Transcript Seguimiento de Eventos Adversos

Segunda Jornada de Infecciones
Hospitalarias y Seguridad de Pacientes
Seguimiento de eventos
adversos en Neonatología
Lic. Gladys Quinteros
Lic. Fernanda Montenegro
“La Seguridad
del Paciente”
Un reto para las
Organizaciones
Sanitarias
La seguridad del paciente se define
como
 La ausencia de accidentes o lesiones prevenibles
producidos en las instituciones de salud
 El conjunto de estructuras o procesos
organizacionales que reducen la probabilidad de
eventos adversos resultantes de la exposición al
sistema de atención médica a lo largo de enfermedades
y procedimientos
(Agency for Healthcare Quality and Research)
Seguimiento de Eventos Adversos
Algunas consideraciones previas…..
“NO ES POSIBLE MEJORAR LO QUE NO SE CONTROLA, NO
ES POSIBLE CONTROLAR LO QUE NO SE MIDE Y NO ES
POSIBLE MEDIR LO QUE NO SE DEFINE”
¿De que hablamos?
¿QUÉ SUCEDE EN
NEONATOLOGÍA?
Estabilización
térmica.
Estabilización
respiratoria
Estabilización
hemodinámica
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS DE LOS RN
PREMATUROS
Estabilización del
M. I y nutrición.
Cuidado de la
piel.
Disminución del
estres,
estimulación y
dolor.
Cuidado
centrado en la
familia
EVENTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA
 ERRORES DE MEDICACIÓN (Prescripción, administración)
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
 ERRORES EN PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS BRINDADOS (Extubación
accidental, extravasación de accesos percutáneos centrales)
PRÁCTICAS SEGURAS
ACTUALMENTE LA EVIDENCIA
CIENTÍFICA AVALA
LOS BENEFICIOS DE LAS
SIGUIENTES PRÁCTICAS
PRÁCTICAS SEGURAS
 REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN NORMAS
(RRHH en calidad y cantidad)
 ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR PERSONAL
COMPETENTE Y ENTRENADO
 IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES
 USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES
 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR CORRECTO
 MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA
PRÁCTICAS SEGURAS
 REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO
 ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE SEVERIDAD
 REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD
 FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN SERVICIO
 TRABAJO EN EQUIPO
PRÁCTICAS SEGURAS
 LIDERAZGO ENFERMERO (Ser abogados de los pacientes)
 CAPACIDAD PARA INCLUIR Y EDUCAR A LAS FAMILIAS EN SU ROL DE
PADRES Y CUIDADORES
 ASEGURAR UNA CORRECTA COMUNICACIÓN EN EL PASE DE GUARDIA
CUIDADOS SEGUROS IMPLEMENTADOS A TRAVÉS DEL TIEMPO
 LA LIBRE DECISIÓN DE LA POSICIÓN PARA PARIR
 CONSIDERAR EL PARTO COMO UN PROCESO FISIOLOGICO QUE DEBE
SER LO MENOS INTERVENIDO POSIBLE
 EL PARIR ACOMPAÑADA
 LA “NO SEPARACIÓN” DEL RN DE SU MADRE EN EL MOMENTO DEL
PARTO
 EL CONTACTO PIEL A PIEL Y EL APEGO SEGURO
 EL CORTE DEL CORDÓN LUEGO QUE DEJA DE LATIR
CUIDADOS SEGUROS IMPLEMENTADOS A TRAVÉS DEL TIEMPO
 INICIO DE LA LACTANCIA EN LOS PRIMEROS MINUTOS DE VIDA
 DAR ASISTENCIA EN NIDO
 PRESERVAR EL NEURODESARROLLO
 BRINDAR CUIDADOS INTEGRALES CON PARTICIPACION DE LA FAMILIA)
“LA ATENCIÓN CENTRADA EN LA FAMILIA
Y/O CUIDADO HUMANIZADO
EN LAS MATERNIDADES”
SIN EMBARGO
¿POR QUÉ ÉSTAS Y OTRAS PRÁCTICAS
SEGURAS, NO SE IMPLEMENTAN EN TODOS
LOS SERVICIOS DE NEONATOLOGÍA?
BARRERAS A SUPERAR PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DE PRÁCTICAS SEGURAS
 Resistencia al cambio
 Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de
interacción para la transmisión de información y
comunicación
 Escasez / disponibilidad limitada de recursos
humanos
 Recursos económicos y/o de infraestructuras
limitados
 Deficiente coordinación entre niveles
BARRERAS A SUPERAR PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE
PRÁCTICAS SEGURAS
 Falta de liderazgo directivo a favor de la
Seguridad del Paciente y las prácticas seguras
 Formación insuficiente
 Equipo de Salud no implicado activamente en la
optimización de la seguridad del paciente
 Escasa integración de la gestión de riesgos y
prácticas seguras, en la gestión y control general
de los hospitales.
¿Cuáles deberían ser las iniciativas
clave a impulsar desde los Servicios
para vencer las barreras
identificadas,
facilitar la implementación
de Prácticas Seguras en Neonatología
y disminuir los eventos adversos?
TRABAJO INTERDISCIPLINARIO PARA
 Valorar cada Práctica y determinar aquellas
Seguras para la prevención de Efectos Adversos
Protocolizar los procedimientos
 Establecer criterios de valoración de cada Práctica
Segura según su complejidad de implementación:
- Recursos materiales necesarios
- RRHH específicos necesarios
- Número de servicios asistenciales a coordinar
necesariamente
- Necesidad de formación y aprendizaje
- Impacto en la organización
Valorar cada Práctica Segura según su Impacto
Potencial General en la Seguridad del Paciente
•
•
•
•
Tipo I: Alto impacto (alta prevalencia y moderada
evitabilidad).
Tipo II: Muy alto impacto (alta prevalencia y alta
evitabilidad).
Tipo III: Impacto moderado (baja prevalencia y alta
evitabilidad).
Tipo IV: Impacto específico/limitado (baja
prevalencia y baja evitabilidad).
Comenzar con
Prácticas Seguras…
 …Contra Efectos Adversos,…
 …De Baja Complejidad de Implantación y…
 …De Alto Impacto Potencial General en la
Seguridad del Paciente.
Quizás la práctica más segura y resistida
sea…
Cuidado centrado
en la familia
Si nada lo impide, el
bebé sabrá buscar los
ojos de su madre .. A la
que enamorará para
siempre,
asegurándose el
alimento, el calor
y su supervivencia
EL CAMBIO IMPLICA…
 Realizar autocrítica y tolerar la crítica de los otros
 Realizar un balance continuo de beneficios y riesgos
 Vincular gastos con calidad en salud
 Autoevaluar el desempeño profesional
en forma preventiva
Mejorar o producir cambios...
No es tan sólo un problema de técnicas sino
básicamente de decisiones.
Mantener los cambios en las prácticas requiere
esfuerzo y monitoreo continuo
Supone asumir una actitud activa, el liderazgo y
compromiso consecuentes
“En Medicina los cambios de práctica son
generalmente difíciles de llevar a cabo y mal
vividos por el personal de salud.
Se da una mezcla de ignorancia y de miedo
ante la perspectiva de una sobrecarga de
trabajo, puesto que cambiar significa
comenzar de nuevo a aprender y renunciar a la
rutina”
Nathalie Charpak
GRACIAS !