque métier.
méthodologiques
sont transversaux.

L’axe stratégique
› Les politiques de l’établissement incluent les
concepts Q GDR sous l’impulsion de
contraintes externes
 Des annexes qualité des CPOM
 Des attendus de la HAS au travers de la
certification
 Des contrats CBUM..

L’axe technique: le foisonnement des
outils

L’axe structurel (organisation, ressources)
› Les différents métiers sont en phase
d’appropriation des divers outils (audits,
autodiagnostics, analyse des risques,
méthodologies d’évaluation des pratiques
professionnelles…)
› des indicateurs, CR d’audit, constats.. avec
des résultats souvent sous utilisés
› Faible efficience
› Parfois, avec un mésusage des outils
amenant à des résultats erronés.

L’organisation est comparable à un
organisme
› C’est un système complexe qui recherche un
équilibre dans un environnement en
permanence en mouvement.
› les éléments sont en interactions et inter
relations permanentes tant en interne qu’en
externe.

Alors, l’événement indésirable est souvent
un symptôme.
Donc, utiliser l’effet papillon…. positif

Des dysfonctionnements épars venant
de sources différentes
› Des patients mécontents : jeun trop long
› Une surcharge de travail des personnels de
restauration
› Une consommation anormalement
importante de Bétadine dans un service.
› Des plateaux repas jetés en nombre.

Un traitement cloisonné = traitement du
symptôme… le plus souvent inefficace

Une vision globale et pilotée, permettra de
mettre en évidence la même cause à tous
ces dysfonctionnements. (absence de
planification opérationnelle de salles
interventionnelles)
Approche
Actions
Outils
Propositions
Dysfonctionnements Analyse a
postériori des
EIG, EPR, RMM
Méthode ALARM
(le couteau
suisse)
-Pareto règle des 80 /20
-Frappe « chirurgicale »
Processus
Analyse a priori
(carto)
Cotation
pluridisciplinaire
Vision globale et
systémique Socle
indispensable
Comparaison à un
référentiel
(qualitatif)
Evaluation des
Pratiques
Professionnelles
AC et ACC,
revue de
pertinence …
Identification des sujets
et formulation des
problématiques
Comparaison à un
objectif chiffré:
Indicateurs
Recueil
Recensement et
audit de dossiers
Utilisation optimisée
comme levier
d’amélioration
« Ce qui se conçoit bien, s’énonce
clairement »
 « Lorsque vous entendez un bruit de
sabot, cherchez des chevaux, ne
cherchez pas des zèbres »
 « le diable est dans la cloison »

« L’amélioration des pratiques et de la sécurité
des soins »

Dimension stratégique / culture de sécurité

Dimension managériale / management par la
qualité et les gestion des risques

Dimension opérationnelle /outils et méthodes
Q GDR
Ne pas se tromper d’objectif:
l’organisation est un SYSTÈME aux
complexités intrinsèques.
› Une stratégie équilibrée ( les 4 axes du modèle
de Shortell) rend lisible le pilotage.
› La simplification vient de la juste utilisation
des bons outils dans une approche globale
et systémique.
La simplification est la phase ultime de la
maturité.