Transcript Autisme eller Asperger. Sårbarheter for kriminalitet, forebygging og

Autismespekterlidelser, sårbarhet, og noen rettspsykiatriske
problemstillinger
Jim Aage Nøttestad
seniorforsker
Autismespekterlidelser, sårbarhet, og noen
rettspsykiatriske problemstillinger
•
•
•
•
•
Diagnoser, spesielt Aspergers syndrom
Forekomst
Sårbarhet hos mennesker med diagnosen Aspergers syndrom
Lovbrudd hos mennesker med Aspergers syndrom
Behandling?
Aspergers syndrom
• Aspergers syndrom ble først beskrevet av den østeriske barnelegen
Hans Asperger i 1944, omtrent på samme tid som Kanner kom med
sin klassiske beskrivelse av barn med Autisme.
• Aspergers arbeid var stort sett ukjent i andre europeiske land inntil
Lorna Wing skrev en artikkel i 1981hvor hun argumenterte for at de
tilstandene som Asperger og Kanner beskrev var det hun kalte
”autismespekterforstyrrelser.
• Først på 1990 tallet ble diagnosen Aspergers syndrom innlemmet i
ICD-10 og DSM-IV.
Aspergers syndrom
• Forekomsten er 3-5 personer pr. 1000,
• Flere blant gutter enn blant jenter, økning i de senere årene.
• Årsaken er ukjent, men arvelighetsstudier viser at genetiske faktorer
spiller en viktig rolle (Bailey, Philips & Rutter, 1996)
• Aspergers syndrom er en livslang funksjonshemming som påvirker
alle aspekter ved personens liv.
Aspergers syndrom
• Aspergers syndrom er en gjennomgripende utviklingsforstyrrelse i
”autismespekteret”, som består av 5-6 lidelser.
– Diagnosen baseres på kombinasjonen av at det ikke er noen klinisk
signifikant generell forsinkelse i språk eller kognitiv utvikling, og at det
som ved autisme foreligger en kvalitativ svikt i sosialt samspill og et
begrenset repetitivt og stereotypt mønster av atferd, interesser og
aktiviteter. Det kan også være kommunikasjonsproblemer som ligner
problemene forbundet med autisme, men signifikant språkforsinkelse vil
utelukke diagnosen. (ICD-10, WHO)
Aspergers syndrom
• Mennesker med Aspergers syndrom er svært konkrete i sin
forståelse av sine omgivelser og de har ofte en konkret og ”enkel”
emosjonell forståelse av egne opplevelser og handlinger. De har
også store vansker med å forestille seg hva en annen person
tenker, føler og opplever og ut fra dette forutsi andres atferd.
• Mange av deres vansker er knyttet til ”sentral koherens” (Kvello, 2007).
– Det vil si å integrere informasjon og å oppfatte meningsfylte
sammenhenger. Vansker knyttet til sentral koherens kan beskrives som
en ”input” vanske: å bearbeide informasjon i helheter, se hvordan
detaljer danner helheter og hvordan helheter kan deles inn i sekvenser.
De fokuserer på detaljer i stedet for helheter, og det er vanskelig for
dem å integrere informasjon og oppfatte meningsfulle sammenhenger
Aspergers syndrom
• Eksekutive funksjoner, overordnede kognitive prosesser som styrer
og regulerer vår atferd er ”hemmet” hos mennesker med Aspergers
syndrom.
• Eksekutive funksjoner, inkluderer arbeidsminne, planlegging,
komme i gang med aktiviteter, hemme upassende responser og
fleksibilitet for endringer.
• Noen mener at eksekutive funksjonsvansker er den grunnleggende
dysfunksjonen ved autismespektertilstander (Russel,1997)
Aspergers syndrom og lovbrudd
• Det er uenighet om forekomsten av lovbrudd i denne gruppen.
• Noen har funnet en forhøyet forekomst (Schragg & Sha, 1994; Hare, Gould, Mills
og Wing, 1999).
• Andre har ikke funnet en slik sammenheng (Murrie, Warren, Kristianson &
Dietz, 2002; Myers, 2004).
• I Norge er det ikke gjennomført noen undersøkelse om forekomst
Aspergers syndrom og lovbrudd
• Utviklingsforstyrrelser i norske rettspsykiatriske undersøkelser i 5 år,
2002-2006.
• Gruppert under F 80-89. Utviklingsforstyrrelser. Det er satt i alt 22
slike diagnoser og DRK angir at den vanligste er Apergers syndrom.
