Transcript G. Kopriva
Katheter 1: Thrombose und Prophylaxe Dr.Gertrude Kopriva-Altfahrt 6.Medizinische Abteilung Wilhelminenspital Wien Einteilung Fehlfunktion durch Katheterfehllage Optimale Position der Katheterspitze Lage in falscher Vene (z.B. V. azygos) Starke Krümmungen im Katheterverlauf Mechanische Fehlfunktion Intraluminal Extraluminal Mokrzycki et al, KI 2010 Frühe Fehlfunktion (</= 7 Tage) Entwicklung eines Fibrinmantels Beginnt innerhalb der ersten 24 Stunden, komplett nach 7 Tagen Hoshal et al, Arch Surg 1971 Kollagenschicht produziert von glatten Muskelzellen, darüber eine endotheliale Zellschicht Forauer et al, Radiology 2006 Klappenartige Fehlfunktion oder komplette Obstruktion „Fibrin sleeve stripping“ Katheterwechsel über liegenden Führungsdraht mit Ballonangioplastie des Fibrinmantels, um diesen zu zerstören Shanaah et al, Sem Dial 2013 Zerstörung durch Katheterschlingen („Snare“) Späte Fehlfunktion (>/= 7 Tage) Intraluminale Thromben „Auslaufen“ von bis zu 20% der Katheterplombe in der ersten 30min. Höher in nicht tunnelierten Kathetern Mokrzycki et al, Kidney Int 2010 Dadurch niedrigere Konzentration der Plombe vor allem katheterspitzennahe Überspritzen mit 15-20% des Füllvolumens Gefahr: system. Wirkung der Plombe Polaschegg et al, Asaio J 2003 Späte Fehlfunktion Wandständige Thromben Umgeben meist nicht den gesamten Katheter Können zur progredienten Thrombose mit vollständigem Gefäßverschluss führen, auch wenn der Katheter bereits entfernt ist Vorhofthrombus Selten, aber gefährlich (Emboliegefahr, vollständige Ummantelung der Katheterspitze) Ausgehend von einer Endothelläsion des rechten Vorhofs oder Verlängerung eines V.cava sup.Thrombus Späte Fehlfunktion Zentralvenenstenose oder -verschluss assoziiert mit wiederholter Katheterlegung und Dauer der Verwendung MacRae et al, Asaio J 2005 Tendenziell häufiger links Salgado et al, Artif Organs 2004 25-50% der Subclaviakatheter und bis zu 42% der Jugularis interna-Katheter Katheterplomben - Heparin Saline versus heparin solution flushing 203 ped. pts, heparin or saline flushing of new BroviakHickmann catheters over 25 months. Lower incidence of catheter occlusions (41 versus 83 episodes, p=0,0002) and bacteremia (9 vs 24 episodes, p=0,1) in heparin arm. No difference in cause and frequency of premature catheter removal. After median follow up of 360 days no difference in catheter survival Cesaro et al, J Clin Oncol 2009 Katheterplomben - Heparin Heparin – Konzentration Prospective study, comparing heparin 10.000U/mL and heparin 1.000U/mL in 133 pts consequently, no difference in catheter malfunction or bleeding complications Thomas et al, Asaio J 2007 Heparin 5.000U/mL vs heparin 1.000U/mL vs citrate (frisch gelegte Katheter): high dose heparin pts have ninefold higher composite bleeding events, 7,7% (vs 0%) major bleeding complications Yevzlin et al, Semin Dial 2007 Katheterplomben - Heparin Weitere Probleme bei Heparin: Falsch hohe INR Heparin-induzierte Antikörper Katheterplomben - Citrat Citrat ist in mehreren Studien Heparin gleichwertig oder überlegen Geringere Blutungskomplikationen Reduktion der Biofilm-Formation Antibakterielle Wirkung Vermeidung von HIT-AK-Formation Keine Interferenz mit INR Katheterplomben - Citrat Citrat-Konzentration in Studien 4% bis 46,7% 61 Pat., Citrat 4% ist Heparin 5000U/mL zumindest ebenbürtig (Charts-Studie) MacRae et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008 Höher Citratkonzentrationen ebenfalls mindestens gleich gut wie Heparin CAVE: metallische Geschmackssensation, Dysästhesien; 1 letaler Herzstillstand nach Citrat 46,7% Mokrzycki et al, Kidney Int 2010 Katheterplomben - Urokinase Prospective study: 30 children with 35 catheters 1x week urokinase 10.000U/ml, to no thromboprophylaxis Lower incidence of dysfuction, no major thrombosis, fewer catheter-related bacteremias, lower rate of asymptomatic thombosis No hemorrhage Kalmanti et al, Pediatr Hematol Oncol 2002 Katheterplomben - rtPA Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) – Pre-Clot-Studie 225 Pat, 1:1 randomisiert Heparin 5000U/mL 3x wöchentlich vs. 2x wöchentlich Heparin und 1x rtPA 1mg/Lumen in der Wochenmitte Nach 6 Monaten signifikant weniger Katheterdysfunktionen mit rtPA (p=0,02) und weniger Bakteriämien (p=0,02) Kein Unterschied bei Blutungskomplikationen Allerdings: über 50% haben Studienende nicht erreicht. Relativ viele Blutungskomplikationen. Hemmelgarn et al, N Engl J Med 2011 Kombinationen mit antimikrobiellen Substanzen 303 Pat., Gentamycin 320mcg/mL/Citrat 4% vs Heparin 1000U/mL zeigte gleiche Effektivität in der Verhinderung von Katheterfehlfunktionen. Signifikant geringer Inzidenz von katheterassoziierten Bakteriämien. Moran et al, Am J Kidney Diseases 2012 110 Pat., Taurolidine 1,35%-Citrat 4% vs. Heparin 5000U/mL. Pat. mit Taurolidin-Citrat brauchten mehr thrombolytische Behandlungen. Assoziiert mit niedrigerer Zahl von gramnegativen-Bakteriämien. Solomon et al, Am J Kidney Diseases 2010 Thrombolyse Erfolgsraten (recombinante) Urokinase®: 60% der Katheter nach 30min., 73% insgesamt rtPA (Actilyse®): 52% der Katheter nach 30min, 86% insgesamt Reteplase (Rapilyse®): 67-74% der Katheter nach 30-40min, 95% insges. Tenecteplase (Metalyse®) 70% der Katheter nach 30min, 83% insgesamt Baskin et al, Haematologica 2012 Alternative Therapieansätze Orale Antikoagulation Plättchenaggregationshemmer Thrombose-resistente Katheteroberflächen Danke für Ihre Aufmerksamkeit Alternative Therapieansätze 35 high risk pts received OAK (INR 1,5-2) 47% reached adequate anticoagulation Malfunction-free survival was 41% in pts with sufficient anticogulation vs. 8,1% in the inadequately anticoagulated arm (p=0,01). Stayed significant after correction for aspirine intake Zellweger et al, Asaio J 2005 Alternative Therapieansätze Randomized trial with fix-dose OAK: 85 pts, randomized 1:1 to 1mg warfarin/day or placebo No significant effect on thrombosis-free survival or time to first urokinase instillation. INR <1 was significantly associated with a higher risk of late catheter malfunction Mokrzycki et al, Kidney Int 2001