Transcript Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide
Dra. Elisa Barrera Ramírez
Octavio A. Lerma Corral
91210
Yasser E. Rayas Bañuelos 91230
Francisco Ávila Guerrero 91251
Enfermedad crónica y
multidiseminada de
causa desconocida.
Amplia gama de manifestaciones – sinovitis inflamatoria
de articulaciones periféricas.
Inflamación sinovial + destrucción del cartílago = signo
esencial
Evolucion puede ser muy variable.

Epidemiologia
◦ Prevalencia cercana
0.8% población.
◦ Mujeres más
afectadas.
◦ Prevalencia aumenta
con la edad.
◦ Distribución mundial
y afecta todas las
razas.
◦ 4ª y 5ª década de
vida.

Epidemiologia
◦ 80% contraen la enfermedad entre los 35 y 50 años.
◦ Predisposición genética.
◦ 10% de los pacientes.
◦ Gemelos monocigotos –
sólo 15 a 20%
•Alto riesgo con los alelos HLA-DRB1
•Alelo HLA-DR4 y alelos relacionados del
MHC II.
Genética
•Estudios han demostrado que hasta un
70% de los pacientes lo expresan.
•Personas estadounidenses y europeas
de raza blanca, indios Chippewa,
japoneses y poblaciones nativas de
India, México, Sudamérica y el sur de
China.

Genética
◦ Judíos israelitas, indios de Asia y los indios Yakima
de Norteamérica.
◦ HLA-DR1 y HLA-Dw16
◦ HLA-DR10 en pacientes españoles e italianos.
◦ HLA-DR9 en pacientes chilenos.
◦ HLA-DR3 en pacientes árabes.

Genética:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Genes adicionales del complejo HLA-D
Ciertos alelos HLA-DR
Planteado posibilidades
Manifestaciones de la enfermedad
Genes fuera del HLA
Factores de riesgo genético

Etiología:
◦ Sigue siendo desconocida.
◦ Amplia distribución.
◦ Mycoplasma, VEB, CMV, parvovirus y virus de la
rubeola.

Etiología:
◦ El procesos infeccioso es controvertido.




Infección persistente de las estructuras articulares
Reacción inmunitaria
Reacción cruzada
Superantígenos

Hiperplasia e hipertrofia
del revestimiento
sinovial

Alteraciones vasculares

Edema

Acumulación
perivascular de
linfocitos

Linfocitos TCD4+

Macrófagos HLA-DR y células dendríticas

TCD4+ Memoria

CD69

Centros germinales

Células Cebadas

Fibroblastos

Existen diversas quimiocinas y citocinas
◦
◦
◦
◦
◦
Inflamación histica sinovial
Inflamación del liquido sinovial
Proliferación sinovial
Lesión cartilaginosa
Lesión Ósea

EL proceso inflamatorio esta basado en T CD4
◦ Predominio celular
◦ Aumento de receptores de IL-2
◦ Atenuación de la enfermedad al eliminarse las
células T
◦ VIH
T CD4+
HLA
Citocinas
proinflamatorias
TH1
IL-1 TNF
CD154
IFN-γ
Activación
macrófagos
Células B

Presencia de Leucocitos PMN

Ingieren inmunocomplejos


Metabolitos reactivos de oxigeno y otros
mediadores inflamatorios.
Productos del acido araquidonico.



Los principales acontecimientos patológicos
varían con el transcurso del tiempo
El tiempo para que avance la enfermedad
varia.
Una vez establecidos pueden variar en cada
momento


El proceso es crónico y reiterativo
Una vez generado T y B de memoria, el
tratamiento con AINES y anticitocinas es
inútil.

Fatiga

Anorexia

Debilidad generalizada

Síntomas
musculoesqueleticos vagos

Dolor

Rigidez Generalizada

Edema

Hipersensibilidad

Artritis reumatoide Crónica

Esplenomegalia

Neutropenia

Anemia y trombocitopenia

Osteoporosis

Diagnóstico:
◦ No existe ninguna prueba.
◦ Factor reumatoide
 No es especifica: 5% personas sanas
 Otros trastornos
 No establece el diagnostico
◦ Anti-CCP
◦ Filigrana, calpastatina, componentes del
espliceosoma y ag Sa.

