Transcript Capítulo 11

CURSO DE EPIDEMIOLOGIA BASICA
11. INVESTIGACION DE BROTES
Dr. Alexis Sandí
Centro de Capacitación – Alto de Ochomogo
Martes, 4 de mayo 2010
Objetivos
• Reconocer las situaciones de alerta que
demandan investigación de campo
• Identificar los principios, métodos y
procedimientos básicos de investigación
epidemiológica de campo en el estudio de
brotes
• Establecer las bases prácticas para
organizar la investigación epidemiológica
de campo en los niveles
Repaso de algunos conceptos
• Brote: es al aparecimiento de uno o más
casos relacionados epidemiologicamente,
con diseminación localizada en un espacio
específico.
• Epidemia: es la ocurrencia de casos de
enfermedad con incidencia mayor a la
esperada, para un área geográfica y
período determinados
¿Por qué se investiga?
Objetivo de la investigación epidemiológica:
“identificación de los factores causales asociados a
la presencia de la enfermedad en la población”. Ello
implica determinar:
•
•
•
•
•
El agente causal
Su fuente
Modo de transmisión
Grupos de mayor riesgo
Las exposiciones que predisponen a la enfermedad
¿Cuándo investigar?
• Cuando la enfermedad es prioritaria
• Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual
• Cuando la enfermedad parece tener una fuente
común
• Cuando la enfermedad parece tener mayor
severidad a lo usual
• Cuando la enfermedad es nueva, emergente,
desconocida
• Cuando la enfermedad es de interés público
Cuando la enfermedad es prioritaria
• Los servicios de salud suelen elaborar listas de
enfermedades prioritarias basados en criterios
epidemiológicos nacional en internacionalmente
establecidos, ej. Enfermedades en programas de
erradicación o enfermedades de alto potencial de
diseminación.
• En estas, situaciones, todos los casos deben ser
investigados.
Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual
Son útiles para determinar esta condición:
• Índice epidémico > 1
• Inc. Observados / Inc. Esperados
• Construcción del canal endémico
p ro m ed io s m en su ales
9.00
8.00
7.00
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
me se s
datos c rudos
prom edios m óviles
Distribución temporal de casos de estomatitis vesicular, según mes de
presentación, durante el período comprendido de 1990 al 2004
N U M ER O D E C A SO S
16
14
Epidemia
12
10
Zona de alerta
8
6
Zona de seguridad
4
2
Zona de éxito
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
MESES
10
11
12
P M O V IL -2 S D
P M O V IL
P M O V IL + 2 S
D
Figura 4. Canal endémico para estomatitis vesicular
Cuando la enfermedad parece
tener una fuente común
La sospecha de eventos de fuente común
puede surgir cuando:
• Reportes simultáneos de varios veterinarios de la misma
región.
• Presencia de conglomerados espaciales
• Rumores en una comunidad sobre la presencia de
enfermedad en una comunidad
• Información de farmacias veterinarias es de gran importancia
Cuando la enfermedad parece tener
mayor severidad a lo usual
Aumento en:
– Virulencia
– Letalidad
Cuando la enfermedad es nueva,
emergente o desconocida
• Son condiciones suficientes para investigación
epidemiológica:
– Presencia de una enfermedad que ocurre por primera vez
– Reaparición después de que no se presentaba por mucho
tiempo
– Enfermedades que presentan un cuadro clínico que no es
compatible con ninguna otra conocida
Cuando la enfermedad es de interés público
• Enfermedades que cobran importancia:
– Por su eventual presentación en los animales
o las personas
– Por su repercusión económica
– Potencial zoonótico
¿Cómo investigar?
Una investigación de campo se ejecuta en
dos grandes actividades de campo:
• Actividades de epidemiología descriptiva:
caracteriza el brote en términos de tiempo,
espacio e individuo.
• Actividades de epidemiología analítica
Actividades de epidemiología
descriptiva
Caracteriza el brote en términos de tiempo, espacio e
individuo. Como producto, esta etapa usualmente
determina:
– Fuente y modo de transmisión del agente
– Identifica individuos en riesgo
– Se generan hipótesis provisionales para tomar medidas
de control inmediato.
Actividades de epidemiología analítica
consiste en hacer comparaciones entre
grupos de individuos sanos y enfermos de
la población. En esta fase se busca:
• Identificar y cuantificar la fuerza de asociación
entre determinadas exposiciones y la presencia de
la enfermedad.
