Transcript обука за тимп - проф. др. виктор камилоски

УПАТСТВА
ПРИРАЧНИК ЗА ТИМП (ТИМОВИТЕ НА ИТНА
МЕДИЦИНСКА ПОМОШ)
ПРОФ. Д-Р ВИКТОР КАМИЛОСКИ DR.SCI
Универзитетска клиника за хируршки болести
Св.Наум Охридски - Скопје
ТРАУМА
TRAUMA
УПАТСТВА
ПРИРАЧНИК ЗА ТИМП
(ТИМОВИТЕ НА ИТНА МЕДИЦИНСКА
ПОМОШ)
Проф. д-р Виктор Камилоски Dr.sci
Универзитетска клиника за хируршки болести
Св.Наум Охридски - Скопје



ЗОШТО ТРАУМА ПАЦИЕНТИТЕ УМИРААТ ?
ПОРАДИ ХИПОКСИЈАТА НА ВИТАЛНИТЕ ОРГАНИ КОЈА МОЖЕ
ДА БИДЕ ПРИЧИНЕТА ОД

AIRWAY / VENTILATORY ОТКАЖУВАЊЕ

ЦИРКУЛАТОРНО ЗАТАЈУВАЊЕ ( КАРДИОГЕНО,ХЕМОРАГИЈА)

КЦП ( МОЗОЧНА ТРАУМА)
ТИМП ДА СЕ ФОКУСИРА НА HYPOXIA, HYPOPERFUSIA,
HEMORAGIA.
• Hypoxia
• Hypothermia
• Acidosis
Coagulopathy
ТРАУМА
-
-
Изолирана
Мултипна
Политраума
- витална загрозеност !!
- SIRS
Со самиот акт на траума не доаѓа само до локално оштетување
на ткивото туку и до мобилизирање и на целиот организам.
Како одговор на траумата доаѓа до активирање на многубројни
механизми и спреги како неурогени, вегетативни, така и
ендокрини и метаболни.
ТРИЈАЖНА НОМЕНКЛАТУРА
( по приоритет и боја)



Т1(Red) – ХИТЕН, НЕОДЛОЖЕН ТРЕТМАН
Живото-спасувачки третман. Пр. airway обструкција (отстранување на пречката),
надворешно крварење( компресија, Езмарх), Вентилен пнеумоторакс (торакоцентеза во
втор.трет интеркостален простор)
T2( Yellow)-ОДЛОЖЕН ТРЕТМАН
Потреба од третман/хируршка интервенција која може за кратко да биде одложена.
а тоа не го загрозува животот (пр. отворена фрактура на фемур,луксација на зглоб, со секција
на артерија, опекотини од 15-30%)
T3 (Green)-МИНИМАЛЕН ТРЕТМАН
Грижа за себе со или без потреба од медицинска помош (пр. мала рана,стабилна
фрактура на мала коска,мала опекотина до 10 %, транспортот може да си го организира сам)
T4 –(Black) Очекуван третман

Бара голем третман или има лоши шанси за преживување(тешка КЦП,спинална
повреда,голема опекотина над 50%,голема доза на радијација- бара високи дози на
аналгезија)
СМРТ
ТРИЈАЖА

Мерење на витални параметри и ниво на свест

Glasgow coma scale
< 14 или

Систолен притисок
< 90 или

Респирации
< 10 > 29
ДА
НЕ
ТРИЈАЖА









ВЕДНАШ ВО ТРАУМА ЦЕНТАР, ПРВО ДОЈАВА
ОЦЕНА НА АНАТОМИЈА НА ПОВРЕДА
Сите пенетрантни повреди на глава,врат,торакс,абдомен,екстремитети над
лакт и колено
Flail chest
Комбинирана траума со опекотини
Две или повеќе фрактури на долги коски
Пелвичнни фрактури
Моторна парализа на екстремитет
Ампутација проксимално од рачен зглоб и скочен зглоб
ДА
НЕ
ТРИЈАЖА