Diagnóstico:
◦
◦
◦
◦
Anemia normocrómica y normocítica.
Trombocitosis
Leucocitosis leve
Velocidad de sedimentación y PCR elevada

Diagnostico:
◦ Análisis de liquido sinovial
 Turbio, disminución viscosidad, aumento proteínas y
disminución de glucosa.
 Recuento leucocitario – 5 y 50000 células/μL
 2000 células / μL y 75% PMN

Diagnostico:
◦ Evaluación radiológica:
 No suelen resultar útiles.
 A medida que evoluciona se hace
mas evidente.
 Osteopenia yuxtaarticular
 Perdida de cartílago articular y erosión ósea
 Valor principal de la radiología
◦ Gammagrafía ósea
◦ Resonancia magnética

Número de articulaciones dolorosas e
inflamadas
1

Valoración de la actividad de la enfermedad
desde el punto de vista del médico y desde el
punto de vista del paciente (EGP o evaluación
global del paciente)
◦ ¿Cómo se encuentra hoy?
2

Determinaciones analíticas: midiendo los
llamados reactantes de fase aguda
◦ PCR (proteína C reactiva) “CRP”
◦ VSG (velocidad de sedimentación globular) “ESR”
3

Discapacidad funcional que el paciente
percibe de su enfermedad
◦ Test HAQ que consta de 20 preguntas
4

Radiografías
◦ Manos, pies, y otras articulaciones
◦ 3-4 primeros años de evolución
5

