Transcript bĹ ke - Orvosnapok 2009 prezentációi

A renális anémia és
kezelése
dr. Bőke Mária
FMC Dialízis Központ Vác Jávorszky Ödön Kórház
XVIII.Pest Megyei Orvosnapok Budapest
2009.11.5-7.
A krónikus vesebetegség (CKD)
meghatározása
•
A CKD korai stádiumát a veseműködés funkcionális és/vagy
morfológiai zavara jellemzi
•
A CKD közepes fokú csökkenéséről van szó, ha a becsült
glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) értéke legalább három
hónapig
- eGFR <60 mL/min/1.73m2
•
A CKD stádium beosztásának alapja a csökkenő GFR érték
valamint a kialakult vesekárosodás mértéke
NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S17-S31
A krónikus vesebetegség
eGFR szerinti stádium beosztása
Stádium
Leírás
eGFR
(mL/min/1.73m2)
1
Vesekárosodás* normális vagy
emelkedett eGFR értékkel
2
Vesekárosodás enyhén
csökkent eGFR
60-89
3
Közepesen súlyos vesekárosodás 
eGFR
30-59
4
Súlyos vesekárosodás  eGFR
15-29
5
Veseelégtelenség
>90
<15 vagy dialízis
* Az NKF meghatározása szerint vesekárosodás állapítható meg „patológiás eltérések vagy a vér-,
vizelet-, illetve képalkotó vizsgálat során kimutatott, károsodásra utaló abnormalitások esetén”
NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S17-S31
Anémia prevalencia (%)
GFR, albuminuria és anémia
4+ Stádium
60
45
30
3. Stádium
macroalbuminuria
2. Stádium
1. Stádium
microalbuminuria
15
0
normoalbuminuria
>90
60-90
30-60
<30
eGFR (mL/min/1.73m2)
Thomas et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1792-1797
Anémia idült veseelégtelenségben
Definíció
Hgb < 11.5 g/dl nő, prepub. gyerek
< 13.0 g/dl ffi
Renális anaemia – erythropoietin hiány ,a működő
veseállomány csökkenése
ha a GFR < 60 ml/min/1,73 m2 alatti
és az anaemia hátterében egyéb ok kizárható. ( ev.B )
A vesebetegek anémiájának
legfontosabb tényezői
• Uraemia
• Acidosis
• Vashiány
• Megrövidült vvt. élettartam
• Vérvesztés ( dializis, vérvételek, gasztroint.vérzés)
• Anyagcsere betegségek
• Hyperparathyreosis
• Alultápláltság
• Gyulladás
• EPO termelés kiesése
Erythropoietin hatásmechanizmusa
Erythropoietin
Reticulocyta
BFU-E
CFU-E
Erythroblast
Erythropoietin
hiányában
Apoptosis
BFU-E: Burst-Forming Unit-Erythroid
CFU-E: Colony-Forming Unit-Erythroid
Vörösvértestek
Fisher. Exp Biol Med 2003; 228: 1–14
Erythropoiesis feed-back szabályozása
Vörös
csontvelő
VVT-k
Vese
Erythropoietin
Keringő
vvt-k
O2
HIF-1/pVHL
rendszer
RBCs: Red Blood Cells
HIF-1: Hypoxia-Inducible Factor-1
pVHL: Von Hippel-Lindau protein
Erslev & Beutler. Williams Hematology (fifth edition) 1995; 425–41
Az anémia fokozza a mortalitási rizikót
4
3.5
Mortalitás
RR
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Collins Adv Stud Med 2003.
Anémia és mortalitás összefüggése súlyos
CHF betegekben
• Az anémia a CHF mortalitás független rizikó
faktora (1)
• 1 egységnyi Hb csökkenés 13%-kal növeli a CHF
összmortalitását 12 mg/dl Hb érték alatt (2)
1. Horwich TB et al. JACC 2002;39:1780-1786.
2. ECC 2005 Hotline session
Az összmortalítás és a kardiovaszkuláris
betegségek kockázata emelkedett
Események %-os megoszlása
Kimenetel
eGFR <60
eGFR ≥60
mL/min/1.73m2
mL/min/1.73m2
CV események
10.1
5.3
Stroke
7.5
2.8
Összmortalitás
23.0
8.1
Összesen
30.1
13.2
n = 1,664
n = 20,970
Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1307-1315
Renális anémia a túlélés meghatározó faktora
Az anémia a CKD-hez és CHF-hez szinergista módon
társuló mortalitási rizikó tényező
Kétéves mortalitás (%)
50
40
30
20
10
0
CKD
CKD
+ anémia
CKD
+ CHF
CKD + CHF
+ anémia
Collins. Adv studies in Med 2003
Renális anémia kezelése - javul a veseműködés
Hb-szint változása EPO kezelés hatására
Scr-szint változása EPO kezelés hatására
P = 0,0004
Gouva C et al. Kidney Int 2005;67:779
EPO kezelés indikációja
EPO adása indokolt a KVE minden stádiumában,
valamint minden vesepótló kezelési modalitás
esetén, ha a Hgb koncentráció konzekvensen
11 g/dl (Htk <0,33) alatt van.
A renalis anaemia kezelésének
target értékei
•
target
Hgb
Htk
> 11 g/dl
↑ 85%
> 33 %

kezelt populáció átlag Hgb 12-12,5 g/dl (ev.B) legyen
•
Hgb: 14 g/dl felett nem javasolt !
Vasháztartás javasolt paraméterei
TSAT
Ferritin
Hipokróm vvt. aránya
Retikulocita Hgb tartalom
Új beteg
Kezelt beteg
> 20 %,
30-40 %
> 100 mcg/l,
200-400 mcg/l
< 10 %,
< 2,5 %
> 29 pg/sejt,
> 32 pg/sejt
A kezelés során az optimális Hgb szintet
egyénileg kell meghatározni
Cardiovascularis betegek
Hgb: 11,0-12,0 g/dl
(ev.A)
Hgb: maximum 12,0 g/dl
Diabetes mellitus
(perifériás érbetegséggel)
(ev.C)
Hgb: nagyobb célértékek
Krónikus hypoxiával járó
tüdőbetegségek
(ev.C)
Hgb: 7,0-9,0 g/dl
Homozigóta sarlósejtes
anaemia
(ev.C)
Speciális EPO kezelési indikációk
•
súlyos ISZB, COPD, ha Hgb < 12 g/dl
•
ha a GFR 60 – 90 ml/min / 1,73 m2,
EPO szint mérés után
Diabeteses nephropathiában 70 - 80 ml/min/1,73 m2
GFR mellett már jelentkezhet renális anaemia !
A renális anémia adjuváns kezelése
•
E vitamin
•
C-vitamin
•
B12 / folsav
•
Carnitin
A per os folsav-pótlásnak az idős, alultáplált dializált
betegeknél van kiemelt jelentősége !
Renális anémia kezelése:
Humán erythropoietin
• Glycoprotein, 165 aminosav, 4 szénhidrát lánc+414sziálsavmaradék
• 30400 Dalton molekula tömeg
• Normális vérszintje 10-30 mU/ml, hypoxia vagy anémia
esetén 100-1000-szeresre nő
• 90%-ban a vese peritubuláris interstitiális fibroblastjaiban
termelődik (10% májban)
• Termelődését fokozza pO2csökkenés-szöveti hypoxia
• Csontvelői erythroid progenitor receptoraihoz kötődve
sejtek vvt-vé alakulását segíti (proliferáció, differentáció)
• Gátolja a RAS-ban és a lépben neocytolysist
• Termelését feed-back mechanizmus szabályozza
Humán recombináns erythropoietin
• Humán gén izolálás 1983.
• Klinikai alkalmazás:1985
• 90-es években már alkalmazzuk az epoetin
alfa és beta készítményeket
• 2001-darbepoetin alfa hosszabb felezési
idő-2 hetente alkalmazható
• CERA /continuus erytropoetin receptor
aktivátor 136 óra felezési idő havi 1x
• EPO+IgG Fc receptor-fuziós protein
inhalációs formában –állatkisérleti
stadium
• Erytropoesist stimuláló készitmények
• Haematid-EPO receptorhoz kötődik-
Humán recombináns erythropoietin
• EPREX (eritropoietin-alfa) IV
• ARANESP (alfa-darbepoetin) sc.iv
• NEO-RECORMON erytropoetin beta sc.iv
• MIRCERA-metoxy polyethylene glycol-epoetin beta-sc.iv
• RETACRIT epoetin zeta
• EPO kezelés indikációja-nephrológus szakorvos feladata
• Nephrológiai szakrendelés-Dialízis központ
• Minden alkalommal egyéni elbírálás
Kardio-renális anémia szindróma
A háziorvos szempontjából
Elhízás
GFR < 60 ml/min/1,73m2
+
anémia Hb <12 mg/dl
2-es típusú DM
Nefrológus
40%
Diabéteszes nefropátia
48%
Krónikus szívelégtelenség
40%
GFR 15-30 ml/min/1,73m2
Renális anémia
ERITROPOETIN
Összefoglalás
• Az anémia – a hypertonia mellett - az egyik
legjelentősebb rizikótényező az idült vesebetegség
különböző stádiumaiban jelentkező progresszív
balkamra hypertrophiában és a dializáltak
cardiovascularis mortalitásában.
• A cardiovascularis károsodás már az idült
vesebetegség korai stádiumaiban megkezdődik.
• Az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek
magas halálozásában 50 % körüli a
cardiovasculáris betegség előfordulása
Összefoglalás
• Az anémia a krónikus
szívbetegség önálló
rizikófaktora
• Az anémia korrekciója EPOval javítja a balkamra
funkciót, az életminőséget,
a terhelhetőséget és
csökkenti a hospitalizációk
számát
• Az anémia részleges
korrekciója javítja a
dializáltak túlélését, de nem
normalizálja a
szívelváltozásokat
• Az anémia kezelése már a
predialízis stádiumban
indokolt
Köszönöm a figyelmet