• Bases para el establecimiento de medidas de
control definitivas
Pasos para realizar una
investigación de campo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Confirmar la ocurrencia de un brote
Organizar el trabajo de campo
Establecer una definición operacional de caso
Realizar la búsqueda activa de casos
Caracterizar el brote en términos de tiempo espacio e individuo
Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato
Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio
Poner en marcha las medidas de control específicas
Evaluar las mecidas de control
Preparar un informe técnico de investigación de campo.
Confirmar la ocurrencia de un brote
Este paso comprende dos tareas:
– Verificar el diagnóstico de los casos notificados
– Comparar incidencias (observada vs esperada)
Organizar el trabajo de campo
Consiste en planificar operativos de campo, prestando
especial atención en tres campos como mínimo:
– Aspectos administrativos: idealmente coordinar aportes entre
autoridades sanitarias, políticas y civiles de la comunidad.
– Aspectos logísticos: asegurar recursos mínimos
– Aspectos técnicos: contar con información técnica pertinente (datos
de notificación, datos censales, mapas y cartografía mínima,
formularios de campo, normas y procedimientos vigentes, datos de
laboratorio)
Establecer una definición
operacional de caso
Una de definición de caso es una estandarización de
criterios para decidir si se clasifica o no como caso a
cada indivíduo en quien se sospecha la enfermedad
objeto de la investigación. Normalmente utiliza tres
tipos de criterios:
• Clínicos: signos y síntomas, puede incluir secuencia.
• De laboratorio: evidencias que confirmen o definan etiología
• Epidemiológicos: distribución en tiempo y espacio,
individuos afectados, agente, otros…
Establecer una definición
operacional de caso
• Puede ser diferente a la usada habitualmente y
puede modificarse según la evolución del brote
• Al principio puede ser muy sensible: para
detectar como positivos a todos los enfermos
• Al final más específica: para detectar como
negativos los no están enfermos
Realizar la búsqueda activa de casos
• Representa literalmente la fase de campo.
Se pone en práctica un sistema de vigilancia
intenso que cambia la vigilancia activa en
pasiva. La frecuencia de notificación es diaria
Caracterizar el brote en términos
de tiempo espacio e individuo
Tiempo
• Para caracterizar un brote en tiempo se
usa la curva epidémica.
• Caracterizar un brote implica establecer la
duración del mismo y estimar el período
probable de exposición.
Espacio
Implica describir la distribución geográfica o
espacial de los casos. El uso de mapas es de gran
ayuda siendo estos desde simples y sencillos
hechos a mano, como los más elaborados
mediante el uso de software especializado.
permite visualizar sitios precisos de ocurrencia de
los casos, dimensión de la dispersión de los
mismos e identificar conglomerados.
Individuo
Consiste en la descripción de la
distribución de los casos por
características de los individuos (edad,
sexo)
Generar hipótesis y adoptar
medidas de control inmediato
Hasta aquí la investigación debe haber
respondido las preguntas cuando? Cómo?
Y quiénes?
Esta información se debe sintetizar en
hipótesis en tres aspectos:
– La fuente probable del agente
– El modo de transmisión
– La exposición asociada a mayor riesgo de enfermar
Evaluar las hipótesis aplicando métodos
de análisis exploratorio
Se plantean estudios analíticos
• Casos y controles: consiste en seleccionar dos grupos
en la comunidad, uno con personas que padecieron la
enfermedad y otro de sanos y por medio de
cuestionarios, investigar la exposición de ambos grupos
a los factores de riesgo. Establecer significancia
estadística y fuerza de asociación “OR”.
• Cohortes: establecimiento de dos cohortes (grupos).
Uno es sometido al factor de riesgo y el otro no y son
seguidos en el tiempo y se comparan las incidencias de
los expuestos vs lo no expuestos. “RR”
Poner en marcha las medidas de
control específicas
El resultado de estudios analíticos
demanda esfuerzo de “síntesis”.
Si se identifican fuentes de infección:
removerlas, suprimirlas, eliminarlas,
protección de susceptibles (inmunización,
tratamiento).
Evaluar las medidas de control
Debe monitorearse la situación del brote
después de implantadas las medidas de
control.
Preparar un informe técnico de
investigación de campo.
La información generada debe ser
sintetizada en informes técnicos de los
que deben derivar:
• Notificaciones nacionales e internacionales
• Informes a autoridades
• Artículos científicos