Transcript Litíase Biliar

Doença Calculosa da
Vesícula e Vias Biliares
Luigi Rodrigues Brianez
Anatomia
Anatomia
Definições

Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular: cálculo na
vesícula biliar

Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no
colédoco/hepático comum

Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar intra-hepática

Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula
biliar

Colangite: Infecção dos ductos biliares
Produção e Secreção Normal de Bile

Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais
biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios).
Produção diária: 500 - 1000ml.

Sais biliares:



Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e
secretados nos canalículos biliares.
Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado
Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais biliares, com
objetivo de mantê-los no organismo
Produção e Secreção Normal de Bile

Pigmentos Biliares:
Bilirrubina indireta (degradação do heme,
principalmente da hemoglobina) é captada e
conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.
 BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel
 Maior parte da BD excretada é degradada pelas
bactérias no intestino grosso em
urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas
fezes.

Produção e Secreção Normal de Bile

Colesterol:



Proveniente dos alimentos ou síntese hepática
O maior local de eliminação de colesterol do organismo é
pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre
Fosfolipídeos:


Mais de 90% são Lecitina
Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos sais
biliares
Bile Litogênica



Alteração: aumento de colesterol ou de
bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile
supersaturada ou litogênica.
Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada –
formação de micelas (agregados
polimoleculares) p/ solubilidade em água
A solubilidade de colesterol na bile depende da
concentração relativa de colesterol, sais biliares e
fosfolipídios (lecitina)
Bile Litogênica

Qtde. pequena de colesterol
>>> somente micelas >>>
bile não-litogênica

Colesterol aumentado e/ou sais
biliares/lecitina diminuídos
>>> bile hipersaturada em
colesterol (litogênica) >>>
micelas + vesículas/cristais de
colesterol
Triangulo de Admirand e Small
Tipos de Cálculos Biliares

Colesterol:



70-90% dos cálculos
biliares nos EUA,
Europa e América
Latina
Variam em cor, forma
e número
Puro ou misto
(maioria)

Pigmentares:



10-30%
Bilirrubinato de cálcio –
componente principal
Podem ser:


Negros/pretos: hemólise;
aumento de bilirrubina –
cirrose, anemia hemolítica, NPT
Castanhos/marrons: estase e
infecção bile; moldam os ductos
biliares
Incidência de Colelitíase

Muito variável

10% da população americana e inglesa

Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres
acima de 25 anos

Número e tamanho dos cálculos: variável
Fatores de risco









Idade
Sexo feminino
Hormônios e gestação
Obesidade
Perda rápida de peso
Doença, ressecção ou
derivação ileal
Vagotomia troncular
Hemólise crônica
Fator racial









Nutrição Parenteral Total
Cirrose Hepática
Diabetes Mellitus
Medicamentos
Dieta
Hiperlipidemia
Fibrose Cística do Pâncreas
(Mucoviscidose)
Infecção Biliar
Lesão da medula espinhal
Colecistite Crônica Litiásica

Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar
>>> colecistite crônica
Processo inflamatório vigente ou recidivante
que acomete a vesícula biliar.

Obstrução do ducto cístico por cálculos

Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no
hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D,
escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica
em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e
eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D
Diagnóstico por Imagem

US abdome:
Exame de escolha
 Avalia dilatação da via biliar
 Sensibilidade, especificidade: 95-99%
 Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica
distal à massa hiperecogênica; movimento da massa
hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito

Diagnóstico por Imagem

RX simples abdome: 10-15% dos cálculos
(colesterol é radiotransparente)

TC abdome: 60-80%

RM abdome: 90-95%

Colecintilografia e colecistograma oral: pouco
usados
Colangiografia Intra-operatória
assegura a retirada de todos os cálculos
diminui as coledocotomias desnecessárias
diminui as reoperações da via biliar
melhora a morbidade e a mortalidade
diminui o tempo e os custos de internação hospitalar
Colangiografia Intra-operatória
Fatores pré-operatórios
história de icterícia / pancreatite
enzimas hepáticas aumentadas
us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm)
colangiografia endoscópica retrograda
Fatores intra operatórios
dificuldade anatômica
ducto cístico dilatado / cálculo
conversão
Tratamento

Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha

Complicações: lesão de via biliar; conversão

Litíase assintomática: tratamento controverso.
Avaliar: histórial natural da litíase assintomática,
custo e complicações da colecistectomia, idade,
doenças associadas (condição clínica), risco de
CA de vesícula biliar
Colangiografia Intra-operatória
Colecistite Aguda

Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica)

Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula
distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas.

Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos
graves

Dor dura mais de 6 horas

Náusea/vômito, afebril ou febre baixa

Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D

Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação
profunda do hipocôndrio D)

Icterícia (20% pacientes)

Laboratorial:


Leucocitose discreta
Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase

Tratamento:




Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em
potenciais complicações
Jejum e analgesia
ATB. Podem ser prolongados no pós-op
Complicações:






Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás
Gangrena, perfuração, empiema
Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum
por cálculo impactado no infundíbulo
Fístula biliar
Íleo biliar
CA vesícula
Coledocolitíase

Primários ou secundários

Residual: até 2 anos da colecistectomia

5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no
colédoco

Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e
acolia fecal

Pode causar pancreatite aguda

Elevação de bilirrubina, FA, GGT
Coledocolitíase

Tratamento:
 CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada
Endoscópica
 Exploração colédoco (aberta ou
laparoscópica)
Colangite Aguda

Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos

Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de
estase

Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal

Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação
mental e hipotensão – colangite tóxica

Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar