Zugangswege für die enterale und parenterale Ernährung Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation

Dr. Edith Doberer Medizinische Universität Wien Abteilung für Nephrologie und Dialyse

Übersicht I.

Enteraler Ernährung:

1. Sondenokklusion, - rekanalisation

II.

Parenterale Ernährung:

1. Katheter-Lock 2. Antitbiotika-Lock Prävention Therapie

3. Katheterokklusion-, rekanalisation

Enterale Ernährung: Sondenokklusion,- kanalisation

•

Risikofaktor

: Aspiration von saurem Magensaft (pH < 5)

Powell KS et al; JPEN, 1993; 17: 243-246

•

Pankreasenzyme:

6000 IE Lipase, 4500 IE Amylase, 300 IE Protease Aktivität, 300mg NaBic; 4h Einwirkzeit

Sriram K et al; JPEN, 1997; 21: 353-356

•

Gallensalze

: Taurochlorat (20-40 mmol/l)

Yeoh D et al; Nutr Clin Pract 1996; 11:105-107

• Pepsin, Natriumzitrat Lösung Kein Wiedereröffnungsversuch durch Einführung eines Mandrin

Katheterplombe: Heparin – Zitrat - Taurolidin

• Heparin • Lepirudin (rekomb. Hirudin): kein Vorteil gegenüber Heparin • Zitrat • Taurolidin: Derivat der Aminosäure Taurin • antimikrobiell • antikoag.: Hemmung der Staphylokokken Koagulase • hohe Konzentrationen (keine system. Anwendung)

Quarello et al;

Taurolidin

Blood Purif; 2002; 20: 87-92

Heparin Taurolodin

Superior antimicrobial activity of trisodium citrate over heparin for catheter locking

Weijmer MC et al.

Nephrol Dial Transplant 2002

Heparin TSC 7,5% Staph aureus, 24h Inkubation, 37 °C TSC 15%

Comparison of Trisodium Citrate 30% and Heparin as Catheter-Locking Solution

Weijmer MC et al.

J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2769-2777

untunneled, uncuffed tunneled, cuffed

Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition

Howard L et al Gastroenterology, 2003

Catheter sepsis Catheter occlusion Central vein thrombosis Mild liver/biliary symptoms Metabolic bone disease Fluid/electrolyte problems 0,34 0,071 0,027 0,42 0,024 0,12-0,61 Frequency of HPN complications: Episodes per catheter year

Complications of Central Venous Catheters in Patients on Home Parenteral Nutrition

Shirotani N et al Surg Today, 2006; 36:420-424

Risk factors for CVC related infection

Variables Type of catheter (tunneled vs implanted) Duration of HPN (< 405 d vs ≥ 405 d) Age Sex

Disease

(benign vs malignant) Odds Ratio 4,373 0,362 0,981 0,958

0,035

95% Confidence intervall 0,699-27,346 0,08-1,636 0,928-1,037 0,167-5,486

0,001-0,852

P value 0,115 0,187 0,501 0,115

0,04

Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition

Howard L et al Gastroenterology, 2003

Organism

Staph coag.neg

Staph coag pos Gram neg bact Fungi Polymicrobial

Frequency

30-40 % 15-20 % 30-40 % 6-9 % 12 %

Attempt catheter lock Success rate of catheter lock

Yes > 85 % Rarely Yes No No 50 % (risk of endocarditis) 50 % Risk metastatic spread Rarely cleared

Biofilm – koag. neg Staphylokokken

1.

primäre Bindung 2. Bakterienzellakkumulation, Glycocalyxbildung

Biofilm – Antibiotika-Plombe

• system. Antibiotika-Gabe: sine effectu • hohe Antibiotika-Konzentrationen: 100-1000 fache Konzentration (1-5 mg/ml) • Nebenwirkungen: Resistenzen, erhöhte Plasmaspiegel

Saxena AK et al; Pharmacotherapy 2002; 22:105-108

• Antibiotika-Plombe nur in Kombination mit syst. AB Gabe • Therapiedauer ≥ 14 Tage • Erfolgsrate 82,6% (versus 66,5 % nur system. AB-Gabe)

Guidelines for the Management of Intravascular catheter-related Infections

Mermel LA et al; Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-1272

Antibiotik-Lock / Therapie

Ceftazidim 500mg/l (gram neg), Vancomycin 500mg/l (gram pos) vs Heparin 100 U/ml; 46 Patienten; 8-12 h

Rijnder B; J Antimicrob Chemother 2005; 55: 90-94

Antibiotik-Lock / Therapie

• Vancomycin 2 mg/ml (gram pos), Gentamicin oder Ciprofloxacin 2 mg/ml (gram neg) vs nur iv Therapie; 48 Patienten => Erfolgsrate: ALT Kontrollgruppe 84 % 65 % p = 0,27

