Transcript KDIGO
A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására Varga Andrea Fejér M-i Szt.Gy. Egyetemi Oktató Kh., Székesfehérvár A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására Varga Andrea dr. , Zakar Gábor dr. Fejér megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár 2013. május A krónikus vesebetegség szakaszai, kockázata - KVB : strukturális vagy funkcionális eltérések észlelése a vesében - az elváltozások több, mint 3 hónapja fennállnak - változott a klasszifikáció - 2001 : eGFR érték (MDRD alapján) - 2012 : eGFR (CKD-EPI) + albuminuria A krónikus VB szakaszai és kockázati beosztása 2012 normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D optimális enyhe közepes mérs.súlyos súlyos veseelégt. Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5 A krónikus vesebetegség progressziójának megelőzése, csökkentése • Vérnyomáskontroll, CV rizikó csökkentése • Tápláltság, fehérjebevitel (0,6-0,8 g/ttkg/nap) • Akut vesekárosodás elkerülése (gyógyszerek, KA, interkurrens betegségek) • Vércukorháztartás optimalizálása • Sóbevitel (2 g /nap) • Életmód, testmozgás • Egyéb diétás tanácsok (foszfor, kálium) EDUKÁCIÓ! A leggyakoribb vaszkuláris kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben A. Tradicionális I. Nem módosítható - életkor, - nem, - öröklődő tényezők, - etnikum, - kis születési súly. II. Módosítható - hypertonia, - obesitas, - diabetes mellitus, - dyslipidaemia, - proteinuria, - életmód, - dohányzás, - nagy mennyiségű alkohol fogyasztás, - diéta, - csökkent fizikai aktivitás. B. Nem tradicionális I. Krónikus vesebetegséggel összefüggő - csökkent vesefunkció, - oxidatív stressz, - krónikus gyulladás, - renális anémia, - volumentúlsúly, - Ca-P anyagcserezavar, - emelkedett húgysavszint, - csökkent D-vitamin szint. II. Dialízis kezeléssel összefüggő - hypotonia, - membrán-biokompatibilitás, KVB kockázati tényezők, szövődmények kezelésének új KDIGO ajánlásai 1) A hypertonia kezelése KVB-ben 2) A diabetes mellitus kezelése 3) Új anémia kezelési elvek 4) A metabolikus csontbetegség kezelése 1. Vérnyomáskontroll - a vérnyomás individuális beállításával albuminuria <30 mg/24 óra - 140/90 Hgmm (KDIGO) albuminuria > 30 mg/24 óra - 130/80 Hgmm KDIGO) - ACEI vagy ARB használata elsősorban DE! ÉLETKORT, CV ÉS EGYÉB KÍSÉRŐBETEGSÉGEKET FIGYELEMBE KELL VENNI, KERÜLJÜK A HYPOTONIÁS EPIZÓDOKAT! Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva: 30-44 ml/min GFR (CKD 3b) esetén kétszeres, 15-29 ml/min GFR (CKD 4) esetén háromszoros a CV események előfordulása Beszűkült vesefunkciójú betegeken a TIA/stroke évente tízszer gyakrabban fordul elő, mint a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása. A dialízis utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra 2. A szénhidrát-anyagcsere kezelése veseelégtelenségben Egyénre szabottan ! Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció Célérték: HbA1c: ~ 7% !! (KDIGO) Hipoglikémia veszélye esetén ne csökkentsük 7 % alá ! Éhomi és postprandialis vércukor értékek Diabeteszes krónikus vesebeteg vércukor beállítása komplex feladat, a vérnyomás – és CV rizikó csökkentésével, statinterápia bevezetésével, TCT aggregáció gátlás alkalmazásával együtt történjen, a klinikum függvényében ! Inzulin, vagy tabletta ? 3. Anémia kontrollja a KDIGO ajánlása alapján • Anémia kontroll ESA nélkül – Amikor klinikailag szükséges, de legalább 3 havonta CKD3-5ND – CKD5 D – havonta • Teljes vérkép (vvt, MCV, MCH, MCHC, FVS és megoszlása, TCT), • abszolút retikulocita szám • Szérum ferritin (500 ng/ml alatt vaspótlás) • Szérum transzferrin szaturáció (30% alatt vaspótlás) • B12 vitamin, folsav • Vérzés, ill. anémiát okozó kórképek (daganatos, vérképző rendszeri betegségek), altív infekció kizárása ESA kezelés hgb-célértékei - 2007 Nem normalizálás, 11-12 g/dl közötti céltartomány Az ACORD vizsgálat Ritz E.: (kritikai értékelés ) Amer J Kidney Dis 49:194-207, 2007. A diabéteszes betegek BK tömege kedvezőtlenül változott A CHOIR vizsgálat Idő előtti befejezés, gyakori CV szövődmények a magasabb hgb-célértékű csoportban A CREATE vizsgálat Drüeke TB és mts.: N Engl Med J 16:2071-2084, 2006. Nem volt sign. különbség az összetett CV végpontokban . KDIGO 2012. augusztus Se-hgb 10-12 g/dl között - a renális anémia kezelés új céltartománya 4. A csont-, és ásványi anyagcserezavar meghatározása (KDIGO) A csont és ásványi anyagok metabolizmusának szisztémás eltérése, melyet a krónikus vesebetegség okoz az alábbi eltérések megjelenésével: – Kálcium, foszfor, PTH, vagy a D-vitamin metabolizmusának abnormalitása – Kóros csontátépülés, demineralizáció – Vaszkuláris, vagy egyéb lágyrészkalcifikáció megjelenése A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”) a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté A foszfátszint kóros emelkedése, calciumszint csökkenése jellemző Parathormon szintje emelkedik a D-vitamin anyagcsere ezzel párhuzamosan válik kórossá, jellemző az alacsony D-vitamin szint 18 Renális Ca-P anyagcserezavar - célértékek • A KDIGO 2009-es irányelvek alapján a MANET a dializált betegek elfogadható iPTH tartományát 150-540 pg/ml között állapította meg. • Az optimális tartomány továbbra is 150-300 pg/ml közötti a túlélési és CV morbiditási adatok alapján • A túl alacsony és a túl magas iPTH egyaránt fokozott túlélési kockázatot jelent, ezen belül az alacsony iPTH a lassú csontátépülés, elégtelen Ca-hasznosítás jele • Előtérbe került emiatt az alacsony Ca-tartalmú dializáló oldatok (PD és HD) használata. Az iPTH céltartomány módosításának hatása Növekedett a 301-600 pg/ml közötti tartományban levők aránya USA – dializált betegek adatai 2010-2012 Összefoglalás • A krónikus vesebetegség progressziójának csökkentése, a kardiovaszkuláris szövődmények elkerülése fontos cél. • A hipertónia, anémia, diabétesz, Ca-P anyagcsere szoros kontrollja közös orvos-nővér feladat. • A betegek folyamatos edukálása nélkülözhetetlen. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !