Patologie endokrinních orgánů Patologie štítné žlázy – díl 1. nenádorové afekce

doc.Jaroslava Dušková

Ústav patologie 1. LF UK, Praha

Thyreopatie u nás

4% české populace má projevy onemocnění nebo nedostatečné funkce štítné žlázy

V. Schreiber: Proč je třeba studovat štítnou žlázu? Vnitř. Lék.,42,1996,9,589-91

Thyreopatie ve světě

Iodine-Deficiency-Disorders –IDD

 1990 28,9% of the world ´s population were at risk of IDD.

 During 1990-1999 : – 78% of the 130 countries with IDD risk had an action plan  – 75% hald salt iodination legislation in place.

Normal range of urinary iodine (100-200  g/l) 41%; in Chile e.g. 17,5% above the potentially toxic level 1000  g/l

Progress in the control of IDD: a major public health achievement . EFES News, 2001,issue 6

Štítná žláza - glandula thyreoidea

historie I.

Čína

(2. tis. př.n.l.)

popsána struma

(Charvát 1935)

Vitruvius

(16.n.l.)

struma v alpském regionu

Warton

(1656)

v díle

Adenographia

uveden název glandula

thyreoidea Luschka

(1860)

mech. ochrana ostatních laryngeálních struktur

Štítná žláza - glandula thyreoidea

historie II.

Basedow

(1840)

popis hypertyreózy

Köstl

(1855 - Wien): Der endemische

Kretinismus

als Gegenstand der öffentlichen Fürsorge (habilit. spis)

Gull

(1873)

popis hypotyreózy

Murray

(1883)

léčba extrakty hovězí štítné žlázy

Štítná žláza - glandula thyreoidea

historie III.

Hashimoto

(1912)

struma lymphomatosa

Kendall

(1914):

objev tyroxinu

Aron a Loebe

(1929)

objev TSH

Adams a Purves

(1952)

objev LATS

Štítná žláza - glandula thyreoidea

historie IV.

Duprez et

al. (1994) -

mutace v genu TSH R

–

neautoimunní hypertyreoza

Ikeda et al. (1995) – TTF1 Giordano

(1997)

funkce FAS L u HT

Fuhrer et al.

(1997)

hyperf. adenom mutace v TSH genu

Štítná žláza - glandula thyreoidea

historie V.

 doplnit posledních 10 let -1998-2008

Štítná žláza

embryologie a fetální endokrinologie

 základ v epitelu dutiny ústní, vývoj začíná koncem 1.iu. měsíce  ductus thyreoglosus  výchlipky laterálního faryngu   ultimobranchiální tělíska  příštítná tělíska C- bb.

 fetální sekrece od 12. týdne   účinky r ůstové účinky vývojové

(diferencia ční)

Štítná žláza

- anatomie

hmotnost dospělého orgánu 15-20g nad 60g

(7g u novorozence)

struma  lobus dexter  istmus a lobus pyramidalis  lobus sinister 

aberantní, akcesorní , ektopická tkáň (polyklonalita údajně odliší od ca)

Štítná žláza – ektopická tkáň

v průběhu dc. tgl, ojediněle v bránici, pod ní zcela výjimečně, pod bránicí pouze strua ovarii

Ectopic thyroid follicles in the submucosa of the duodenum.

Takahashi T, Ishikura H, Kato H, Tanabe T, Yoshiki T.

Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1991;418(6):547-50.

Solitární metastázy okultních folikulárních tumorů…. dif. dg. ektopií Kondo T, Katoh R, Omata K, Oyama T, Yagawa A, Kawaoi A.

Incidentally detected liver metastasis of well differentiated follicular carcinoma of the thyroid, mimicking ectopic thyroid.

Pathol Int. 2000 Jun;50(6):509-13.

Kachhara R, Nair S, Radhakrishnan VV, Pandey M, Ahmed MI, Kumar A, Bhattacharya RN.

Solitary metastasis from occult follicular carcinoma of the thyroid mimicking trigeminal neurinoma-case report.

Neurol Med Chir (Tokyo). 2001,41(7):360-3.

Štítná žláza

Objem dospělého orgánu muži / ženy : Češi Němci Holanďané 20-22ml / 15-16ml 25ml / 18ml 17ml / 13 ml

Fexa, J. Němec.J: objem normální štítné žlázy a faktory, které jej ovlivňují za fyziologických okolností. Čas. lék. čes.,129,1990,4,109-12

Štítná žláza

- fyziologie a regulace

    hypotalamohypofýzotyreoidální osa (TRH,TSH) enzymy dejódázy autoregulace závislá na příjmu jódu imunitní systém

Amiodaron –

antiarytmikum s 37% váhového obsahu jódu Smyrk TC, Goellner JR, Brennan MD, Carney JA.

Pathology of the thyroid in amiodarone-associated thyrotoxicosis.

Am J Surg Pathol. 1987 Mar;11(3):197-204

Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Rago T, Vitti P, Pinchera A, Martino E.

Interleukin-6: a marker of thyroid-destructive processes?

J Clin Endocrinol Metab. 1994 Nov;79(5):1424-7.

Nakazawa T, Murata S, Kondo T, Nakamura N, Yamane T, Iwasa S, Katoh R.

Histopathology of the thyroid in amiodarone-induced hypothyroidism.

Pathol Int. 2008 Jan;58(1):55-8.

Protinádorová imunoterapie

– vyžaduje monitorování a úpravu thyreoidálních funkcí

 použití interleukinu 2 u pacientů s pokročilými melanomy nebo inoper. renálními karcinomy – prim. hypothyr.

po imunoth.

12% před, 38% v průběhu, 23% – hyperthyreoza imunoth. u 1% před, 4% v průběhu, 7% po – zvýšené titry anti TGB, antimikrosom. protil . 9% a 7% u předtím norm. hodnot

Schwartzentruber DJ, White DE, Zweig MH, Weintraub BD, Rosenberg SA.: Thyroid dysfunction associated with immunotherapy for patients with cancer. Cancer. 1991 Dec 1;68(11):2384-90.

Štítná žláza a kouření - ambivalence  kyanid v kouři snižuje vstup jodu – sklon k hypothyreoze  nikotin adrenergní stimulace – sklon k hypertyreoze  výrazně vyšší výskyt G-B orbitopatie – poruchy receptorů a posílení autoimunních reakcí obecně

Utiger RD. Cigarette smoking and the thyroid. N Engl J Med. 1995 Oct 12;333(15):1001-2.

Regresivní změny

 dystrofie : steatoza folik. epitelií, deposita amyloidu, kalcifikace, lokální hemosideroza  atrofie : z nedostatku thyreotropní stimulace (TSH), pozánětlivá  nekróza : alterace v zánětu, v rámci hyperplastických nebo nádorových změn

Struma amyloidea

 všechny systémové i lokální amyloid  klinicky rychlé zvětšení- může imitovat HG ML nebo nedif. ca  funkce zpravidla ani při masivních depozicích není významněji ovlivněna  dg. pomocí FNAB

Ozdemir BH, Uyar P, Ozdemir FN: Diagnosing amyloid goitre with thyroid aspiration biopsy. Cytopathology. 2006 Oct;17(5):262-6.

Hamed G, Heffess CS, Shmookler BM, Wenig BM.: Amyloid goiter. A clinicopathologic study of 14 cases and review of the literature. Am J Clin Pathol. 1995 ,104(3):306-12

Thyreoiditis

  NESPECIFICKÁ – hnisavá – – lymfocytární thyreoiditis (Hashimotova)    hypertrofická atrofická fokální (vztah k malf. – zejm. píštěli pirif. sinusu) invazívní sklerozující Riedelova – „SPECIFICKÁ“ GRANULOMATOZNÍ subakutní granulomatozní de Quervainova – tbc orgánová- (Indie, Afrika, Řecko, Turecko) – syfilis – sarkoidóza

Subakutní granulomatózní thyreoiditis de Quervainova

(1904)

    synonyma: obrovskobuněčná subakutní nehnisavá klinika: edém, bolest, eufunkce

může být i němá

, histol. znaky: disperzně granulomy s obr. buňkami vývoj: spontánní zhojení za 2 4 týdny

Štítná žláza - infekce

SARS coronavirus poškozuje folik epitelie -deskvamace, apoptoza . zřejmě devastuje i parafolik. bb. – nenalezeny imuno C-bb v autopt. vzorcích 5 pac., spolu s pravidelnou th. kortikoidy absence C bb. vysvětluje regre změny a časté osteonekrozy femor. hlavice u SARS pacientů Wei L, Sun S, Xu CH, Zhang J, Xu Y, Zhu H, Peh SC, Korteweg C, McNutt MA, Gu J.

Pathology of the thyroid in severe acute respiratory syndrome.

Hum Pathol. 2007 Jan;38(1):95-102

Thyreoiditis lymphoplasmocellularis Hashimoto - HT

Hashimoto, H.:

Zur Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (struma lymphomatosa)

Arch.f. klin. Chir. 97, 1912, 219

Původní popis HT

Makro - dif. parenchymatosní struma, tuhá, elastická, šedožlutá Mikro difuzní zánět lymfoplasmocelulární folikuly ONKOCYTY

nyní akceptovány i dispersní a uzlovité formy

H. Hamperl : Über besondere Zellen in alternden Mundspeicheldrüsen (Onkozyten) und ihre Beziehungen zu den Adenolymphomen und Adenomen  Virchows Archiv, Volume 291, Number 3 / December, 1933 pp. 704-705

Etiopatogeneze HT

Etiologie: dosud nejasná - viry ?

Patogeneze:  dysregulace T lymfocytů  IL-1  exprese Fas molekuly na povrchu thyreocytů (mají FasL)  apoptózy aktivace Aktivita: CD44 proteoglykan ovlivňující migraci a proliferaci lymfocytů, ale i metastazování 

hlavně HLA-DR5 profil; anti TPO, anti TGB, anti TSH

Vývoj HT a) progresivní

 onkocytární transformace a úbytek thyreocytů,   přestavba do obrazu lymfatické uzliny s meta ca hyperfunkce, následně hypofunkce

Vývoj HT b) regresivní

  zánik parenchymu, výrazné jizvení a

dlaždicová metaplazie

 hypofunkce

Dlaždicová metaplazie ve štítné žláze Ryška A, Ludvíková M, Rydlová M, Čáp J, Žalud R.

Massive squamous metaplasia of the thyroid gland- report of three cases. Pathol Res Pract. 2006;202(2):99-106. Musso-Lassalle S, Butori C, Bailleux S, Santini J, Franc B, Hofman P.

A diagnostic pitfall: nodular tumor-like squamous metaplasia with Hashimoto's thyroiditis mimicking a sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia.

Pathol Res Pract. 2006;202(5):379-83.

Vývoj HT c) vznik neoplasie

 karcinomy  lymfomy

(převážně B - MALT)

 

Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova

(1896)

synonyma: invazivní fibrotizující železně tvrdá (eisenharte) struma

klinika:  mírný asym. edém, fixace k okolí, eu- nebo hypofunkce, stenóza trachey, paréza rekurentu   histol. znaky:  destrukce tkáně    fibrotizace fixace k okolí obklopuje cévy vývoj: stabilizace po létech, možná progrese

Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova

(1896)

Harigopal M, Sahoo S, Recant WM, DeMay RM Fine-needle aspiration of Riedel's disease: report of a case and review of the literature.

Diagn Cytopathol. 2004 Mar;30(3):193-7. Cho MH, Kim CS, Park JS, Kang ES, Ahn CW, Cha BS, Lim SK, Kim KR, Lee HC.

Riedel's thyroiditis in a patient with recurrent subacute thyroiditis: a case report and review of the literature. Endocr J. 2007 Aug;54(4):559-62

Current Concepts on Riedel Thyroiditis.

Papi G, LiVolsi VA. Am J Clin Pathol. 2004 Jun;121 Suppl:S50-63.

 part of a generalized fibroinflammatory process also involving other organs.  goiter of remarkably hard consistency  physical examination, laboratory analysis, cytology, and imaging features are not useful for differentiating between RT and neoplastic diseases or the fibrous variant of Hashimoto thyroiditis  histologic examination is necessary to establish the final diagnosis of RT.

Thyreoidální syndromy



hypothyreóza – vrozená – kretenismus

 endemický, sporadický

– získaná – myxedém



hyperthyreóza - thyreotoxikóza

Hypothyreóza vrozená KRETENISMUS  poruchy vývoje a růstu MOZKU PLIC KOSTÍ

Hypothyreóza vrozená KRETENISMUS Thyroid Transcriptor Factors (TTF)  TTF-1 (14q13) hypoplazie thyr., plic, psychomotor. retardace  TTF-2 (9q22) atyreoza, ektopie (s hypofunkcí)  PAX-8 (2q12 q14) variabilní nález poruch thyr. s malformacemi ledvin a kryptorchismem

Hypothyreóza získaná -MYXEDÉM  metabolismus snížen – bradykardie, nízký tlak, retence vody, zácpa  chladová intolerance  snížená lipolýza – vzrůst hmotnosti – hyperlipemie ATEROSKLERÓZA

Thyreoidální syndromy



hypothyreóza – vrozená – kretenismus

 endemický, sporadický

– získaná – myxedém



hyperthyreóza - thyreotoxikóza

Hyperthyreóza

 metabolismus zvýšen – hyperkalciurie, průjmy – tachykardie, vyšší tlak, fibrilace,  intolerance tepla  zvýšená lipolýza , glykogenolýza – pokles hmotnosti – hyperglykemie, diabetes  svalová slabost, nespavost, exoftalmus, pretibiální myxedém , řídnutí a padání vlasů

Gravesova – Basedowova nemoc  autoimmuní toxická struma  hlavně HLA-DR 3 profil  překryv s HT  morfologie – difusní (i nodulární) – colloid redukován až vymizelý – thyrocyty kubické – fokální lymf. infiltráty

Incidence nádorů statisticky zvýšena!

Endokrinní orbitopatie

   samostatná forma GB autoim. choroby protilátky proti TSHR, orbit. tuku, okohybným svalům, podkožnímu pojivu bérce před (20%), v průběhu (60%), po (20%) projevu hypertyreozy

Otradovec J.: Endokrinní (imunitní) orbitopatie, klinický obraz, diagnostika, léčba. Prakt. Lék. 77, 1997, 3,115-20