Transcript สคร.6_พยากรณโรคไข้เลือดออก55

รูปแบบการพยากรณ์ การเกิดโรคไข้ เลือดออก
ด้ วยระบาดวิทยาเชิงพรรณนา และสถิตอิ นุกรมเวลา
ในพืน้ ทีส่ านักงานป้ องกันควบคุมโรคที่ 6 ขอนแก่ น
ดร.ชาญชัยณรงค์ ทรงคาศรี
นักวิชาการสาธารณสุ ข ชานาญการ
กลุ่มระบาดวิทยา
สานักงานป้ องกันควบคุมโรคที่ 6 ขอนแก่น
หลักการและเหตุผล
โรคไข้ เลือดออก..แพร่ ระบาดในไทยมา กว่ า 50 ปี
ระบาดครั้งแรก ปี 2501
(เริ่ม กทม.แพร่ ทั่วประเทศ)
(2,158 ราย (8.87/แสน)
เสี ยชีวติ 300 ราย
ป่ วย/ตาย 13.9 %
ช่ วง 25 ปี แรก ระบาดปี -เว้ นปี
ช่ วง 20 ปี หลัง ระบาด 2 ปี เว้ น 2 ปี
หลักการและเหตุผล (ต่ อ)
ปัจจุบัน..
ระดับประเทศ...แนวโน้ มยังคงระบาดคงทีแ่ ละต่ อเนื่อง
และ.อัตราป่ วย
ลดลงอย่ างช้ าๆ
แต่ .อัตราป่ วยตาย ลดลงอย่ างชัดเจน
...เนื่องจาก…
เป็ นโรคนโยบาย..ทีส่ าคัญมาตลอด
แม้ …ระบบเฝ้ าระวังโรค. การวินิจฉัย. และรักษา.
เป็ นระบบและต่ อเนื่อง จนปี ปัจจุบัน
แต่ …การป้องกันควบคุมโรค..มีหลายปัจจัยเกีย่ วข้ อง
อดีต-ปัจจุบนั
หลักการและเหตุผล(ต่ อ)
เป้าหมาย และการคาดคะเนโรคในแต่ ละปี (เชิงคุณภาพ/ปริมาณ)
อาทิเช่ น การพิจารณา...
.อัตราป่ วย /จานวนป่ วย ทีอ่ าศัยข้ อมูลปี ล่ าสุ ด ………..
การเทียบกับค่ ามัธยฐาน (Median)
การสารวจค่ า HI CI BI
การตั้งสมมุตฐิ าน จานวนป่ วยปลายปี -ต้ นปี /อืน่ ๆ
ข้ อพิจารณา... How/Whyมีความแตกต่ างกันในแต่ ละพท. เช่ น
-รู ปแบบ (Pattern)การเกิดโรค(WWWH)
-สภาพแวดล้ อม /แหล่ งโรค/Risk factor
-ระบบเฝ้ าระวัง (นโยบายผู้บริหาร)
หลักการและเหตุผล(ต่ อ)
การใช้ เป้าหมายเดียวกันทั่วประเทศ…จึง...มีข้อจากัด/ปัญหา
Outcome..การเปรียบเทียบ…(KPI.ผ่ าน โรคไม่ ลด)
Impact..การดาเนินงานแต่ ละพท.
และการแก้ ไขปัญหาในแต่ ละพืน้ ที่ด้วย
ดังนั้น… จึงได้ ศึกษาสถานการณ์ โรคในพท.สคร. 6
เพือ่ สร้ างรู ปแบบการพยากรณ์ ทางระบาดวิทยา
และพยากรณ์ การเกิดโรคไข้ เลือดออกเชิงปริมาณ ล่ วงหน้ า
ด้ วยวิธีการทางสถิตพิ ยากรณ์ เชิงปริมาณ
เพือ่ ใช้ เป็ นตัวเลขพยากรณ์ เชิงปริมาณ
ในการกาหนดเป้าหมายล่ วงหน้ า
และสามารถประยุกต์ ใช้ ในพืน้ ทีอ่ นื่ ๆได้
วัตถุประสงค์
- ศึกษาสถานการณ์ ทางระบาดวิทยา การเกิด การกระจายโรคฯ
ในพืน้ ที่สคร. 6 ขอนแก่ น ปี 2546-2554
ด้ วยสถิตเิ ชิงพรรณนา (Descriptive statistics)
- พยากรณ์ จานวนผู้ป่วยทีป่ ่ วยด้ วยโรคไข้ เลือดออก
ปี 2555 ในพืน้ ที่ สคร. 6 ขอนแก่ น
ด้ วยสถิตอิ นุกรมเวลา (Time-series analysis)
- พัฒนารู ปแบบการพยากรณ์ โรคไข้ เลือดออก…………………
นิยามศัพท์ …
สถิตอิ นุกรมเวลา หมายถึง สถิตทิ ใี่ ช้ วเิ คราะห์ ข้อมูลเชิงปริมาณ
ในตัวแปรทีเ่ ปลีย่ นไปตามเวลา หรือ
Time-series analysis
(เป็ นการปรับโดยทาให้ เรียบยกกาลังสาม
ที่พจิ ารณาค่ า แนวโน้ ม ค่ าฤดูกาล ค่ าวัฏจักร
ด้ วยเทคนิคของวินเตอร์ โมเดล)
เพือ่ หารู ปแบบการเปลีย่ นแปลง……………….
จานวนผู้ป่วย จากอดีต-ปัจจุบัน
แล้ วนามาพยากรณ์ จานวนป่ วยในอนาคต
วิธีการศึกษา
Descriptive study
ทบทวนเอกสารและงานวิจัยทีเ่ กีย่ วข้ อง
-รายงานเฝ้ าระวังทางระบาดวิทยา 2546-2555
ผู้ป่วยไข้ เลือดออกรวม
-รายงานสอบสวนโรคไข้ เลือดออกย้ อนหลัง 3 ปี
-รายงานวิจัยการพยากรณ์ โรคติดต่ อนาโดยแมลง
-Focus group ( 9 จังหวัด) และศูนย์ วทิ ย์ ฯ
-ประชุ มพยากรณ์ โรคฯ(กรรมการฯและ 9 จังหวัดพร้ อมศูนย์ วทิ ย์ ฯ)
เครื่องมือที่ใช้
-แบบบันทึก แบบสั งเกต และแบบสั มภาษณ์ กงึ่ โครงสร้ าง
การเก็บรวบรวมข้ อมูล
– จากฐานข้ อมูลรายงาน 506
– ข้ อมูลปัจจัยทีเ่ กีย่ วข้ อง
– ……………………………………………….
– การจัดการข้ อมูล (Data management)
– ตรวจสอบความถูกต้ อง ข้ อมูล
– จัดเก็บตัวแปรที่สาคัญ แปลงตัวแปร
สถิติที่ใช้ …………………….
Descriptive statistics
นาเสนอด้ วยค่ าสถิติ จานวน ร้ อยละ
อัตรา อัตราส่ วน และสั ดส่ วน
Time-series analysis :
รู ปแบบการพยากรณ์ โรค : Multiplicative seasonality
แอลฟ่ า 1.0 เบต้ า 0 เดลต้ า 0
SSE=1515935.02
จากโมเดลของวินเตอร์ : Yt= [ 0 + 1 t ] ( St) (Ct) (I)
วิเคราะห์ : โปรแกรมสาเร็จรู ปคอมพิวเตอร์
ผล การศึกษา
และ
วิจารณ์ ผล
What: 1 มกราคม - 31 ธันวาคม 2554…………
 รายงานผูป
้ ่ วยโรค ไข้เลือดออกรวม ทั้งสิ้น 4,456 ราย
– คิดเป็ นอัตราป่ วย 51.99 ต่ อประชากรแสนคน
 รายงานผู้เสี ยชี วต
ิ 10
ราย ……………………………
– อัตราตายต่ อประชากรแสนคน เท่ ากับ 0.12
 อัตราผู้ป่วยตาย
เท่ ากับร้ อยละ 0.22
Trend: อัตราป่ วยโรคไข้เลือดออกรวม ปี 2546-2554
Rate/100,000
สคร. 6
Trend : อัตราตายโรคไข้เลือดออกรวม ปี 2546-54
Rate/100,000
เทียบ สคร. 6
Trend: อัตราป่ วยตายโรคไข้ เลือดออกรวม ปี 2546-54
เทียบ สคร. 6
ร้ อยละ
Epidemic: จานวนผู้ป่วยไข้เลือดออก (รวม) สคร. 6
จานวน(ราย)
ปี 2554 และค่ ามัธยฐาน 5 ปี ย้ อนหลัง
Cyclic : จานวนป่ วยโรคไข้เลือดออกรวม ปี 2546-54
จานวน(ราย)
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
จานวนป่ วย
สคร. 6 จาแนกรายเดือน
WHERE:จำนวนผูป้ ่ วย : 2554 (สคร.6)
การกระจายอดีต : จานวนผู้ป่วยไข้ เลือดออกปี 46-54
Where:ผู้เสี ยชีวติ จากโรคไข้ เลือดออก 2554
จานวนผู้เสี ยชีวติ จากโรคไข้ เลือดออกปี 2546-2554 (เขต 6)
อัตราป่ วยโรคไข้ เลือดออก (รวม) เขต 6
จาแนกรายจังหวัด ปี 2552-2554
อัตรา/แสน
160
46 47 48 49 50 51 52 53
รอ. กส. นค. รอ. รอ. รอ. กส. ล.
54
รอ.
140
120
100
80
60
40
20
0
2552
2553
2554
WHO: อัตราป่ วยโรคไข้ เลือดออกรวม ปี 2552-54
สคร. 6 จาแนกตามกลุ่มอายุ
Rate/100,000
รู ปแบบอดีต : อัตราป่ วยโรคไข้ เลือดออกรวม ปี 42-46
เขต 6 จาแนกตามกลุ่มอายุ
Rate/100,000
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2542
0-4
5-9
10-14
2543
15-24
2544
25-34
2545
2546
35-44
แนวโน้ ม : อัตราป่ วยโรคไข้ เลือดออกรวม ปี 2546-2554
กลุ่มอายุ 10-14 ปี
Rate/100,000
ข้ อมูลการตรวจ
Serotype ไข้เลือดออก
ทางห้ องปฏิบัตกิ าร
ตั้งแต่ ปีพ.ศ. 2549-2554
ในพืน้ ทีร่ ับผิดชอบของ สานักงานป้องกันควบคุมโรค ที่ 6
2549-2552 พบ ไวรัสไข้ เลือดออก
ชนิด Dengue-1 (60-70%)
แต่ ปี 2553-4 พบชนิด
Dengue-2 (66%)
มีการเปลี่ยนแปลงทุกๆ 3-4 ปี และผูเ้ สี ยชีวิตที่มี
รายงานในพื้นที่เขต ได้ตรวจหาชนิดของไวรัส
ไข้เลือดออกแล้วเป็ นชนิด Dengue-2 ทุกราย
 นโยบาย ผู้ทเี่ กีย่ วข้ องรายงานโรคไข้ เลือดออก ทีส
่ าคัญ
 ในช่ วง 5 ปี ย้ อนหลัง(2549-2550) ผู้บริหารให้ ความสาคัญ
กิจกรรม ทีม่ ีการอบรมให้ ความรู้ครูอนามัยโรงเรียน
(เน้ นโรงเรียน และเยาวชน )
สถานทีร่ าชการปลอดลูกนา้ ยุงลาย
 ปี 2551-53 : เน้ นเรื่องอาเภอ/ตาบลปลอดลูกนา้ ยุงลาย
 ทา MOU.กัน และทาเฉพาะ CUP แต่ มีการเชิ ญผู้รับรู้ ใน
หลายภาคส่ วนทั้งอปท.และส่ วนสาธารณสุ ข
ในทางปฏิบัตม
ิ ีบัญชี1 เป็ นผู้ป่วยยืนยัน
(Confirm)
และบัญชี2 เป็ นผู้ป่วยสงสั ย (suspected)
ทีใ่ ช้ ในการควบคุมโรค
ปี
2554 ท่ านผู้บริหารผู้ป่วยรายแรก(Index case)
การควบคุมลูกนา้ ยุงลายไม่ ให้ เกินมาตรฐาน
มีการรายงานโรคเข้ าทีป่ ระชุมทุกเดือน
การพยากรณ์ เชิงปริมาณ
จานวนผู้ป่วย
โรคไข้ เลือดออก
(Time-series Analysis)
จากโมเดลของวินเตอร์ : Yt= [ 0 + 1 t ] ( St) (Ct) (I)
Yt= [383.75 + (2.86) t ] ( St) (Ct) (1)
เมื่อ t = ช่ วงเวลาที่มีระยะห่ างเท่ าๆกัน (ต่ อเนื่องกัน)
Yt = ค่ าจริงเมื่อเวลา t (จานวนผู้ป่วยในแต่ ละเดือน)
B0 = ระยะตัดแกน (ส่ วนประกอบถาวร)
B1 = ค่ าความชันของแนวโน้ ม (ของข้ อมูลชุดนี)้
St = ค่ าดัชนีฤดูกาลที่เปลี่ยนแปลงตามฤดูกาล
เมื่อเวลา t ( 1-12 เดือน)
Ct = ค่ าวัฏจักรรอบล่ าสุด (2551)
หารด้ วยค่ าเฉลี่ย 4 ปี ย้ อนหลัง (2547-50)
I = ค่ าความไม่ แน่ นอน (ให้ ค่าเท่ ากับ 1)
จานวนผู้ป่วยโรคไข้ เลือดออกในแต่ ละเดือน ปี 2555
ภายใต้ … เหตุการณ์ ทปี่ กติ
สภาพแวดล้อม หรือ นโยบาย/กิจกรรม
ทีไ่ ม่ เปลีย่ นแปลง ไปจากข้ อมูลเดิมมากนัก
รวม 3,057 ราย
จานวนผู้ป่วยโรคไข้ เลือดออกในแต่ ละเดือน ปี 2555
แอลฟ่
า
1.0
เบต้
า
0
เดลต้
า
0
รายเดือน
SSE=1515935.02
ค่ าพยากรณ์ 2555 /ค่ ารายงานจริง(2555)
และมัธยฐาน 5 ปี (สคร.6)
จานวนผู้ป่วยโรคไข้ เลือดออกรวม จาแนกรายสั ปดาห์ สคร.6
(1 มกราคม – 25 สิ งหาคม 2555)/มัธยฐาน 5 ปี ย้ อนหลัง (2550-2554)
1 ม.ค. - 25 ส.ค. 2555
 รง.ผู้ป่วยโรคไข้ เลือดออกทั้งสิ้น 3,200 ราย

– คิดเป็ นอัตราป่ วย 37.34 ต่ อประชากรแสนคน
 รง.ผู้ป่วยเสี ยชี วต
ิ 2 ราย
– อัตราตายต่ อประชากรแสนคน เท่ ากับ 0.02
 อัตราผู้ป่วยตาย
– ร้ อยละ 0.06
อัตราป่ วยโรคไข้ เลือดออกทุกประเภท จาแนกรายจังหวัด พืน้ ที่สคร.6
ตั้งแต่ วนั ที่ 1 มกราคม – 25 สิ งหาคม 2555
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83.70
25.38
37.26
49.57
43.85
19.91
17.75
46.83
14.27
สารคาม เลย หนองบัวฯ
25 สค. 2555
ค่ าพยากรณ์ 2555 /ค่ ารายงานจริง(2555)
และมัธยฐาน 5 ปี (เลย)
250
จานวน(ราย)
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TrueReport(2555) 2
Med.(2550-4)
19
Forecast(2555)
3
13
15
5
4
23
6
18 111 180
49 137 232 175 136 47
10 32 52 47 37 21
36
11
27
12
12
3
ค่ าพยากรณ์ 2555 /ค่ ารายงานจริง(2555)
และมัธยฐาน 5 ปี (มหาสารคาม)
160
140
120
จานวน(ราย)
100
80
60
40
20
0
1
TrueReport(2555) 12
Med.(2550-4)
6
Forecast(2555) 3
2
14
6
2
3
14
11
5
4
22
16
5
5
58
48
27
6 7 8 9 10 11 12
114
89 139 103 106 41 23 5
50 47 47 28 15 11 5
ค่ าพยากรณ์ 2555 /ค่ ารายงานจริง(2555)
และมัธยฐาน 5 ปี (ร้ อยเอ็ด)
450
400
350
จานวน(ราย)
300
250
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TrueReport(2555) 10
12
9
17
87
213
Med.(2550-4)
9
15
32
39
158
252
273
423
176
79
45
13
Forecast(2555)
15
10
13
32
107
161
138
106
64
52
34
12
ค่ าพยากรณ์ 2555 /ค่ ารายงานจริง(2555)
และมัธยฐาน 5 ปี (ขอนแก่ น)
250
200
จานวน(ราย)
150
100
50
0
1
TrueReport(2555) 29
Med.(2550-4)
14
Forecast(2555) 12
2
23
11
9
3
42
13
14
4 5 6 7 8 9 10
62 133 236
27 75 214 188 181 130 82
18 62 108 105 105 73 47
11
12
53
33
28
15
ค่ าพยากรณ์ 2555 /ค่ ารายงานจริง(2555)
และมัธยฐาน 5 ปี (หนองบัวลาภู)
60
จานวน(ราย)
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TrueReport(2555) 0
Med.(2550-4)
1
Forecast(2555)
2
6
3
2
5
4
5
7
7
7
42
20
19
51
35
34
23
22
11
12
7
5
0
2
0
2
1
1
จานวนผู้ป่วยโรคไข้ เลือดออกทุกประเภท จาแนกตามรายกลุ่มอายุ
พืน้ ที่สคร. 6 ( 25 สิ งหาคม 2555)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
181.67
114.12
62.77
37.60
-
-
-
-
13.22
4.88
3.46
3.61
-
-
-
-
1.12
รูปแบบ…การพยากรณ์ โรคไข้ เลือดออก
ด้ วยวิธีการทางสถิติ และเชิงคุณภาพ
Descriptive Epidemiology
Time-series Analysis
รูปแบบการพยากรณ์ โรคไข้ เลือดออก
 1.)
เริ่ ม สถานการณ์ทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา เพื่อ
– วิเคราะห์ความเชื่อมโยงขนาดปั ญหาของการเกิดโรค
ขอบเขตการการกระจายของโรคตามบุคคล เวลา และ
สถานที่ และเป็ นฐานข้อมูลอ้างอิงทั้งข้อมูลเชิงปริ มาณและ
เชิงคุณภาพที่นาไปสู่ ความเชื่อมโยงหรื อความสัมพันธ์เชิง
คุณลักษณะทัว่ ไป

2.) ปัจจัยหรื อสิ่ งที่ทาให้เกิดโรค (ระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์)
– ที่เน้นการศึกษาเชื้อที่เป็ นสาเหตุ (ซี โรทัยป์ ) แหล่งโรค ปัจจัย
เสี่ ยงที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งนโยบายที่มาจากบริ บทแต่ละจังหวัด
รูปแบบการพยากรณ์ โรคไข้ เลือดออก
 3.)
–
 4.)
–
 5.)
–
–
–
–
เทคนิคการพยากรณ์ เชิงปริมาณทีเ่ หมาะสม
กับองค์ ประกอบข้ อมูลของโรคนี้ คือ T S C I
นาผลการพยากรณ์ ล่วงหน้ ามาพิจารณาการระบาด
กับค่ ามัธยฐาน 5 ปี ย้ อนหลัง และรายงานจริงล่ าสุ ดถึงกลางปี
จัดทาข่ าวกรองเตือนภัย เสนอผลการพยากรณ์ ภาพรวม
ผลการพยากรณ์ ด้วยอนุกรมเวลาให้ แต่ ละจังหวัด
เพือ่ ให้ เกิดความพร้ อมในกิจกรรมการเฝ้ าระวังเหตุการณ์
การสอบสวนโรค และการรณรงค์ ด้วยสื่ อต่ างๆ
เพือ่ ประโยชน์ ในการป้องกันควบคุมโรค
ข้ อเสนอแนะครั้งนี้
ก่ อนพยากรณ์ ควร..
*ควรศึกษาสถานการณ์ รูปแบบการระบาด เฉพาะพืน้ ทีร่ ายจังหวัด
*อาจใช้ ตัวเลขนีใ้ นการกาหนดเป้าหมายได้ ……………………………
*การใช้ ควบคู่กบั ค่ าทานายอืน่ ๆ(MED.) จะยืนยันการระบาดชัดเจนขึน้
*สามารถนารู ปแบบนีไ้ ปใช้ ในการประยุกต์ ใช้ กบั พืน้ ทีอ่ นื่ ได้ ในทุกระดับ
*วิธีการทางสถิตนิ ี้ เหมาะสมกับโรคทีม่ ีองค์ ประกอบคล้ายโรคนี้
*เทคนิคสถิตเิ ชิงปริมาณ มีให้ เลือกใช้ หลายวิธี ตามองค์ ความรู้ โรคนั้นๆ
(โรคอืน่ ต้ องศึกษา Pattern เป็ น baseline เสมอ)
*ควรใช้ ข้อมูลรายเดือน จึงจะเห็นฤดูกาล…………………………….
ข้ อเสนอแนะเชิงนโยบาย
การรายงานโรคแม้ จะมีหลายปัจจัยทีเ่ กีย่ วข้ อง
แต่ เราก็ใช้ ประโยชน์ จากข้ อมูลนี้ มามากกว่ า 50 ปี
ในการวางแผน นโนบาย ตัดสิ นใจดาเนินงานต่ างๆ
การใช้ ค่า Median ใช้ กบั ข้ อมูลทีเ่ บ้ (ใช้ ปีใดปี หนึ่ง)
การใช้ Time series มีการปรับข้ อมูลให้ เรียบ (ใช้ ทุกค่ า)
และตัดค่ าคลาดเคลือ่ น (MSE.) ได้
ด้ วยสภาพภูมศิ าสตร์ แต่ ละพืน้ ทีต่ ่ างกัน
Vision
เป้ าหมายในแผนฯ อนาคต
“ในแต่ ละพืน้ ที่ มีรายงานผู้ป่วยไม่ เกิน ค่ า Time series ”
ข้ อเสนอแนะครั้งต่ อไป
การเตรี ยมฐานข้ อมูลและการบริหารจัดการข้ อมูล
– ฐานข้ อมูล 506 DF+DHF+DSS
อย่ างน้ อย 8 ปี ย้ อนหลัง
– ฐานข้ อมูล outbreak ย้ อนหลังไปมากทีส่ ุ ด
 Host-Agent-Env.
Risk Factor…………..
 Pop, case, AR, age gr., serotype,
 intervention, results, Epi-curve…………….
วิธีการเชิงปริมาณ…Fit Model
Multiple Regression Analysis
Main-outcome……..มีข้อมูลแล้ ว………….
Case รายเดือน = 96 เดือน (8 ปี )
ปริมาณนา้ ฝน = 5 year (เฉลีย่ รายเดือน)
อุณหภูมิ = 5 year (เฉลีย่ รายเดือน)
ความชื้น = 5 year (เฉลีย่ รายเดือน)
HI., CI., BI., …..Risk Factors/ปัจจัยทีม่ ผี ล

วิธีการเชิงคุณภาพ……………
การดาเนินงานแต่ ละจังหวัด
นโยบายแต่ ละจังหวัด
ผู้เชี่ยวชาญ เขต / มหาวิทยาลัย
Serotype,
จน.Pop., จน.หลังคาเรือน
สั ดส่ วน กับ ไข้ ไม่ ทราบสาเหตุ
Determinant / Investigation
ข้ อเสนอเพือ่ พิจารณา
 การวิเคราะห์ อนุกรมเวลา มีหลายเทคนิค การประยุกต์ ใช้ ทเี่ หมาะสม
 ขึน
้ อยู่กบั รู ปแบบข้ อมูล ทีม่ ีระบบเฝ้ าระวังที่เสถียรภาพ
 และโปรแกรมสถิติ ที่ต้องแปลผลสถิติให้ สอดคล้ องโรคที่ศึกษา
 โดยอาศัยความเข้ าใจในธรรมชาติการเกิดโรคนั้นๆเป็ นสาคัญ
 การศึกษาองค์ สามทางระบาดวิทยาแต่ ละโรค ควรเป็ นฐานทุกครั้ ง
 ดังนั้น
ขอสนับสนุนกรมควบคุมโรค ใช้ การพยากรณ์ เป็ นนโยบาย
 ทีค
่ วรพัฒนาและเป็ นผู้นาทางวิชาการป้องกันควบคุมโรคอย่ างยัง่ ยืน