Transcript Complicaciones Macrovasculares Diabetes Mellitus

Tema 15
Complicaciones Macrovasculares
Diabetes Mellitus
Dr. Sergio Zuñiga Guajardo
Servicio de Endocrinología
Departamento Medicina Interna
Fac. de Medicina UANL
PROCAM
ESTUDIO CARDIOVASCULAR PROSPECTIVO MUNSTER
INCIDENCIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO
Incidenciaper 1000
2,754 Hombres, Edades 40-65 años, 4 años de duración
120
100
80
60
40
20
0
Ninguno
Hipertensión
Diabetes
Assmann and Schultz, Am Heart J 116.1713, 1988
Hiperlipidemia Hiperlipidemia
+ Hipertensión
y/o Diabetes
PRESION ARTERIAL
Y ATEROESCLEROSIS
ECV
>
1
8
0
1
6
0
1
4
0
1
2
0
1
0
0
ACV
<
0
120
100
Incidenci 80
a anual
60
por 1000 40
20
0
PA Sistólica (mmHg)
Kannel et al., Ciculation 64:1179- 1182, 1990
COLESTEROL Y ENFERMEDAD
CORONARIA
4
3
Riesgo de
2
EC
1
0
100
150
200
250
300
Colesterol Plasmático (mg/dl)
Stamler et al., JAMA 256:2823, 1986
400
El Estudio Framingham: Relatción
entre Colesterol y Riesgo ECV
ECV incidencia por 1000
150
125
100
75
50
25
0
<204
(<5.3)
205-234
(5.3-6.1)
235-264
(6.1-6.8)
265-294
(6.8-7.6)
>295
(>7.6)
Colesterol Total Sérico, mg/dL (mmol/L)
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12
Tasa de Muerte por ECV/1000 Hom.
Estudio de los Siete Países: Relación
del Colesterol Sérico con Mortalidad
35
Europa del Norte
30
25
Estados Unidos
20
15
Europa del Sur, Continental
10
Serbia
Europa del Sur, Mediterranean
5
Japón
0
2.60
3.25 3.90 4.50
5.15
5.80 6.45
7.10
7.75 8.40
(100) (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325)
9.05
(350)
Colesterol Total Sérico, mmol/L (mg/dL)
Verschuren WM et al. J Am Med Assoc 1995;274(2):131–136
MORTALIDAD EN DIABETES
POR ECV
60
Diabetic
50
CHD
Mortality per
1000
40
30
20
10
Non-Diabetic
0
0,3
4,7
8,11 12,15 16,19 20,23
Duration of Diabetes (Yrs)
Krolewski et al, Am J Med 90:2A:56S-61S, 1991
Resistencia a la Insulina
Hiperinsulinemia
Reabsorción
renal de
Sodio
Sistema
Alteración de
nervioso la estructura
símpático vascular
Hipertensión
Alteración del
flujo
Ateroesclerosis
de cationes
EL CICLO DE LA OBESIDAD
Sobrealimentacion
Factores Genéticos
Historia familiar, raza, sexo
OBESIDAD
?
Incremento de
la masa adiposa
Resisntencia a la
Insulina
tamaño/número
Hiperinsulinemia
DISLIPIDEMIA EN ADULTOS
CON DIABETES
Framingham Heart Study
Hombres
Normal
DM
Mujeres
Normal
DM
Colesterol
14%
13%
21%
24%
LDL-C
11%
9%
16%
15%
HDL-C
12%
*
21%
10% * 25%
9%
*
19%
8% * 17%
Trigliceridos
* P< 0.05
Garg and Grundy, Diabetes Care 13:153, 1990
NCEP ATP III LDL-C
Metas de Tratamiento
Categoria de Riesgo
CHD o CHD Equivalentes
(10-year risk >20%)
LDL-C Meta
(mg/dl)
<100
2+ Factores de Riesgo
(10-year risk 20%)
<130
0–1 Factor de Riesgo
<160
NCEP ATP = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel.
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
ANORMALIDADES EN EL PERFIL
DE LIPIDOS EN INTOLERACIA
A LA GLUCOSA Y DIABETES
TG
DMNID
“Pobre” control glucémico
“buen” control glucémico
Intoleracia a la glucosa
DMID
Dunn, Diabetes Metab Rev 6:47-61, 1990
LDL-C
HDL-C
Factores de Riesgo para
Enfermedad CardioVascular

Modificables
–
–
Fumar
Dislipidemia



–
–
–
–
–
–
–
LDL-C alto
HDL-C bajo
Trigliceridos elevados
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Obesidad
Factores dietéticos
Factores Trombogenicos
Falta de ejercicio
Exceso de alcohol

