Transcript Historia clinica Dolor

EVALUACIÓN DEL
PACIENTE CON DOLOR
Prof. Dra. María Beatriz Casadio
Cátedra Medicina 2 – Htal San Roque
HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes patológicos:
 Oncológicos
y no oncológicos
 Cuadros dolorosos previos: características, causas
y tratamientos.
 Historia personal o familiar de cuadros
psiquiátricos, dependencia a drogas o dolores de
difícil control.

Historia detallada del dolor actual:
DIAGNÓSTICO DEL DOLOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preguntar al paciente (y creerle)
Medición del dolor
Anamnesis
Exploración física
Descartar urgencia analgésica
Pruebas complementarias: Rx, evaluación
psicológica...
Clasificación del dolor
Elección de tto. analgésico
Evaluación de la respuesta al tto.
CARACTERISTICAS
• Localización: cefalea, dolor torácico, dolor abdominal...
• Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, ...
• Duración: agudo o crónico.
• Periodicidad: relación con ingesta, etc.
• Frecuencia: continuo, intermitente.
• Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable.
• Irradiación
• Síntomas y signos acompañantes: náuseas, vómitos, fiebre,
temblor, sudoración, palidez, escalofríos, trastornos
neurológicos.
• Factores agravantes y/o atenuantes
• Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.
FACTORES MODULADORES
• Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que
producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustración.
• Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor.
• Relación con otras personas familiares, amigos y compañeros de
trabajo.
• Sexo y edad.
• Nivel cognitivo.
• Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
• Nivel intelectual, cultura y educación.
• Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminación intensa
tienden a exacerbar algunos dolores (cefaleas) y otros a disminuirlos.
FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRAL DEL
DOLOR





Sueño
Reposo
Simpatía
Comprensión
Solidaridad



Actividades de diversión.
Reducción de la ansiedad.
Aumento del estado de
ánimo.
FACTORES QUE DISMINUYEN EL UMBRAL
DEL DOLOR





Insomnio
Cansancio
Tristeza
Incomodidad
Rabia





Aburrimiento
Ansiedad
Abandono social
Miedo
Problemas por resolver
TIPOS DE DOLOR

Según la intensidad
 Leves
(EVA 1-3)
 Moderados (EVA 4-6)
 Graves (EVA >6)
Según la duración
 Según la fisiopatología

TIPOS DE DOLOR SEGÚN SU DURACIÓN
DOLOR AGUDO
“PROTECTOR”
DOLOR CRÓNICO
“DESTRUCTOR”
SÍNTOMA
ENFERMEDAD
HISTORIA DEL DOLOR (I)
A parición
L ocalización
I rradiación
C aracterísticas
I ntensidad
A livio del dolor
HISTORIA DEL DOLOR (II)
 “La
• L:
PeQueña RoSa TuToR”
Localización
• P: ¿Qué se lo Provoca o alivia?
• Q: Quality: ¿Cómo es el dolor?
• R: Radiation: ¿A dónde se irradia?
• S: Severity: Intensidad = EVA
HISTORIA DEL DOLOR (III)
“La PeQueña RoSa TuToR”
•
•
•
T: Temporalidad: ¿Desde cuando? ¿Es
continuo o va y viene? ¿Mejora o empeora
por la mañana, tarde, noche? ¿Sentado, en
la cama, andando?
T: Tratamiento actual: fármacos, dosis,
intervalos, eficacia, efectos secundarios
R: Repercusión funcional y social
EXPLORACIÓN FÍSICA
COMPLETA
 Especial interés en la exploración neurológica,
abdominal y del aparato locomotor.
 Descartar urgencia oncológica:

 Compresión
medular
 Fractura patológica
 Hipertensión intracraneana (Htic)
 Obstrucción intestinal
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
A veces es difícil tras la primera valoración.
 Leve / moderado / grave
 Agudo / crónico
 Somático / visceral / neuropático / mixto
 ¿Síndrome doloroso?

MEDICIÓN DEL DOLOR
Escalas cuantitativas de autoevaluación
 Cuestionarios multidimensionales
 Escalas de comportamiento
 Métodos fisiológicos
 Métodos bioquímicos

ESCALAS CUANTITATIVAS DE AUTOEVALUACIÓN

Escala visual analógica (EVA = VAS):




Variaciones de la EVA: escalas numéricas
Escalas verbales



Escala validada, fácil y rápida
Sólo mide la intensidad de dolor
Escala ordinal de Keele: mide dolor en reposo (no dolor, ligero,
moderado, severo, insoportable)
Escala de Andersen: mide dolor en reposo y en movimiento.
Escalas faciales
ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR
Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor
Nada
Muy El peor
Severo Posible
Leve Moderad Severo
o
Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10
0 1
Nada
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor
Posible
Escala Analógica Visual (VAS)
Nada
El peor
Posible
ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR
CUESTIONARIOS MULTIDIMENSIONALES




Escalas estandarizadas que contemplan el componente
multifactorial del dolor.
Valoran: intensidad, cualidad del dolor, repercusión
funcional y aspectos emocionales.
Evaluación más completa del dolor; pero son complejos y
requieren demasiado tiempo.
Cuestionarios:




McGill: 65 parámetros en 20 subclases (10 sensoriales, 5
emocionales, 4 miscelánea, 1 evaluativo)
Test de Lattinen: mide intensidad y frecuencia del dolor, consumo
de analgésicos, actividad y sueño.
Wisconsin Brief Pain Inventory (BPI)
Memorial Pain Assesment Card (MPAC)
ESCALAS DE COMPORTAMIENTO
Evaluación del impacto del dolor en el enfermo.
 Se analiza: descripción del dolor, gestos,
posiciones antiálgicas, influencia sobre la
actividad diaria
 Consumo y demanda de analgésicos.
 Permiten al paciente auto-observarse y
estudiar sus propios avances.
 Escala de Bourhis: la más empleada