ВЕДНАШ ВО ТРАУМА ЦЕНТАР, ПРВО ДОЈАВА
МЕХАНИЗ. НА ПОВРЕДА + HIGH ENERGY ИМПАКТ
Исфрлен возач,сопатник од кола
Загинат,умрен во возилото
Екстракција на жртвата > 20 мин
Пад повисок од 2 метри
Превртено возило
Голема брзина на судар на возилата > 60 km, голем дефект на возилото > 20
cm, набивање на кабината на возилото каде седела траума жртвата
Ауто-пешак импакт/ауто-велосипед,мотор импакт > 10 км/час
Пешак исфрлен подалеку од возило или пак преку хауба или кров на возило
ДА
НЕ
Monitoring of the trauma patient
ABCDE
GCS
сатурација(pulse
oximetry)
Температура
Лаб / гасни анализи/РТГ/FAST
Респирација
Тензија
диуреза
ECG
СПЕЦИФИЧНИ ВЕШТИНИ
ЕВАКУАЦИЈА НА ПОВРЕДЕНИОТ ОД ВОЗИЛОТО СО МОЖНА ПОВРЕДА НА
ЦЕРВИКАЛЕН РБЕТ (пристап од напред, од позади, од страна)
БЕЗБЕДНО ВАДЕЊЕ НА ЗАШТИТНА КАЦИГА
ПЛАСИРАЊЕ НА ДАСКА ЗА
ТРАНСПОРТ(LONGBOARD)
Пациент во пронација
Пациент во супинација
Во стоење
ПЛАСИРАЊЕ НА ШАНЦОВ ОКОЛУВРАТНИК





Задолжително да биде со адекватна ГОЛЕМИНА
Да не се бара помош од повредениот да ја заврти главата
или пак да држи со раце
Пред да се стави да се извадат сите ланчиња,накит и
слично
Да овозможува отварање на устата, за струење на воздух
или пак ако се очекува повраќање, за интубација
Се пласира отворена со подметнување прво на
делот од задната страна па после да се фиксира по
контурите на вилицата
ПЛАСИРАЊЕ НА ШАНЦОВ ОКОЛУВРАТНИК
Мануелна имобилизац ија и припрема за поставување околувратник

Пристап од напред кај стоечки пациент

Деца внимание!
ИНДИКАЦИИ ЗА ТРАНСПОРТ НА ТРАУМА
ПАЦИЕНТ и ПОСТАПКИ
ИНДИКАЦИИ ЗА ТРАНСПОРТ НА ТРАУМА
ПАЦИЕНТ

ИТЕН И НЕОДЛОЖЕН ТРАНСПОРТ ДО БОЛНИЦА ИЛИ ТРАУМА ЦЕНТАР

Компромитирано дишење и механичка опструкција на дишни патишта
Хемодинамски нестабилен со знаци за тежок трауматски шок. Систолен
притисок(СП) < 90, < 30 ml/час Диуреза,CVP < 5 см воден столб
Краниоцеребрална повреда со промена на GCS (Glasgow Coma Scale),
неуролошка латерализација,пенетрантна повреда
Тешка траума на градниот кош со респираторна инсуфициенција
Нестабилна фрактура на карлица
Ампутација на екстремитет над шака или стопало
Голема васкуларна повреда
Интубиран траума пациент
Моторна парализа на некој екстремитет( моно,пара,хемиплегија)
Пенетрантна повреда на главата,вратот,градниот кош или есктремитетот со
дефицит или отсуство на пулсот дистално од повредата
Мултипли повреди или политраума










Мотив

БРЗ ТРАНСПОРТ ДО БОЛНИЦА ИЛИ ТРАУМА ЦЕНТАР

Две или повеќе фрактури на екстремитет
Компресија на медијастинум од некој волумен ( haematopneumothorax)
Пролонгирана респираторна вентилација или подршка
Пелвична фрактура
Flail chest
Бремена жена со траума на градниот кош ,абдоменот и
екстремитетите
Возраст < 5 или > 55






Постапки на ИМП












Примарна оцена и реоцена (Primary assessment + reassessment)
МОНИТОРИНГ на витални знаци - BP, P, RR(Крвен притисок( мануелно
иницијално, Пулс, респирации),Пулс оксиметрија,неуролочки статус
GCS < 8 -интубација
Венска линија, Аналгетика
Губиток на 1 лит. Крв замена со 2 лит кристалоиди ( РЛ-рингер лактат)
Избегнување езмарх-ова повеска туку директна компресија на местотот на
крварење
Покривање со стерилна газа на секоја рана ,посебно кај отоврени фрактури
Пласирање на торакална газа кај вентилен или отворен пнеумоторакс
Адекватна имобилизација,Крамерова шина,транспортна даска, Шансов
околувратник итн
При голема крвозагуба и подолг транпорт 2+2 единици : Еритроцити„О“(-) заедно
со универзална АБ плазма ( специјален emergency blood pack)
Насо/оро гастрична сонда, Уринарен катететер
Крикотироидектомија ( низ крикоидна мембрана со игла или мал тубус)
СПЕЦИЈАЛНИ И НЕОДЛОЖНИ ПОСТАПКAИ КАЈ ТРАУМА
ПАЦИЕНТИ СО ТЕЖОК И МАСИВЕН ТРУМАТСКИ ХЕМОРАГИЧЕН
ШОК









Веднаш да се направи компресија на сите поголеми надворешни крварења (со стерилна газа,
њкомпреса,видлив голем крвен сад да се фати со пеан или друг инструмент кај големи и
разорни мекткивни оштетувања и ампутации)
Симултано мерење на артериски притисок,пулс,фрекфенција на дишење и поставување на
најмалку две венски линии и веднаш започнување со наредната постапка (за ова се потребни
две лица)
Веднаш почни со 20 мл/кг РЛ (Рингер Лактат), Физиолшки. раствор-за 70 кг x 20= 1.400 ml
Без одговор (TA<90mmHg, Пулс над 120 , diureza < 30 ml/h, ) повторно давај ив 20 мл/кг РЛ
Ако пак нема одговор веданш да се започне со 10 мл/кг крв О(-) и Универзална АБ плазма
(2+2)( Emergency pack. Blood bank set)
Адекватна имобилизација на екстремитет посебно карлица ќе го намали крварењето од
фрактурните површини и ќе спречи понатамошен евентуален раскин на големи крвни садови.
Пелвични фрактури пласирај биндер
Хематопнеумоторакс постави торакален дрен ( Pneumocat)
Постави уринарен катетер( да се маркира хематурија, мери сатна диуреза)
Definition of Shock

Reduced perfusion of vital organs leading
to inadequate oxygen and nutrients
necessary for normal tissue and cellular
function. (1,5)

Cellular level:
Reduction of mitochondrial oxygen
Anaerobic glycolysis of ATP
Accumulation of pyruvate
Lactatic Acidosis
ПОВРЕДИ НА МУСКУЛОСКЕЛЕТЕН СИСТЕМ
Фрактура


Дефиниција
Сигурни знаци
 Деформитет,
патолошка подвижност,
крепитацци, видливи фрагменти

Несигурни знаци
 Болка,
оток,нарушена функција
ОТВОРЕНИ/ЗАТВОРЕНИ
ПОВРЕДИ НА КАРЛИЦАТА

Масовни крварења (V=r3)
- механички нестабилна карлица
- хемодинамски нестабилен пациент
ПОВРЕДИ НА КАРЛИЦАТА

ПРОТОКОЛ ЗА ТИМОВИТЕ НА ИМП КАЈ СКРШЕНИЦИ НА
КОСКИТЕ НА КАРЛИЦАТА:

Следење на АБЦ- протокол
Дистално неуроваскуларен статус
Испитај утертрално крварење,скротален или перинеален
хематом,
Испитај перинеални,вагинални, ректални лацерации
Избегнувај,забрането ексцесивно движење,можна повреда на
важни структури и поголема крвозагуба од фрактурните
површини
Пласирај компресивен чаршав или пак специјални
биндери(појаси)
Брз транспорт до траума центар ( надворешен фиксатор)






Инспекција
Инспекција
Отворена фрактура на карлица
преглед
Клиничка слика-симтоми и знаци
Карлица

Pelvic binder
Протокол на ИМП кај отворени
фрактури




Следење на АБЦ- протокол
Кај стабилен пациент испитување на фрактурата
со документирање на неуро-васкуларен статус
Отсранување на сите контаминирани работи
(гранки,дрвца,лисја,песок,дел од
гардероба,платно итн) и покривање со стерилна
газа натопена во Бетадин раствор и затварање
со завој
Имобилизација на два соседни зглоба со
Крамерова шина или тврд предмет.
ТРАУМА НА ГОРЕН ЕКСТРЕМИТЕТ
ургентни состојби








