Transcript מיקרה 1
סדנאת סוכרת -לתלמדי רפואה שנה רבעית 4.11.2013 ד"ר עופרי מוסנזון היחידה לסוכרת ,האגף הפנימי, ביה"ח האוניברסיטאי ,הדסה עין כרם מקרה 1 בן ,16 שבועיים -מתן שתן מרובה ,צימאון ,ירידה במשקל 3קג' יומיים :בחילה ,הקאה ,כאב בטן בדיקה :ל.ד ,100/70דופק ,120חום 30 ,36נשימות/דקה בטן -רגישות דיפוזית ,תנגודת ,ריבאונד אבחנה משוערת ? בדיקות נוספות ? 2 שתן כללית :גלוקוז ,+4גופי קטו +4 ביוכימיה :גלוקוז 480מג'/דל' ,נתרן 125מאק/ליטר (,)135-145 אשלגן 5.5מאק'/ליטר ( ,)3.5-5אוראה )>6( 9 אסטרופ: )PH 7.1, Bicarbonate 10 (18-25), PCO2 26 (36-40 אבחנה ? 3 Diabetic Ketoacidosis Acute, life-threatening metabolic acidosis in Type 1 DM, less frequent in Type 2 DM with intercurrent illness (infection, MI, surgery) Etiology • Presentation of type 1 diabetes • Infection, trauma (stress) • Missed insulin injection Mortality rate: ~ 0.5% 4 Pathophysiology of DKA Liver Muscle Glucose production Ketone bodies formation Glucose uptake Ketone bodies Blood glucose FFAs Insulin secretion Glucagon secretion Glucose uptake Fat Pancreas 5 Clinical Presentation Anorexia, polydipsia and polyuria, followed by stupor/ coma Dehydration Sings of dehydration ( HR, postural hypotension...) Nausea, Vomiting, Abdominal pain & tenderness Kussmaul breathing with acetone “fruity ” odor Normal or low temperature, unless infection 6 Diagnostic Criteria for DKA: Hyperglycemia (usually >250 mg/dl) Ketosis (ketonemia or ketonuria +++) Acidosis (pH<7.3, HCO3<15mEq/L) 8 Therapy of Diabetic Ketoacidosis (1) Monitoring (ICU) • Draw blood for electrolytes, glucose (glucometer) & astrup • Hemodynamic status, astrup and biochemistry every 1-2 h Fluids Normal saline 1 L/h If pH <7.0 or bicarbonate <5 give bicarbonate (100 mmol) Insulin loading” ~ 0.3 U/Kg Then ~ 0.15 U/Kg/h (IV drip) Adjustment of the dose according to astrup and blood glucose 9 Therapy of Diabetic Ketoacidosis (2) )3.5-5( ליטר/ מאק3.7 אשלגן,'דל/' מג220 גלוקוז:בדיקות חוזרות Glucose < 250 mg/dl, switch to 1/2 N/S+5% glucose Add KCl (10-30 mmeq/L) Avoid rapid decline of blood glucose !!! Avoid hypokalemia !!! 10 מקרה 2 בת ,50בריאה ,סיפור משפחתי של סוכרת בדיקת דם אקראית גלוקוז 120מג'/דל' אינפורמציה נוספת ? המוגלובין 6% A1C BG :OGTT לאחר 120דקות 160מג'/דל' אבחנה ? טיפול ? 11 אבחנה של סוכרת נוכחות תסמינים של סוכרת עם תיעוד של בדיקת גלוקוז מקרית שערכה גבוה מ 200-מ"ג לדציליטר (ללא קשר למועד הארוחה האחרונה) .התסמינים האופייניים של המחלה כוללים שתן מרובה ,שתייה מרובה ,וירידה בלתי מוסברת במשקל. רמת גלוקוז בצום של 126מ"ג לדציליטר לפחות .צום מוגדר כשמונה שעות לפחות ללא צריכת כל מוצר מזון בעל ערך קלורי( .בדיקה חוזרת) רמת גלוקוז של 200מ"ג לדציליטר לפחות לאחר העמסת סוכר פומית ( 75גרם סוכר יבש מומס במים, על פי הנחיות ארגון הבריאות העולמי)( .בדיקה חוזרת) ( .HbA1c>6.5%בדיקה חוזרת). Criteria for the Diagnosis of Diabetes A1C ≥6.5% OR Fasting plasma glucose (FPG) ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) OR 2-h plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT OR A random plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) *In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing. ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S12. Table 2. Criteria for the Diagnosis of Diabetes In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S12. Table 2. Prediabetes: IFG, IGT, Increased A1C Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)* FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFG OR 2-h plasma glucose in the 75-g OGTT 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IGT OR A1C 5.7–6.4% *For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at higher ends of the range. ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13. Table 3. DECODE Study: Relative Risk of Mortality Increased With Increasing 2-Hr Glucose Level Hazard Ratio 2 1 >11.1 7.8-11.0 <7.8 0 <6.1 6.1-6.9 >7.0 Fasting Plasma Glucose (mM) DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621. 16 Every 10 seconds a person dies from diabetes related complications1 Diabetes significantly increases the risk of… …heart disease by 2–4x* …stroke to more than 2–4x the general population* In the next 24 hours 17,280 patients will develop diabetes; in the US… … 62 new patients will have severe loss of vision due to diabetes* … 137 new patients will need dialysis* …186 new patients will have an amputation* 1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 5th Ed. www.diabetesatlas.org (accessed 25 June 2012). Estimates based on mortality data. *Calculated from: CDC 2011 National Diabetes Fact Sheet. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm#12 (accessed 25 June 2012). 17 Effective control of type 2 diabetes reduces risk of complications 1% decrease in HbA1c correlates with reduction in risk of: Microvascular Peripheral Myocardial vascular disease disorders infarction Cataract extraction Death related to diabetes Stroke Heart failure –12% –16% –19% –21% p = 0.035 p = 0.021 p < 0.0001 p < 0.0001 0 Relative Risk (%) –37% –43% –14% –15 –30 –45 p < 0.0001 * Prospective observational analysis of UKPDS 35 patients (n = 4585, incidence analysis; n = 3642, relative risk analysis). Median 10.0 years of follow-up. Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405–412. 18 ?מה ידוע לנו על מניעת סיבוכים באמצעות איזון הסוכרת Build up “bad” metabolic memory TIME (years since diagnosis) Drive risk for complications Early intervention reduces incidence of diabetes and CV events STOP-NIDDM trial 20 Reduction in risk of progressing from IGT to diabetes as a result of changes in intensive lifestyle. 21 Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes N Engl J Med 348:383-93, 2003 כעבור שנה 130 FBG :מג'/דל'A1C 6.8% , מה עושים ? אין צורך ב OGTT אורח חיים מכשיר גלוקוז ביתי גורמי סיכון קרדיווסקולרים נוספים :עישון ,יתר ל.ד ,ליפידים עיניים ,מיקרואלבומין/קראטינין 23טיפול תרופתי-איזה? Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554) Setting the A1c Target ABCDE A=Age B=BMI C=Complication D=Diabetes Duration D= Drug E= Diabetes Education E=Economy SILVIO E. INZUCCHI et al, DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. OTHER CONSIDERATIONS • Age: Older adults - Reduced life expectancy Higher CVD burden Reduced GFR At risk for adverse events from poly-pharmacy More likely to be compromised from hypoglycemia Less ambitious targets HbA1c <7.5–8.0% if tighter targets not easily achieved Focus on drug safety Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Metformin - קו ראשון Noninsulin Therapies for Hyperglycemia in Type 2 Diabetes (1) Class Biguanides Compound Metformin Mechanism Activates AMP-kinase Action(s) • Hepatic glucose production • Intestinal glucose absorption • Insulin action Advantages • No weight gain • No hypoglycemia • Reduction in cardiovascular events and mortality (UKPDS f/u) Disadvantages • Gastrointestinal side effects (diarrhea, abdominal cramping) • Lactic acidosis (rare) • Vitamin B12 deficiency • Contraindications: reduced kidney function Cost Low ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S22. Adapted with permission from Silvio Inzucchi, Yale University. Pharmacologic Targets of Current Drugs Used in the Treatment of T2DM GLP-1 analogues Improve pancreatic islet glucose sensing, slow gastric emptying, improve satiety DPP-4 inhibitors Prolong GLP-1 action leading to improved pancreatic islet glucose sensing, increase glucose uptake Sulfonylureas Increase insulin secretion from pancreatic -cells Glinides Increase insulin secretion from pancreatic -cells DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226. Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14. Thiazolidinediones Decrease lipolysis in adipose tissue, increase glucose uptake in skeletal muscle and decrease glucose production in liver -glucosidase inhibitors Delay intestinal carbohydrate absorption GLP-1 Effects in Humans: Understanding the Glucoregulatory Role of Incretins GLP-1 secreted upon the ingestion of food Promotes satiety and reduces appetite α cells: ↓ Postprandial glucagon secretion β cells: Enhances glucosedependent insulin secretion Liver: ↓ Glucagon reduces hepatic glucose output Stomach: Slows gastric emptying Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553. Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169. Inhibition of DPP-4 Increases Active GLP-1 Meal Intestinal GLP-1 t½=1–2 min GLP-1 release Active GLP-1 DPP-4 GLP-1 DPP-4 inhibitor DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1. Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131. inactive (>80% of pool) יתרונות קבוצה דוגמא Sulfonylurea Gluben/Glibeticנסיון רב Gluco-Rite זול Amaryl )(Repaglinid חסרונות היפוגלקמיה עליה במשקל סיכון ?CV DPP-4 inhibitors Januvia/Januet Onglyza Galvus / Eucreas מעוט היפוגלקמיה ללא שינוי במשקל חדש יקר GLP-1R agonists Byetta Victoza מעוט היפוגלקמיה ירידה במשקל הזרקה תופעות לוואי GI חדש/יקר Thiazolidinedion es Pioglitazone )(Actos מעוט היפוגלקמיה בצקות עצמות Basal insulin Lantus Levemir פוטנטי הזרקה עליה במשקל היפוגלקמיה מקרה 3 גבר בן ,62טיפול פומי מקסימליA1C-8.2 , מורה ,מקפיד על דיאטה מאוד מוטרד מרמות הסוכר שלו סדר יום משתנה ,לא אוכל בזמנים קבועים מה הטיפול שתמליץ לו ? Basal bolus Basal Mixes 36 INSULIN THERAPY The Basal/Bolus Insulin Concept Basal Insulin Suppresses glucose production between meals and overnight ~50% of daily needs Bolus Insulin (Mealtime or Prandial) Limits hyperglycemia after meals 10% to 20% of total daily insulin requirement at each meal 37 6-20 אינסולין הומני לילי נורדיסק-נובו סוג האינסולין /(התחלת פעולה )משך פעולה Humulin R Actrapid Regular (0.5h, 6-8h) Humulin N Insultard Humulin Mix 70/30 Mix 30 NPH (0.5h, 1016h) PreMix אינסולינים אנלוגים סנופי לילי נורדיסק-נובו Glulosine= Apidra Lispro= Humalog Aspart= Novorapid 4- ,' דק15( קצר טווח )' ש6 Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 NPL Novomix 30 Novomix 50 Novomix 70 Premix Insulin Analogs Detemir= Levemir )' ש12-24( ארוך טווח Degludec ארוכי טווח עתידיים ) שעות24>( Glargine= Lantus LY (?) סוג האינסולין /(התחלת פעולה )משך פעולה INSULIN TACTICS Glargine at HS + Short Acting Analogs Insulin Effect Immediate acting analogs Glargine B L S HS B 40 Insulin Pump מקרה 4 בן ,20סובל מסוכרת מסוג 1 נמצא ברחוב מחוסר הכרה כיצד מטפלים ? 42 היפוגליקמיה היפוגליקמיה קלה • אין צורך לתת גלוקוז לתוך הוריד • יש לתת גלוקוז או סוכרוז 15-30גרם דרך הפה בצורת טבלית סוכר או שתייה ממותקת • כאשר לא ניתן לתת ,אין תגובה לטיפול פומי או היפוגליקמיה חוזרת (סולפונילאוראה ,הפרעות ספיגה, גסטרופרזיס) ,יש לתת עירוי של 5-10%גלוקוז דרך הוריד 43 היפוגליקמיה -המשך היפוגליקמיה קשה (חולה הנזקק לעזרתו של אדם נוסף) • 20%גלוקוז דרך הוריד 60-120מל’ בולוס ראשון ,אם אין שיפור במצב יש לחזור על הבולוס עד להתעוררות • בהמשך עירוי של 5-10%גלוקוז .יש לשמור את רמת הגלוקוז בערכים של 100-150מג’/דל’ • תמיסות מרוכזות של גלוקוז ( 10%ויותר) יש לתת לוריד פריפרי גדול • אם אין אפשרות לתת גלוקוז דרך הוריד יש לתת גלוקגון 1.0 מג’/דל’ בזריקה לתוך השריר 44