• Det kan være vanskelig å avgrense dette mot
personlighetsforstyrrelser på den tilregnelige siden og Schizofreni
på den psykotiske siden. (DRK, 2007)
Sårbarhet og psykiske lidelser
• Forekomsten av komorbiditet/samsykelighet er høy blant mennesker
med Aspergers syndrom, muligens forhøyet hos de som er
lovbrytere, men diagnostiseringen er vanskelig
– Nedsatt evne til introspeksjon og egenrapportering
– En spesiell fremtredelsesform,
•
•
•
•
idiosynkratiske talemåter, dvs. de særegne for personen,
konkret tenkning,
dårlig kommunikasjonsevne
bokstavelighet
Sårbarhet og psykiske lidelser
•
I et utvalg lovbrytere hadde 9,7 % av de dømte en psykiatrisk lidelse og hos
ytterligere 54,5 % var det sannsynlig at de hadde en psykiatrisk lidelse
(Newman & Ghazuddin, 2008).
•
Generalisert angst er så vanlig at det ikke skal diagnostiseres som en egen
lidelse hos mennesker med autisme (DSM-IV, Lainhart, 1999)
•
Depresjon utgjør en tredjedel av de rapporterte psykiske vanskene hos
mennesker med autismespekterforstyrrelser (Howlin, 2000)
•
Depresjon er assosiert med utfordrende atferd, særlig hos ungdommer og
voksne (Myers & Winters, 2002)
•
Om lag 15 % av alle med Aspergers syndrom har ADHD eller ADHD
symptom (Kadesjø & Gilberg,1999)
• Tics og Tourette symptom forekommer ofte fra 8-80 % (Baron-Cohen,
Mortimore, Moriarty, Izaguirre & Robertson, 1994)
Sårbarhet og diagnosespesifikke forhold
• Mangelfull forståelse av:
–
–
–
–
–
–
–
–
hva andre sier og gjør, bokstavelig forståelse av språk og regler
sine egne og andres følelser
andres intensjoner,
hva andre er opptatt av,
Ikke-språklig kommunikasjon
sosiale forhold/sosiale situasjoner, sosiale normer,
holdninger,
uutalte regler for sosialt samspill
• Oppfatter ofte detaljer bedre enn helheter
– forståelsen av årsak og virkning kan svikte i sosiale situasjoner hvor en
slik forståelse er knyttet til andre menneskers
Aspergers syndrom og lovbrudd
• Lovbruddene er ofte relativt alvorlige:
– Brannstiftelse
– Sedelighet
– Voldsforbrytelser, deriblant drap.
Aspergers syndrom og lovbrudd
• Det er uenighet om forekomsten av lovbrudd i denne gruppen.
• Noen har funnet en forhøyet forekomst (Schragg & Sha, 1994; Hare, Gould, Mills
og Wing, 1999).
• Andre har ikke funnet en slik sammenheng (Murrie, Warren, Kristianson &
Dietz, 2002; Myers, 2004).
• De fleste med Aspergers syndrom er ”scrupulously law abiding”,
men en har en undergruppe som er alvorlige lovbrytere og en
utfordring for fengsel og tjenestetilbud (Murrie m.fl. 2004)
Aspergers syndrom og lovbrudd
• Er lovbrudd knyttet spesifikt til diagnosen eller en hendelse med
flere ”årsaksforhold”?
• Ja og nei!
– Empatisvikt, manglende forståelse av andres følelser kan føre til svært
alvorlige forbrytelser
– Mangler i eksekutive funksjoner (manglende forståelse av konsekvenser,
dårlige problemløsningsevner, impulsivitet)
– Dårlig selv-monitorering av følelsesmessige tilstander
– Vanskeligheter i grupper med ”likemenn”, sosialt naive, misforstår
sosiale regler
– Intense, svært overdrevne særinteresser
Aspergers syndrom og lovbrudd
• Vold, to typer:
• 1. de som ”langer ut” som en respons på utolererbart stress, en form
for ”var på feil sted til feil tid forbrytelse”
– Kanskje den mest vanlige formen for voldsforbrytelse hos m.m.
Aspergers syndrom
– Stressorene kan være idiosynkratiske (plutselig og uventede endringer,
bagatellopptatthet, brudd på personlige regler, sensorisk og kognitiv
”overbelstning”.
– Denne volden er dårlig planlagt, impulsiv og enkel.