Прво испитај неуро-васкуларен статус. Пред се
палпирај a.brahialis и a.radialis па после иследи го
евентуален дефицит на n.
radialis,n.medianus,n.ulnaris
Сите луксации на зглобови посебно рамото -ако
има отсуство на пулсации да се репонира доколку
транспортот е подолг од 1 час
МАНУЕЛНА РЕПОЗИЦИЈА ( внимателно !!!)
Имобилизирај со Митела или Крамерова Шина
Внимавај Отворени фрактури(humerus, antebrachi)
Ампутации
Тешки и разорни мекоткивни повреди,рани со
дефект на кожа, подкожа,мускули и др.
Компартмен синдром (Compartmen sy)
ТРАУМА НА ДОЛЕН ЕКСТРЕМИТЕТ
FRACTURA FEMORIS
 Да се внимава кај секоја фрактура на бутна коска бидејќи истата
е живото -загрозувачка повреда во сучај на развивање на
FES(Fat emboli syndrom или ARTS( Adult respiratory syndrome)
 Етиолошки- зачепување со коскена срцевина(bone marrow) на
капиларите на белите дробови,можна масна емболија во
белите дробови со едем со иреверзибилна размена на гасови
 ALERT. Клинички конфузен,сомнолентен, знаци за респираторен
дистрес,тахипнеа,тахикардиа ,петехии. P O2 ,60.
 ALERT . Млад-неимобилизиран(од момент на
незгода,транспорт)-повеќе од 6-8 часа од незгодата
 ДАЈ ВИСОКИ ДОЗИ НА АНАЛГЕТИКА ОБЕЗБЕДИ ВЕНСКА ЛИНИЈА
И АДМИНСТРИРАЈ ВЕДНАШ 1000 МЛ.РЛ(РИНГЕР
ЛАКТАТ),КИСЛОРОДНА ПОДРШКА СО МАСКА НА ЛИЦЕ,ДОКОЛКУ
КРВАРИ 1: 1 ЕРИТРОЦИТИ -ПЛАЗМА
 ALERT. ВЕДНАШ ДО ТРАУМА ЦЕНТАР
УРГЕНТНИ СОСТОЈБИ КАЈ ПОВРЕДИ НА
ДОЛНИТЕ ЕКСТРЕМИТЕТИ









Прво испитај неуро-васкуларен статус. Пред се палпирај a.dosralis pedis
и a.retromaleolaris, па после иследи го евентуален дефицит на
n.peroneus, n.tibialis, n.ischiadicus.
МАНУЕЛНА РЕПОЗИЦИЈА ( внимателно !!!)
Имобилизирај со Митела или Крамерова Шина
Сите луксации на зглобови посебно коленото (Cave! a. et v.poplitea,
N.Peroneus), колкот-со/без фра на ацетабулум( N.Ishiadicus) и скочен
зглоб ( лацерација на a.tibialis,a.retromaleolaris)
Дислоцирани интрартикуларни Фрактури на дистален фемур (kondili) и
Fractura platotibialis (Shatcker type) со можна лацерација на нервноваскуларни структури на коленото
Отворени фрактури (карлица,фемур,подколеница)
Тешки и разорни мекоткивни повреди,рани со дефект на кожа,
подкожа,мускули и др.
Ампутации
Компартмен синдром(Tibialis anterior syndrome). Поради недоложна
потреба од декомпресија (Fasciotomia) на потколеницата
Degloving injury, Fractura aperta
Протокол на ИМП кај ампутиран
екстремитет





Обезбеди хемостаза,најдобро со дигитална компресија. Во
случај на масовно крварење пласирај Езмарх. Пласирај пеан или
спец.клампи за крвен сад доколку е видлив и постои голем
млаз на крварење
Веднаш дај Високи дози на аналгетици
Обезбеди венска линија и веднаш започни со ив инфузии ( да се
спречи стагнантна целуларна хипоксија на најдисталните
партии) ДАЈ БОЛУС 20 МЛ/КГ. ДАЈ 2000 МЛ РЛ ВО КРАТОК
ПЕРИОД
Ампутираниот дел завиткај го во стерилна газа натопена во
рингер лактат и стави ја во пластично кесе или специјален
ладен контејнер за транспорт. Доколку нема спец.контејнер
стави лед во друга кеса околу но не директно на ампутираниот
дел.
НЕ ГО ЗАМРЗНУВАЈ. Можно иреверзибилно оштетување. ДА НЕ
СЕ МОКРИ ТКИВОТО ТУКУ ДА БИДЕ СУВО,НЕ ГО ИСПИРАЈ И
ПОТОПУВАЈ ВО ВОДА.
ИМП КАЈ ТЕРМИЧКИ ПОВРЕДИ
(изгореници)