MÉTODOS FISIOLÓGICOS

Medición de actividad bioeléctrica:



En nervio periférico
EMG
Medición de cambios funcionales vegetativos:

Mediciones de TA, Tª, sudoración, FC

Métodos bioquímicos

Endorfinas en LCR y plasma

Determinaciones hormonales en plasma:
cortisol, catecolaminas, ACTH...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CASO CLÍNICO
Mujer de 75 años que consulta por presentar en los 3
últimos meses dolores múltiples. Más intensos a nivel
de la espalda, región dorsal baja y lumbar,
especialmente a raíz de hacer un esfuerzo (levantar
un peso del suelo), también los presenta en hombros,
muslos y piernas. Se exacerba con la movilización y
mejora en reposo, aunque sin llegar a desaparecer.
Duerme mal, pues la despierta por la noche al darse
vuelta en la cama. Previamente se encontraba bien.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis por aparatos: Hipoorexia. Cree haber perdido algo
de peso, no cuantificado. Estreñimiento. Nerviosa. No fiebre, ni
otros síntomas.
Antecedentes familiares: madre fallecida por ACVA;
previamente tuvo fractura de cadera. Resto sin interés.
Antecedentes personales: Ama de casa, no hábitos tóxicos.
Menopausia a los 50 años. Apendicetomía (25 años),
Colecistectomía (65 años) Túnel carpiano (73 años). Síndrome
depresivo hace 5 años. Dudosa alergia a penicilina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Exploración: TA 150/90
FC 80
Afebril, eupneica en reposo. Normosómica, bien nutrida e
hidratada, ligera palidez de mucosas.
CyC: arterias temporales normales, boca con prótesis
dentaria parcial. No adenopatías, bocio, ingurgitación
yugular o soplos carotideos.
Tórax: mamas normales
Auscultación pulmonar normal.
Auscultación cardiaca: soplo sistólico eyectivo 2/6, de
máxima intensidad en foco aórtico, irradiado a cuello, con
R2 normal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abdomen normal.
Locomotor: pulsos periféricos presentes, no edemas, varices en
piernas.
Nódulos de Heberden, no artritis.
Dolor difuso a la percusión en apófisis espinosas e intenso a la
movilización de tronco; no dolor a la presión en otras zonas, ni a la
movilización de articulaciones periféricas.
nódulos de Heberden, tumefacción y deformidad de la articulaciones interfalángicas por artrosis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Datos complementarios:
Hemograma: Hb. 10g, VCM 85; leucocitos y plaquetas
normales. VSG 105 mm/h
Bioquímica: glucosa, LDH, transaminasas y fosfatasa
alcalina normales. Calcio 11,7 mg/dl, creatinina 1,8
mg/dl, urea 110 mg/dl, albúmina 3,8 g/dl, proteínas
totales 8,5 g/dl.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS
1. Óseas
1.1 osteopatías metabólicas:
- osteomalacia
- enfermedad de Paget
- hiperparatiroidismo
1.2 osteopatías tumorales
- metástasis óseas
- mieloma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS
2. Articulares
2.1 poliartritis:
- infecciones
- postinfecciosas
- fiebre reumática
-S. Reiter (artritis reactiva a infecciones vejiga, la uretra, el pene o la vagina)
- espondiloartropatias seronegativas
- E. anquilosante
- Artritis psoriásica
- EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS
- enfermedades difusas del tejido conjuntivo
- artritis reumatoide
- lupus eritematoso sistémico
- vasculitis
- esclerodermia
- s. de Sjogren
- artritis por microcristales
2.2 artrosis
2.3 bursitis y tendinitis múltiples
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS
3. Musculares y de partes blandas
3.1 miopatías inflamatorias y metabólicas
3.2 hipotiroidismo
3.3 depresión
3.4 fibromialgia ??
4. Neuropáticas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.
¿Dolor articular?
Es el que afecta a la propia articulación y al tejido periarticular, aumenta
con la movilización y con la deambulación en las zonas que soportan
carga.
2.
¿Dolor muscular?
Suele ser profundo, mal localizado, empeora con el ejercicio.
3.
¿Dolor óseo?
Puede ser mejor o peor localizado y modificarse o no con el reposo.
La paciente tiene dolor localizado que empeora con el movimiento.
Es un DOLOR OSEO.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ¿ osteopatía metabólica?
1.1 Osteomalacia:
Dolor sordo, en la columna lumbar y
parte alta de las piernas exacerbándose en
bipedestación.
Elevación de la fosfatasa alcalina,
hipocalcemia e hipofosfatemia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ¿ osteopatia metabolica?
1.2 Enfermedad de Paget
Fosfatasa alcalina elevada
1.3 Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2. ¿osteopatías tumorales?
2.1 Metástasis óseas
Dolor de inicio insidioso, curso progresivo y corta evolución. No
guarda relación con la actividad física y empeora por la noche,
llegando a despertar al enfermo
Las causas más frecuentes, próstata , mama ,pulmón.
La exploración física: mamas son normales, poco probable un
cáncer de mama con múltiples metástasis.
2.2 Mieloma múltiple
Dolor continuo que empeora por la noche , aumenta con el
movimiento.
La edad, la anemia, VSG elevada, hipercalcemia e insuficiencia
renal nos hace sospecharlo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mieloma múltiple:
1.
2.
3.
Aspirado de MO: infiltración de células
plasmáticas > 10%
Proteinograma: 85% banda homogénea
evidente
Radiografía ósea