Aspergers syndrom og lovbrudd
• Vold, to typer:
• 2. Planlagt, instrumentell aggresjon
– Motivasjonen er varierende, hevn, skape ønskede forandringer,
forhindre uønskede forandringer
– Kan være utspekulert og et resultat av grubling over tid
– Aggresjonen kan være disproposjonal i forhold til situasjonen
Voldelige lovbrudd og behandling
•
Endre omgivelsene
– Lav aktiverende, en autisme vennlig omgivelse
– Sørg for struktur og forutsigelse
•
Gjenkjenne andre menneskers følelser
•
Gjenkjennelse, navning og regulering av egne følelser
– Øk oppmerksomheten på forutgående hendelser, ”triggerne”
– Etabler mer adekvate mestringsstrategier
•
Behandling av komorbide psykiske lidelser
•
Reduser sannsynligheten for at høystress situasjoner oppstår
•
Etablere problemløsningsferdigheter
Seksuelle overgrep og behandling
•
Konkret kommunikasjon om konsekvensene av fortsatt avvikende atferd
•
Opplæring i å forstå ikke verbal avvisning
•
Opplæring i passende seksuell atferd
– Etablere eksplisitte konkrete regler om hva som er ok og hva som ikke er ok
•
Utvikle reelle støttende sosiale nettverk
– Med mulighet for å lære og utøve sosiale ferdigheter
– Med tilgang på alders adekvate partnere
•
Øke deres sosiale kompetanse
– Sosial ferdighetstrening
Brannstiftelse og behandling
• To forskjellige typer som ved voldsforbrytelser
• Samme behandling som ved voldsforbrytelser
Generelt om behandling
• Vanligvis har vi to grupper av mennesker med Aspergers syndrom
som bryter loven.
– De som vet at de har et problem og er motivert for endring
– De som ikke ser på sin atferd som et problem og ikke ønsker å endre
den
• Den første gruppen er motivert og endringsmulighetene er relativt
store. Ved den andre gruppen har vi et problem.
Strafferettslig tilregnelighet
• Danmark:
– Mennesker med Aspergers syndrom i rettssystemet blir diagnostisert
som eller sidestilt med psykose, spesielt schizofreni.
– Aspergers syndrom sidestilles med sinnsykdom (Kramp, Lunn & Waaben,
1996)
Strafferettslig tilregnelighet
• Straffeloven § 44
• Den som på handlingstiden var psykotisk eller bevisstløs straffes
ikke
• Det samme gjelder den som på handlingstiden var psykisk
utviklingshemmet i høy grad.
Reduksjon i straffens lengde
• Straffeloven § 56
• Retten kan nedsette straffen under det for handlingen bestemte
lavmål og til mildere straff:
a Handlingen er foretatt for å redde noens person eller gods, men
grensen for dette etter §§ 47 og 48 er overskredet
b Når handling er foretatt i berettiget harme, under tvang eller
overhengende fare
c Når lovbryteren på tiden for de påklagede handlinger … alvorlig psykisk
lidelse med en betydelig svekket evne til realistisk vurdering … , men
var ikke psykotisk jf. § 44, eller var lettere PU eller handlet under en
sterk nedsettelse av bevisstheten som ikke er en følge av selvforskyldt
rus
d Når handling er foretatt under bevisstløshet som er en følge av
selvforskyldt rus (§45) kan straffen under særdeles formildende
omstendigheter settes ned ...
Mennesker med Aspergers syndrom i et
strafferettslig perspektiv
Et samarbeidsprosjekt med Nasjonal kompetanseenhet for Autisme,
Rikshospitalet.
Studiens metode
• En gjennomgang av de ti siste års rettspsykiatriske erklæringene
hvor diagnosen har blitt brukt.
• Intervju med et mindre utvalg med henblikk på:
– tilbudet under fengsling
–
–
–
–
egenopplevelse av fengselsoppholdet
egen forståelse av lovbruddet og fengslingen
egen forståelse av politi, påtalemyndighet og rettssak
ettervern
Studiens målsetning
•
Kvalitetssikringsstudie av rettspsykiatriske erklæringer vedr. m.m. Aspergers
syndrom.
–
Diagnosesetting:
•
•
•
•
•
Beskrivelse av gruppen mht.
–
–
–
–
–
–
–
–
•
hvilke symptom er diagnosen stilt på,
er det foretatt et strukturert intervju ved hjelp av diagnoseskjema av foreldre, pårørende om
observandens fungering som barn,
er de nevropsykologisk utredet,
er de utredet for komorbiditet
demografi
lovbruddets art
domslengde
tidligere lovbrudd
kognitiv fungering
utdanning
komorbiditet,
Rusbruk
Egenopplevelse av straffeprosessen for rehabiliteringstiltak senere
Aspergers syndrom
•
I tillegg ønsker vi å se om det har forekommet spesielle hendelser i deres liv
før lovbruddet. I henhold til enkelte internasjonale undersøkelser har mange
har opplevd stressituasjoner før lovbrudd ble gjennomført (Allen, Evans,
Hider, Hawkins, Pecket, Morgan, 2008).
•
I den grad vi finner dette blant norske lovbrytere vil vi få informasjon om
noen risikofaktorer som kan predikere fremtidige lovbrudd hos denne
gruppen.
•
Informasjon om hvordan de tenker og opplever lovene, lovbruddet, politiet,
domstolen og fengslingen vil gi informasjon om forekomsten av ”sentral
koherens” i denne sammenhengen som kan brukes i behandlingen av
mennesker med denne diagnosen, både de som har gjennomført lovbrudd
og andre som bryter andre og mindre alvorlige regler mht. sosialt samvær.
[email protected]