No-modificables
–
–
–
–
Historia personal de ECV
Historia familiar de ECV
Edad
Género
Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.
Pared Arterial Normal
Intima:
Endotelio
Membrana elastica interna
Media:
Luz
Célula músculo liso
Proteínas de la matriz
Membrana elastica externa
Modelo Historico de
Aterogenesis
Décadas
Años-Meses
saludable
subclínico
Umbral
Meses-Días
sintomático
Intima
Media
Luz
Placa
•
•
•
•
•
Angina estable
Placa estable con engrosamiento
Diagnóstico simple (ECG, angiografía)
IM raro
Facil de tratar
Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404.
Nuevo Paradigma
Décadas
Años-Meses
saludable
subclínico
Umbral
Meses-Días
sintomático
Trombo
Intima
Media
Luz
Placa
•
•
•
•
•
Angina Inestable
Placa inestable no engrosamiento
Diagnóstico difícil (IVUS, MRI)
IM frecuente con muerte súbita
Fácil de prevenir
Patogenesis de la Placa
Aterosclerotica
Daño Endotelial
Respuesta protectora resulta en producción de
Moléculas de adhesión celular
Monocitos y Linfocitos T pegados a la
superficie pegajosa de las células endoteliales
Migración atraves de pared arterial al espacio subendotelial
Macrofagos con LDL-C oxidadas
Células espumosas ricas en Lípidos
Estria Grasa y Placa
El Endotelio ‘Activado’
Endotelio “activado”
citocinas (ej. IL-1, TNF-a)
Factores quimio. (ej.MCP-1, IL-8)
Factores crec. (ej. PDGF, FGF)
Atraen monocitos y
linfocitos T que se
adhieren a las células
endoteliales
MOLECULAS
ADHESION
CELULAR
Inducen
proliferacion
celular y un
estado
protrombótico
Koenig W. Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl T);T19-26.
Disfunción Endotelial en
Aterosclerosis
Regulación a la alta de
moléculas de adhesión
endotelial
Migración de leucocitos a la
pared arterial
Infiltración de lipoproteínas
Incremento de la
permeabilidad endotelial
Adhesión leucocitaria
Formación de la Estria Grasa
en la Aterosclerosis
Adherencia y agregación
de plaquetas
Migración de células de
músculo liso
Formación de células
espumosas
Activación de células T
Adherence and entry of
leucocytes
Formación de la Placa
Aterosclerotica Complicada
Formación del
Centro necrótico
Acumulación de
macrofagos
Formación de
La capa fibrosa
La Placa Aterosclerosa
Inestable
Adelgazamiento de la
Capa fibrosa
Ruptura de la Capa
Fibrosa
Hemorragía de la placa
microvesículas
Ruptura de la Placa Aterosclerosa
y Formación del Trombo
Trombo Intraluminal
Pool de Lipídos
Trombo Intraplaca
PARAMETROS IMPORTANTES
EN LA EVALUACION DE LABORATORIO






Perfil de lipoproteinas basales
Colesterol total,TG, HDL-C, LDL-C calculado
Electrolitos y creatinina
proteinas/albúmina en orina
Glucosa plamática basal
Electrocardiograma
No son esenciales las mediciones de Insulina
DISMINUCION DEL COLESTEROL Y
REGRESION DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR







Estudios angiográficos a corto plazo
Evaluación de 1300 pacientes y 4000 lesiones
coronarias
Observación de que la disminución en la progresión
es más frecuente que la regresión
La disminución en la progresión esta relacionada con
los cambios en la LDL-C
La regresión puede estar en relación con los
cambios en la HDL-C
Disminución de los eventos cardiovasculares en 62%
Disminución de todas las causas de mortalidad en
26%
RECOMENDACIONES
GENERALES
PARA EL TRATAMIENTO





Dieta
Ejercicio
Suspender tabaquismo
Consumo de alcohol limitado
Manejo del estrés
RECOMENDACIONES GENERALES
PARA EL TRATAMIENTO
CON DIETA





Reducción de péso, si es obeso
Restricción de las grasas a < 30% del total de
calorías
Ingesta de grasas saturadas limitada (< 10% del
total de calorías)
Ingesta de colesterol limitado (< 300 mg/día)
Carbohidratos: 50-60% del total de calorías
–
–
Substituir grasas saturadas por CHO
complejos
Beneficio con fibra (soluble)
BENEFICIOS DEL EJERCICIO

Disminución del riesgo cardiovascular
–
–
–


Dislipidemia
Hipertensión
Obesidad
Disminución de la resistencia a la insulina
Incremento en la sensación de bienestar y
calidad de vida
GUIAS DEL PNEC PARA
TRATAMIENTO DE
HIPERCOLESTEROLEMIA
BASADO EN LOS NIVELES DE LDL
Nivel Inicial
(mg/dl)
Tratamiento
sugerido
Objetivo
(mg/dl)
Sin ECV u otros factores de riesgo CV
> 160
> 190
Dieta
Dieta y medicamentos*
< 160
< 160
Con ECV o > 2 factores de riesgo CV
> 130
> 160
Dieta
Dieta y medicamentos*
< 130
< 130
* Después de un adecuado esfuerzo de terapia con dieta
OBJETIVOS PARA PACIENTES
CON INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA O DIABETES
Meta mínima
( mg / dl )
Meta “ideal”
( mg / dl )
Colesterol
< 200
< 150
LDL -C
< 130
< 100
HDL-C
> 35
> 45
Trigliceridos
< 250
< 150
EFECTOS DE LAS DROGAS
HIPOLIPEMIANTES
LDL-C
Resinas de ácidos
biliares
Acido nicotínico
Acido fíbrico
Inhibidores de
reductasa
Probucol
TG
HDL-C
SELECCION DEL MEDICAMENTO
PARA HIPERLIPIDEMIA
Alteración en lípidos
Medicamento
Hipercolesterolemia
( LDL-C )
Resinas de ácidos biliares
Acido nicotínico
Inhibidores de la reductasa
Hipertrigliceridemia
Acido nicotínico
Acido fíbrico
Hiperlipidemia combinada
(
LDL-C y TG )
Acido nicotínico
Acido fíbrico ( + resinas)
Inhibidores de la reductasa
HIPERGLUCEMIA VS HIPERINSULINEMIA
¿Cuales son los Riesgos?



La hiperglucemia esta relacionada a ser un
mayor factor de riesgo que la hiperinsulinemia
para el desarrollo de complicaciones diabéticas
El tratamiento no farmacológico es la manera
deseable para revertir la resistencia a la insulina
El pobre control de la glucosa a pesar de
grandes dosis de insulina puede ser el peor
suceso y el mayor factor de riesgo para la
enfermedad macrovascular
RESUMEN


La intervención en los múltiples factores de riesgo es
fundamental en la prevención y manejo de la ateroesclerosis
Los esfuerzos en el tratamiento agresivo deben estar
dirigidos hacia:
–
–
–
–
–

Obesidad
Tabaquismo
Hipertensión
Dislipidemia
DMNID
La resistencia a la insulina e hiperinsulinemia pueden ser
parte de un grupo de factores de riesgo
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
DIABETES TIPO 2
Se relaciona a la resistencia insulínica y al peso
corporal
reducción de 5 kg
disminuir 20 mmHg PAS*
70
60
50
%
40
30
20
10
0
Normo
Microalbuminuria
Macro
*Presión Arterial Sistemica
UKPDS PRESIÓN ARTERIAL
Porcentaje de Descenso
0
1148 pacientes con DM2: control estricto de
presión arterial 144 / 82 mmHg
24%
Menor
32%
Menor
Cualquier
Evento Final
Relacionado Muerte
a la Diabetes Relacionada
*
a la Diabetes *
34%
37%
Menor
Menor
44%
Menor
Enfermedad
Microvascular *
50
56%
Progresión
Retinopatía *
Menor
47%
Menor
ACV *
* Descenso con significancia estadística
BMJ. 1998 12;317:703-13.
Insuficiencia
Cardíaca *
Deterioro
de la Visión *
Hipertensión Arterial: Tratamiento
Objetivo: 130/ 80 mmHg
Usualmente 2 o más medicamentos son necesarios
Ventajas
Cuidados
Inhibidores de la ECA
nefroprotección
hipercalemia
Diuréticos
PAS/volumen
ácido úrico
Beta bloqueadores
vasculopatía periféricos
cardioprotección
Inhibidores A II
nefroprotección
Bloqueadores de los
canales de calcio no
dihidropiridinas
Pueden ser
usados en
combinación
hipercalemia
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE
44%
5% 8%
Infarto
AVC
Muerte Súbita
IRC
Infecciones
Coma
Cáncer
Otras
DIABETES MELLITUS Y
ATEROSCLEROSIS
• Es más precoz
• Se desarrolla más rápidamente
• El estrechamiento es
más extenso
• Compromete más vasos
sanguíneos
PREVENCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES VASCULARES
hipertensión
•
•
•
dislipidemia
intervención factores
de riesgo
hiperglucemia
obesidad
tabaquismo
aspirina
inhibidores de la enzima
convertidora
ESTUDIO HOPE
9.297 pacientes, desenlace: infarto, AVC, muerte
cardiovascular
Porcentaje de Pacientes
0,20
0,15
22
%
P<0.001
Ramipril
0,10
0,05
0,00
NEJM 342; 2000
Placebo
0
500
1000
Dias de seguimiento
1500
CARE: EVENTOS CORONARIOS EN
PACIENTES CON DIABETES
4159 pacientes estudiados con pravastatina vs. placebo; 586
con DM
40
DM, placebo
% con eventos
35
30
27%
No DM, placebo
22%
25
20
DM, pravastatina
15
10
No DM, pravastatina
5
0
0
1
Goldberg R et al. Circulation. 1996;94:I-540.
2
3
Años
4
5
6
PIE DIABÉTICO - IMPORTANCIA
Frecuencia: 17 veces más frecuente que en
no-diabéticos.
Costo:
12.000 a 15.000 USA por paciente,
sin rehabilitación. 20% de los enfermos
internados, lo son por lesiones del pie.
Pronóstico: de mortalidad a los tres años
de la amputación.
PIE DIABÉTICO
IMPORTANCIA (2)
En pacientes con neuropatía periférica la incidencia
anual de lesiones del pie es del 7.2%.
Etiológicamente, el 60% de las lesiones son neuropáticas,
30 % son neuro-isquémicas y 10 % isquémicas.
Las lesiones están en relación con edad del paciente, el
control de la glucemia y la antigüedad de la enfermedad.
PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS
Neuropatía Sensitivo-Motora
de la sensibilidad
deformidad ósea
Limitación de la movilidad de las
articulaciones
PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS
Carga Biomecánica
Anormal
Isquemia
Traumatismos pequeños y
repetidos
PIE DIABÉTICO - FACTORES DE
RIESGO
•
•
•
•
•
Disminución o abolición del reflejo aquiliano.
Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.
Alteraciones ortopédicas:
•
Dedos en martillo.
•
Hallux valgus.
•
Callosidades
•
Atrofia de músculos propios del pie.
•
Pie cavo con arco plantar anterior deformado.
Disminución o abolición de los pulsos pedios o tibiales.
Antecedentes de úlcera previa.
PIE DIABÉTICO
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
1
A. Úlcera previa
Lesión superficial
curada
2
Lesión penetrante
hasta tendón
3
Lesión penetrante
hasta hueso
B. Infección
Infección
Infección
Infección
C. Isquemia
Isquemia
Isquemia
Isquemia
D. Infección e
Infección e
Infección e
Infección e
isquemia
isquemia
isquemia
isquemia
Texas Univ. Classif.
Diabetes Care 21,855-9.1998
PIE DIABÉTICO - EXAMEN CLÍNICO
Coloración:
Temperatura:
Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa.
Pálido en isquemia.
Caliente en neuropatía
Frío en isquemia.
Piel seca.
Atrofia de músculos intrínsecos del pie.
Limitación de la movilidad articular.
Presencia de callos.
Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad vibratoria.
PIE DIABÉTICO - EXAMEN
INSTRUMENTAL
•
•
•
•
•
Diapasón 128 mHz
Monofilamento de Semmens Weinstein de 10 g
Radiografías de ambos pies con apoyo, frente y
perfil
Doppler
Arteriografía previa a la cirugía
ESTUDIO DE SENSIBILIDAD
PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
Criterio Clínico 1
La lesión existente pone
PELIGRO:
El Miembro Afectado Sí o No
La Vida del Paciente Sí o No
en
PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
La lesión es de etiología diabética?
Es neuropática?
Esta infectada?
Es traumática?
Es vascular?
Debo atenderla o referirla ?
Criterio Clínico 2
PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
CRITERIO DE TRATAMIENTO
¿Sin peligro para el miembro afectado?
Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio
espectro.
Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales
¿Con peligro para el miembro afectado?
Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control
glucémico. Cuidados generales
¿Con peligro para la vida del paciente?
Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico.
Planteamiento de amputación
PIE DIABÉTICO
PROGRAMA DE PREVENCIÓN
Identificación de los pacientes de riesgo.
Exámen del pie en cada consulta médica.
Educación del paciente en los principios de
autocuidado.
Calzado apropiado
Constitución del equipo interdisciplinario.