Transcript Titel van de presentatie

Met hier en daar een
depressie ……..
Walter Broekema
Ziekenhuisapotheker
@ PAO 27 november 2008
…… helderheid over depressie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Geen harde scheiding Depressie – Gedeprimeerd
Verdriet en life events zijn geen depressie
Onbekend hoe antidepressiva echt werken
Enorme overconsumptie van antidepressiva
Cave: overconsumptie SSRI’s  overconsumptie
aan psychotherapie
Vitale depressie: geef antidepressivum
Soc. problemen: denk aan maatschappelijk werker
Zingeving en structuur
(Overdag buiten) bewegen is heilzaam
DSM-IV criteria voor depressie
MDD=Major Depressive Disorder
• DSM-IV criteria voor depressie i.e.z.
• Vijf symptomen gedurende twee weken, vrijwel
dagelijks
• Depressieve stemming
• Interesseverlies, verlies van plezier
• Vermagering of gewichtstoename
• Slapeloosheid of hypersomnie
• Psychomotore vertraging of agitatie
• Vermoeidheid of energieloosheid
• Waardeloosheid, schuldgevoelens
• Concentratiemoeilijkheden, besluiteloosheid
• Doodsgedacht en, zel fmoordplannen
Rating scales en ernst van
depressie
• Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)
• Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale (MADRS)
• Σ somatische en psychische symptomen
• vitale (melancholische) depressie (=ernstig):
psychomotore vertraging en suïcidaliteit,TCA
• psychotische depressie, TCA (+AP)
Andere vormen van depressie
•
•
•
•
Dysthyme stoornis
Postpartum depressie
Seizoensgebonden depressie
Manisch-depressieve stoornis
Depressie-Angst-Stress
• hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HPA-as)
• Vroeger: Dexamethason Supressie Test
• Nu geen biologische markers
• Voorbeeld DD angst-depressie
Life events en verdriet
•
•
•
•
•
Rouw
Scheiding
Geboorte
Verhuizing
Gevangenschap enz.
• Verdriet mag niet meer(!?) “Loss of sadness”
Invloed Farmaceutische
Industrie en depressie
• Invloed is groot en manipulatief
• “De depressie-epidemie”
Trudy Dehue, mei 2008
• NL is gelukkig, toch gebruikt 6% A.D.
• maakbaarheid samenleving --> individu
• trend: geluk en pech is een keuze.
De lat ligt hoog.
Non-Farmacotherapie
•
•
•
•
•
•
•
Psychotherapie (CGT, IPT …)
Beweging, buiten, hond
ECT = Electro Convulsieve Therapie
TMS = Transcraniële Magnetische Stimul.
NVS = Nervus Vagus Stimulatie
MST = Magnetic Seizure Therapy
DBS = Deep Brain Stimulation
Depressie & Internet
• Multidisciplinaire richtlijn depressie:
www.ggzrichtlijnen.nl
• Nice Guidelines (UK)
www.nice.org.uk
• Self-rating en uitleg
www.depressiecentrum.nl
Stepped care model
Depressogene geneesmiddelen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antihypertensiva Digoxine Antibiotica
Beta blockers Analgetica Ethambutol
Ca-antagonisten NSAID Sulfonamides
ACE-inhibitoren Opiaten Progesterone
Methyldopa L-dopa Corticosteroiden
Reserpine Benzodiazepinen Barbituraten
Guanethidine H2-blockers Cholesterolremmers
Tamoxifeen Cyclosporine Statinen
Metoclopramide Disulfiram
Baclofen Interferon-alfa
Behandeling
•
•
•
•
SSRI of TCA
tweede lijn idem, venlafaxine, mirtazapine
Lithium additie
MAO-I
• individuele patient profiel
• co-morbiditiet (…..angst)
• psychotische depressie: TCA (+AP)
Behandelduur
• Geen Respons na 4-6(-8) weken
• Diagnose OK? Therapieontrouw? Bloedspiegel?
Farmacotherapie optimaliseren
• Verander van A.D. of augmentatie (Li)
• MAO-I
• ECT of andere therapieen
• Duur onderhoudsbehandeling
• Na herstel 6 maanden met zelfde dosis
• Na recidief 1 (-5) jaar
,,
,,
,,
Comorbiditeit depressie
=> wederzijdse beïnvloeding
• Ziekte Prevalentie van depressie:
•
•
•
•
•
•
CVA 22 – 50 %
Kanker 18 – 39 %
Ziekte van Parkinson 10 – 37 %
Hartinfarct 15 – 19 %
Reumatoide arthritis 13 %
Diabetes Mellitus 5 - 11 %
Mogelijke verklaringen
sekseverschillen depressie
• Man
• Vrouw
• Externaliseren
• Internaliseren
• Zorgmijder
• Veel contact met
gezondheidszorg
• ♂ Substanties in brein
• ♀ Substanties in brein
(urocortine 1)
• ♂ Software (?)
• ♀ Software (?)
Suicides in Finland
• “Antidepressant use and the risk of suicide,
attempted suicide and overall mortallity in an
nation-wide cohort”
• Tiihonen et all, Arch gen Psychiatry 2006
• N=15390; 1997-2003
• Duidelijke toename van pogingen
• Duidelijke afname geslaagde suicides
Voorschrijvers & therapietrouw
• ca. 90% huisarts (vaak te weinig kennis)
• ca. 10% psychiater
•
•
•
•
Recept wordt niet ingeleverd
Recept wordt niet herhaald
Antidepressiva worden niet ingenomen
Promotie Katja van Geffen okt. 2008
• Fluoxetine en sertraline gunstige lange t½
Ineffectieve dosering/spiegel
• Vaak te laag, soms te hoog
Therapeutic Drug Monitoring:
• TCA’s: TDM is zinvol
• SSRI’s: t.b.v. therapietrouw & interacties
• Onderzoek naar serotonine-transporters
(promotie Ruhé)
Interacties
• SSRI’s + NSAID ==> maagprotectie
• Ontstolling
• Zelfzorg
• Cytochroom
Kwantitatieve interactie met
cytochrochroom systeem
www.psychiatrienet.nl
Rubrieken van belang:
• Depressie
• Farmacotherapie
R
R
R
Interacties en
Serotonine Syndroom
• 2 heropnameremmers (zelfde mechanisme):
serotonerge bijwerkingen ↑, weinig kans op
serotonine syndroom
• SSRI + MAO-I : verschillend mechanisme
geen compensatie: serotonine syndroom
• Serotonine Syndroom lijkt op flinke kater
• SSRI + sumatriptan: geen problemen
Uitsluipen
• Uitsluipen in > 4 weken
te snel:
• TCA’s: cholinerge rebound
• SSRI’s: griepachtig beeld, emotioneel labiel
• paroxetine (zelfremmend CYP2D6) en licht
anticholinerg; soms +1-2x fluoxetine.
MAO-I
• Tranylcypromine (Parnate)
• Fenelzine (Nardil)
• Psychiatrienet.nl:
Dieet, behandelprotocollen, bijsluiters enz.
MAO-I’s onder Farmacotherpie/depressie
Huisarts – Openbare apotheker
• Onderlinge afstemming belangrijk t.b.v.
synergistisch antidepressief effect. Werking,
bijwerkingen, duur.
• Serotonine/noradrenaline # insuline!
Exacte werking antidepressiva onbekend
• Groot placebo effect op milde en matige depressies;
wel werking op angst
• Afvlakking van stemming o.a. bij verdriet.
Burn out bijv. is contra-indicatie.
Deep Brain Stimulation (DBS)
• tekst
Doorbraak Depressie
• Min 6 – max 12 weken
1e stap interventies:
1 psycho-educatie
Doelgroep1:
Klachten niet ernstig *
Huisarts
• Codering P03/P76
• Inschatting ernst &
aanvang klachten
• Toewijzing
doelgroep
Doelgroep 2:
Klachten ernstig of
eerste stap niet effectief
2 bibiliotherapie
3 cursus in de put,uit de put
4 begeleiding
5 kortdurende beh / PST
6 fysieke inspanning
9 overig
• Monitoring (1 BDI p/m)
• DSM-IV-diagnostiek
• Depressie spec. int.
7 Antidepressiva
8 GT,CGT,IPT
9 Overig
* Van ernstige depressie is in het Doorbraakproject Depressie sprake als:
• de klachten langer dan 6 maanden bestaan of
• de depressie na 3 maanden niet of onvoldoende reageert op een
eerste stap interventie of
• er sprake is van suïcidaliteit of psychotische kenmerken of ernstig
sociaal disfunctioneren
• Monitoring (1 BDI p/m)
• Drop-out reductie
Begeleiding,
zelfmanagement
• The Loss of Sadness: How Psychiatry
Transformed Normal Sorrow into Depressive
Disorder: Allan V. Horwitz, Jerome C. …..
• Sadness: a natural antidote
• Depression is at record levels, but is the
condition being misdiagnosed? A book
argues that many people are just sad and
it’s natural