Прво острани го изворот на топлина( топлотна, хемиска)
Примени го ABCDE МЕТОД за примарна оцена на опечениот
Ако комбустијата е во предел на лице ,врат и горен торакс и инхалирал топлина
ПРЕВЗЕМИ МЕРКИ НА ОБЕЗБЕДУВАЊЕ НА ПРООДНОСТ НА ДИШНИТЕ ПАТИШТА И
ОБЕЗБЕДИ НОРМАЛНО ДИШЕЊЕ. ВО СЛУЧАЈ НА ЕДЕМ,АСФИКСИЈА,ОБСТРУКЦИЈА
ВЕДНАШ ИНТУБИРАЈ.ДОКОЛКУ НЕМОЖЕ НАПРАВИ УРГЕНТНА КРИКОСТОМИЈА
Процени ја површината со правило на деветки
Процени ја длабочината
ВИСОКИ ДОЗИ НА АНАЛГЕТИКА ИВ ВО КОМБИНАЦИЈА СО ИМ
ОБЕЗБЕДИ ВЕНСКА ЛИНИЈА И ВЕДНАШ ЗАПОЧНИ СО АДМИНИСТРАЦИЈА НА
ИЗОТОНИЧЕН КРИСТАЛОИД 20МГ/КГ-РИНГЕР ЛАКТАТ . НЕ ДАВАЈ КРВ И КРВНИ
ПРОДУКТИ
Превземи специфични мерки на грижа за раните
ВЕДНАШ ПОКРИЈ ГО МЕСТОТОТ СО СТЕРИЛНИ ГАЗИ ДОБРО НАТОПЕНИ ВО
ФИЗИОЛОШКИ РАСТВОР. НЕ СТАВАЈ МАСТИ,ДРУГИ ЛЕКОВИ ИЛИ СЛИЧНО
УРГЕНТЕН ТРАНСПОРТ ДО ЦЕНТАР ЗА ОПЕКОТИНИ
НЕ СТАВА МРАЗ ДИРЕКТНО НА РАНИТЕ-ОПСАНОСТ ОД ВАЗОКОНСТРИКЦИЈА И
ДОПОЛНИТЕЛНО ОШТЕТУВАЊЕ НА ТКИВОТО
ИМП КАЈ ПОВРЕДИ НА ГРАДЕН КОШ




Добра аналгезија
Не имобилизирај граден кош
Назална/орална маска со кислорот
Плеврална дренажа кај масивен хематопневмоторакс
Траума на граден кош
Contusio pulmonum,Haematopneumothorax,
Emphisema subcutaneum
ИНТЕРНА ПНЕУМАТСКА ФИКСАЦИЈА
PEEP, IPV
ИНТЕРНА ПНЕУМАТСКА ФИКСАЦИЈА
PEEP, IPV
ИМП КАЈ ПОВРЕДИ НА АБДОМЕНОТ







ОБСЕРВИРАЈ,ПАЛПИРАЈ АУСКУЛТИРАЈ ГО АБДОМЕНОТ
Раната покриј ја со стерилна газа или доколку постои евисцерација на
цревата да се завијат и натопат со физиолошки раствор.ALERT- НЕ СЕ
ОБИДУВАЈ ДА ГИ ВРАТИШ ЦРЕВАТА НАЗАТ ПОСТОИ ОПАСНОСТ ОД
КОМПАРТМЕН СЅ ИЛИ ПАК ДОПОЛНИТЕЛЕН РАСКИН.
Во исто време измери тензија и пус и регистрирај. ALERT .Оросен
пациент со ладна и леплива пот,Тахикардија над 100/мин и дури
покасно хипотензија знази за интрабдоминална хеморагија и можност
за развивање на хеморагичен шок (раскин на црево, мезентериум ,
руптура на Лиен)
Обезбеди брз транспорт до болница при масивно интраабодминално
крварење
Веднаш почни со една/две венски линии и администрирај РЛ 20мл/кг и
повтори покасно ако нема одговор. Во случај на масивна хеморагија или
пак подолг транспорт почни веднаш со по две единици Еритроцити и
плазма во сооднос 1:1.
Високи дози на аналгетици ( да се спречи неурогена компонента на шок)
Оксиген маска кај шокова состојба
"We know that if you operate more than six hours, there is
a 20 percent increase in death from multiple organ failure.
That's because if you do too much surgery at once, you
hyperstimulate the immune system, which results in
organ failure,"
Dr. Pape (AAOS)
 21,000 trauma patients Ge, torax+hepar+MBT, 6 > 3
"Timing is key in patients with life-threatening injuries
Surgeon/ICU staff


