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Modelo integral en la atención a la cronicidad Contenido sesión videoconferencia Autor: Albert Ledesma Castelltort Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries Colabora: Modelo integral en la atención a la cronicidad CRONICIDAD: conjunto de problemas de salud crónicos y de los efectos que producen sobre las personas que los sufren y sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad (Termcat, 2012). Fenómeno poblacional configurado por un aumento notable de las personas con factores de riesgo, enfermedades y condiciones crónicas. Esperanza de vida mayor al vivir las personas más años sanas y al prolongar los años de vida de las personas con problemas crónicos y disponer de mejores cuidados. Modelo integral en la atención a la cronicidad SITUACIÓN POBLACIONAL La población tiene hoy en día unas características distintas a las de cuando se diseñó el actual modelo asistencial. Presenta nuevas necesidades y requiere una respuesta asistencial diferente. Modelo integral en la atención a la cronicidad RESPUESTA A LA CRONICIDAD Un modelo asistencial integrado e integral, social y sanitario. Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS CLAVE EN EL CAMBIO DE MODELO (1) • Conocer la realidad de donde partimos • Considerar necesidades de toda la población • Respuesta integrada social y sanitaria • Replantear rol de la persona en el cuidado de su salud Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS CLAVE EN EL CAMBIO DE MODELO (2) • Abrir el servicio a la participación de las personas • Replantearse los procesos asistenciales • Reconsiderar los roles profesionales en el proceso • La organización interna y los cambios adaptativos Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS CLAVE EN EL CAMBIO DE MODELO (3) • Las necesidades de formación y capacitación • Los sistemas compartidos de información • Relación con el entorno en modelo colaborativo Font: PPAC 2012. Departament de Salut SANOS 33% PCnoC 62% ENFOQUE PREVENTIVO 8ENFOQUE CURATIVO PCC 3,5% ENFOQUE PALIATIVO ECA 1,5% TERM DUELO AUTONOMIA PACIENTE COORDINACIÓN EQUIPOS 8 Modelo integral en la atención a la cronicidad PRIORIZACIÓN ACTUACIONES EN LA POBLACIÓN (1) Visión poblacional: Estratificación poblacional en base a morbilidad y predicción de riesgo, en función de una o más variables. Utilidad: distribución poblacional de recursos, planificación o priorización de actuaciones en una determinada población Modelo integral en la atención a la cronicidad PRIORIZACIÓN ACTUACIONES EN LA POBLACIÓN (2) Visión individual: Conocimiento clínico población atendida = elemento esencial Estratificación poblacional como complemento de este conocimiento Priorización de actuaciones en una población y en cada persona Utilidad: identificación de personas en cada condición para ofrecerles la respuesta asistencial adecuada Modelo integral en la atención a la cronicidad ANALISIS INTERNO DE LA SITUACIÓN Comparar el uso de recursos de nuestra población en relación a los grupos representados en la diapositiva Reordenar el uso de estos recursos en base a la priorización de las actuaciones y las necesidades de cada grupo Reconsiderar como se gestiona la demanda y como se reordena Replantear el rol y las funciones de cada colectivo profesional Adaptar la organización y el funcionamiento del centro a esta nueva forma de prestar el servicio Modelo integral en la atención a la cronicidad ANALISIS DE LA SITUACIÓN TERRITORIAL Replicar este análisis de situación de forma territorial Promover la participación de todos los agentes Abrirse a una práctica colaborativa territorial Integrar a salud pública, 061, salud mental, dispositivos transversales Conjugar los cambios adaptivos internos y externos Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS FACILITADORES DEL MODELO ASISTENCIAL INTEGRAL (1) • Rediseñar procesos asistenciales con las personas destinatarias • Impulsar el autocuidado de las personas •Promover el protagonismo de los líderes clínicos • Implicar en el proceso a las organizaciones que proveen servicios • Fomentar la participación conjunta y simultánea de agentes sociales y sanitarios Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS FACILITADORES DEL MODELO ASISTENCIAL INTEGRAL (2) • Consolidar el pacto asistencial en la implementación del rediseño • Considerar todo el proceso desde la prevención hasta el final • Algunos aspectos y circuitos son comunes a varios procesos • Asegurar la presencia y el liderazgo de la autoridad sanitaria Modelo integral en la atención a la cronicidad CONDICIONES TRANSVERSALES NECESARIAS (1) • Un sistema de información que garantice continuidad y evaluación • Un sistema de objetivos, indicadores y proceso de evaluación • Un sistema de compra de servicios que promueva el nuevo modelo • Un riesgo económico compartido por profesionales y proveedores Modelo integral en la atención a la cronicidad CONDICIONES TRANSVERSALES NECESARIAS (2) • Adaptación continua por evaluación y estudios de investigación • Traspaso de recursos y responsabilidades hacia atención primaria • Incorporación de la salud pública en el territorio • Visión única en planificación y compra servicios sociales y sanitarios Modelo integral en la atención a la cronicidad SISTEMAS DE INFORMACIÓN (1) • Elemento instrumental esencial • Garantiza continuidad asistencial • Información disponible en tiempo real • Información asistencial compartida en todos los dispositivos Modelo integral en la atención a la cronicidad SISTEMAS DE INFORMACIÓN (2) • Necesario para abrir el sistema a la participación de las personas • Ha de hacer posible la evaluación de los resultados compartidos • Ha de dar soporte instrumental al conocimiento sobre morbilidad, al seguimiento de los objetivos compartidos y a la realización estudios de investigación Modelo integral en la atención a la cronicidad LA COMPLEJIDAD, NUCLEO DE LA CRONICIDAD • El paciente crónico complejo (prevalencia 3,5%) • El paciente con enfermedad crónica avanzada (prevalencia 1,5%) • Respuesta asistencial diferenciada y compartida • Abordaje con circuitos asistenciales compartidos y la comunidad como dispositivo asistencial prioritario