Fortun J; J Antimicrob Chemother 2006; 58: 816-821

• Vancomycin 2,5 mg/ml, Ceftazidim 5mg/ml, Cefazolin 5mg/ml, Heparin 2500 U/ml => gesamt Erfolgsrate: 70% -

Gram negativ: 87 % Staph epidermidis: 75 %

-

Staph aureus: 40 % Poole C; Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1237-1244

Prevention of uncuffed catheter-related bacteremia using an antibiotic lock technique

Kim SH et al Kidney Int 2006; 69: 161-164

• In vivo; randomisiert, prospektiv • Nicht tunnelierte Katheter; 120 Patienten • 10mg/ml Cefazolin, 5mg/ml Gentamicin, 1000 U/ml Heparin • Heparin 1000 U/ml • Bakteriämien: 0,44 vs 3,12 events per 1000 catheter-days

Antibiotik Lock / Prävention

• Gentamicin/Citrat vs Minocyclin/EDTA vs Heparin; 62 Patienten • Heparin: 4 events / 1000 Kathetertage p = 0,008 • Gentamicin/Citrat: 0 events / 1000 Kathetertage • Minocyclin/EDTA: 0,4 events / 1000 Kathetertage p = 0,02

Nori U; Am J Kidney Dis 2006; 48: 596-605

• Vancomycin 25µg/ml/ Heparin vs Heparin; 117 Patienten • Heparin: 7 % Bakteriämie p = 0,031 • Vancomycin/Heparin: 0% Bakteriämie

Carratala J; Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2000-4

2002 Do not routinely use antibiotic lock solutions to prevent CRBSI, Use prophylactic antibiotic lock only in special circumstances (e.g. treating a patient with a long-term cuffed or tunneled catheter or port who has a history of multiple CRBSI`s despite optimal maximal adherence to antiseptic technique) Category II

Stability of Antibiotics Used for Antibiotic Lock Treatment

Thiele U et al Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2074-2076

Ciprofloxacin Vancomycin Cefazolin Gentamicin Ceftazidim mg/ml 0,125 10 10 5 10 % loss of activity ( 72h) < 10% 29,7 % 27,4 % 8 % 40,2 %

Indikationen für Katheter-Explantation

• schwere Sepsis • therapierefraktär (>48 h keine Besserung) • Infektionen durch gram-neg Keime (Pseudomonas aerug.), Pilze, Mischbild mehrerer Keime • Granulozytopenie • Herzklappenerkrankung, Endokarditis • septische Thrombophlebitis • metast. Abszesse

Katheterokklusion

Clase CM et al; J Thromb Thrombolysis 2001; 11: 127-136

• erstes Anzeichen: fehlende Aspiration bei erhaltener Infusion (=part. Okklusion) • Fibrin-Thrombus an der Katheterspitze • 5000 IE Urokinase • 5000 IE Streptokinase (cave allerg. Reaktionen) • 1-2 mg Alteplase • 30 min – 120 min

Katheterokklusion

• Urokinase (5000 IU/ml) vs Placebo: Wiedereröffnung 54 % vs 30 % (p= 0,02)

Haire WD et al; Thromb Haemost 2004; 92: 575-582

• Urokinase (10.000 IU/ml) vs Alteplase (1mg/ml): Wiedereröffnung 59% vs 89 % (p= 0,013)

Haire WD et al; Thromb Haemost 1994; 72: 543-547

Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion

Savader SJ et al; J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 711-715

• 55 Patienten; 124 Katheterdysfunktion; Thrombus • Ausschlusskriterien: Insult, GI-Blutung < 6 Monate • 2,5 mg rt-PA; 17 ml/h; 3 h • 91 % erfolgreiche Wiedereröffnung • kein erhöhtes Blutungsrisiko

Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion

Liu CY et al; J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 39-44

100 80 60 40 20 0

First Dose

88,5 % 66,9 %

Second Dose

94,7 % 30 60

min

90

0,4 U Reteplase

94,7 % 120

Zusammenfassung

• Heparin, Zitrat, Taurolidin • keine routinemäßige Antibiotika Plombierung zur Prävention von katheter-assoz. Infektionen • AB-Lock bei katheterassoz. Infektionen: •

Koag-neg Staphylokokken:

AB-Lock 7d iv Therapie plus 10-14 d •

S. aureus:

negativ) 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock (TEE •

Gram-neg Bakt.:

14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock • Katheterokklusion: Alteplase, Urokinase