Damage control surgery
ИМП КАЈ КРАНИОЦЕРЕБРАЛНИ ПОВРЕДИ

Категоризација според Glasgow coma scalе

AVPU скала
А
(алерт – будност)
 V (verbal – реагира на глас)
 P (painful – реагира на болна дразба)
 U (unresponsive) – бесвесна сотојба
ИМП КАЈ КРАНИОЦЕРЕБРАЛНИ ПОВРЕДИ

Бесвесен пациент
Не дише и нема пулс – кардиореспираторна
реанимација
 Не дише – airway и вештачко дишење
 Дише – кома положба и ургентен транспорт


Свесен пациент
Дали е ориентиран
 Контрола на крварење на поглавината
 Оксигена терапија
 Надокнада на волумен, аналгезија, имобилизација на
вратот
 Брз транспорт

ИМП КАЈ ПОВРЕДИ НА `РБЕТЕН СТОЛБ
ПРОТОКОЛ ЗА ИСТЕГАЊЕ НА ЛИГАМЕНТИТЕ НА ВРАТОТ






Примени општи мерки на ИМП
Дај налгетика (ИМ 5мл аналгин по потреба ИМ кетонал 2мл
или од слична група
Имобилизација со Шанс-ова кравата по протокол
Измери артериски притисок и пулс
Испитај неуролошки статус
Транспорт во хоризонтална положба
ИМП КАЈ ПОВРЕДИ НА `РБЕТЕН СТОЛБ
ПРОТОКОЛ ЗА ТИМОВИТЕ НА ИМП КАЈ ПОВРЕДИ(ФРАКТУРИ) НА VERTEBRAE
CERVICALIS








се применат сите приципи на ОПШТА МЕДИЦИНСКА ПОМОШ И
ATLS
Да се обрне внимание посебно на НЕУРОЛОШКИОТ СТАТУС
QADRIPLEGIO,PARAPLEGIO EXTREMITAS SUP.
ЗАДОЛЖИТЕЛНО ПЛАСИРАЊЕ НА ШАНСОВ ОКОЛУВРАТНИК ПО
ПРОТОКОЛ ( види слика)
Обезбеди Венска линија и почни со течности Физиолошки
Администрација на аналгетика
Пренесување на даска (longboard) по протокол
Испитај механизам на повреда и евентуална деформација на
возилото пример,раскршено ветробранско стакло, искривен кров
итн (vвиди слика)
Транспорт на даска во хоризонтална положба и најбрзо во
адекватен траума центар
ИМП КАЈ ПОВРЕДИ НА `РБЕТЕН СТОЛБ










ПРОТОКОЛ ЗА ПОВРЕДИ (ФРАКТУРИ) НА ТОРАКОЛУМБАЛЕН `РБЕТ
Да се применат сите приципи на ОПШТА МЕДИЦИНСКА ПОМОШ И ATLS
Да се обрне внимание и да се оцени посебно 1.НЕУРОЛОШКИОТ СТАТУСPARAPLEGIO EXTREMITAS INF. 2. Евентуално присуство на други повреди. 3.
Специфични знаци на спинална траума.
Дефинирај и регистрирај неуролошки спинален шок.
ЗАДОЛЖИТЕЛНО ПЛАСИРАЊЕ НА КОРСЕТ ЗА ИМОБИЛИЗАЦИЈА ПО
ПРОТОКОЛ ( види слика при вадење од кола и пласирање на корсет)
Обезбеди Венска линија и почни со течности ив
Администрација на аналгетика
Пренесување на даска (longboard) по протокол
Испитај и документирај механизам на повреда 1. Аксијален 2. Екстензивен
Флексионо екстензионен 4.дистракционен . Пр. ако е најден на совозачкото
возило(флексионо-ротационен механизам)
Транспорт на даска во хоризонтална положба и најбрзо во адекватен траума
центар
Правило на имобилизација joints above(глава и врат)-joints below
( граден кош и карлица)
doctorkamiloski.mk