Evaluación global del dolor
◦ Escala analógica visual
◦ (o ningun dolor-10 máximo dolor)
6
www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
DAS28 ACTUAL
MEJORÍA EN TIEMPO
>1.2
0.6 a 1.2
<0.6
Menor que 3.2
BUENA
RESPUESTA
RESPUESTA
MODERADA
NO HAY
RESPUESTA
3.2 a 5.1
RESPUESTA
MODERADA
RESPUESTA
MODERADA
NO HAY
RESPUESTA
Mayor que 5.1
RESPUESTA
MODERADA
NO HAY
RESPUETA
NO HAY
RESPUESTA
Tratamiento de la
artritis reumatoide
Objetivo
Lograr que el
paciente no tenga
dolor ni inflamación
articular
Mejor grado de
calidad de vida
posible
Remisión:
•Ausencia de cansancio,
rigidez matutina, dolor
en la anamnesis, dolor e
inflamación en la EF.
Medidas
generales
•Información,
ejercicio,
alimentación
Agentes
terapéuticos
Cirugía
AR
Sinoviortesis
isotópica
•Analgésicos,
esteroides, AINE,
FAME,
inmunosupresor
es, biológicos
Infiltraciones
Inicio de
síntomas
AR
Tratamiento
precoz
Daño
Tratamiento
tardío
Comienzo
del daño
Lesión
irreversible
Deformidades
Sin
tratamiento
progresión
Final de la
enfermedad
Medidas generales
Ejercicio
Caminar y nadar
Ejercicios isométricos
Alimentación
Evitar la obesidad y hacer una dieta variada y rica en
fruta, legumbres, verduras y grasas poliinsaturadas
Agentes terapéuticos
AINES
Como modificadores de síntomas en la AR.
• Al inicio de la enfermedad
• Introducción de un nuevo FARME
De forma puntual y transitoria mientras el régimen modificador de
enfermedad induce remisión de la AR
Sopesar beneficio-riesgo
El tiempo en tratamiento con AINEs es un factor de riesgo de
gastroerosión
Necesidades del
paciente
• Inicio rápido, de acción
prolongada, etc.
• Perfil de seguridad
• Insuficiencia renal,
hepatopatías crónicas,
anticoagulantes orales
• Inhibidores del COX-2
• Sistema gastrointestinal
• Efectos antiagregantes en
patología cardiovascular
• Necesidad de co-tratamiento
con gastroprotectores
• Pacientes ancianos
• Función renal y hepática
• Interacción medicamentosa
Glucocorticoides
Como terapia de puente
Adición a FARME es beneficioso respecto a signos,
síntomas y progresión radiológica
Deben disminuirse muy lentamente para evitar las
recaídas clínicas
FARMEs
Comenzarse tan pronto como se confirme el
diagnóstico de AR
Tratamiento inicial recomendado es el
METOTREXATO
METOTREXATO
DOSIS INICIAL DE 7.5
mg/semana VO
ESCALADA DE 5
mg/mes hasta dosis 2530mg/semana
Cambiar a
administración
subcutánea si hay
respuesta insuficiente
Beneficios en menos
de 3 semanas, mejoría
máxima a los 6 meses
Vía parenteral
Contraindicado en
hepatopatía crónica
Sulfasalazina
Años 40
Sulfapiridina + ácido salicilico
0.5 g por día y se aumenta en 0.5 g (semanal) hasta que la
dosis diaria alcanza 3 g
Toxicidad: sistema gastrointestinal y SNC, hematológicas y
hepáticas
Leflunomida
Ciclosporina
Se utiliza en AR resistente a FARMEs y casi siempre
combinada a MTX
Dosis inicial 2.5mg/kg/día pudiéndose subir hasta
5mg/kg/día
Efectos secundarios: hipertensión arterial y
nefropatía
Terapia con FARMEs
Monoterapia
Terapia
combinada
MTX + otro
FARME
Combinada
ascendente
Combinada
descendente
Anticuerpo anti- Anti-TNF
Menos reacción
INFLIXIMAB
ADALIMUMAB
Son candidatos
a
terapia
anti-TNF
TNF humanoAnti IL-1a
inmunoalérgica
ANAKINRA
e IL-1b
aquellos pacientes
en los que alSubcutáneo
menos
ETANERCEPT
Anti-TNF
dos FARMEs, bien en monoterapia o
terapia
que
alguno
Indicado encombinada y siempre40
mg cada
2
Subcutáneo Infecciones
IV
3
mg/kg
artritis
activa sea MTX, no han conseguido
semanas el
de ellos
Subcutánea
100 mg al día
Mejoría a las o
2 bien que el
objetivo terapéutico
2 veces por
Infecciones,
semanas3 suspenderse
haya
tenido
que
Anticuerpos
semana FARME
25 mg
autoanticuerpos
Efectos entre las meses
2
antinucleares,
Autoanticuerpos
por
toxicidad
o
intolerancia
semanas
yDolor
3
y molestias
alergias,
pseudolupus
meses yen
el sitioinfecciones
de
aplicación
Biológicos
BIOTERAPIA DE LA AR
Anti TNF
Antagonista IL-1
Nombre
INFLIXIMAB
ADALIMUMAB
ETANERCEPT
ANAKINRA
Blanco
TNF-a
TNF-a
TNF-a y TNF-b
Interleucina 1
Características
Anticuerpo
monoclonal
quimérico
Anticuerpo
monoclonal
humano
Receptor P75
soluble del TNF
Antagonista
receptor IL-1
Semivida
10 días
12 días
115 horas
3-9 horas
Posología
3mg/kg en
perfusión cada 8
semanas
40 mg,
subcutáneo
25 mg, dos veces 100 mg/d por vía
por semana,
subcutánea
subcutáneo
Asociación con
MTX
Necesaria
Posible
Posible
Necesaria
Sinoviortesis
Inyección
intraarticular de un
producto radiactivo
(itrio, erbio)
Control de la
inflamación que no
resp0nde al
tratamiento
convencional
La rodilla, por su
accesibilidad, es
donde más se utiliza
Cirugía
Artroplastia
Artrodesis
Sinovectomía
Alineamiento y resección
de las cabezas
metatarsianas
Fármacos antirreumáticos en el embarazo y
lactancia
GRACIAS