Transcript Bài giảng Y học chứng cứ

Y học thực chứng và
nghiên cứu bệnh chứng
Tuan V. Nguyen
Garvan Institute of Medical Research
Sydney
Nội dung
• Y học thực chứng là gì?
• Phân biệt các mô hình nghiên cứu
• Giá trị khoa học của các mô hình nghiên cứu
Vấn đề
• Mỗi năm các tập san y sinh học công bố:
– 3 triệu bài báo
– 30,000 tập san
– Tương đương với 750 m giấy!
• “Knowing less than has been proved”
Mulrow CD. BMJ 1994;309:599
Vấn đề
• Cập nhật hóa thông tin: chỉ riêng lĩnh vực nội khoa, để
cập nhật hóa thông tin, một bác sĩ trung bình phải đọc
17 bài báo mỗi ngày, 365 ngày một năm!
• Báo cáo “grand round”: thời lượng (phút) hàng tuần
dành ra để đọc về bệnh nhân mình chăm sóc:
–
–
–
–
Sinh viên y khoa: 90 phút
Bác sĩ thường trú: 45 phút (45% chẳng đọc)
Registrars: 30 phút (15% chẳng đọc)
Consultants: 30-45 phút (30-40% không đọc)
“Slippery slope” của kiến thức
Kiến thức về
bệnh và chăm
sóc
. ..
. . ........
...
r = -0.54
p<0.001
...
...
....
..
....
Thời gian sau tốt nghiệp
Yếu tố nào ảnh hưởng đến quyết định điều
trị bệnh nhân cao huyết áp ?
• Huyết áp
• Tuổi của bệnh nhân
• Thời gian kinh nghiệm (tính từ lúc tốt nghiệp) của bác
sĩ
• Bệnh chứng khác
Giải pháp
1 Tự học cách thực hành y học thực chứng.
2 Ứng dụng y học thực chứng do đồng nghiệp tổng hợp.
3 Ứng dụng y học thực chứng để thay đổi cách thực
hành y khoa
Y học thực chứng là gì?
• Y học thực chứng là một phương pháp thực hành y
khoa dựa vào các dữ kiện y học một cách sáng suốt
và có ý thức, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc
bệnh nhân.
– Kinh nghiệm cá nhân
– Bằng chứng từ các nghiên cứu
– Kì vọng và ý muốn của bệnh nhân
Bằng chứng từ các nghiên cứu
Giá trị
Tên loại nghiên cứu
Vài đặc điểm chính
1
Ý kiến của các chuyên gia, bài
điểm báo, xã luận, bình luận.
Thường là các bài báo được các tập san mời viết.
2
Nghiên cứu cơ bản trên chuột và
động vật cấp thấp.
Các nghiên cứu sơ khởi trong phòng thí nghiệm về
một phân tử hay tác nhân cụ thể.
3
Báo cáo lâm sàng (case reports).
Kinh nghiệm điều trị về một hay vài trường hợp lâm
sàng đặc biệt và hiếm thấy.
4
Nghiên cứu đối chứng (casecontrol study).
Mục đích là tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố
nguy cơ và bệnh tật.
5
Nghiên cứu tiêu biểu tại một thời
điểm (cross-sectional study).
Mục đích thường là ước tính tỉ lệ hiện hành của
bệnh (prevelance) và các yếu tố liên quan đến bệnh
trong một quần thể.
6
Nghiên cứu theo thời gian
(prospective / longitudinal study).
Mục đích thường là ước tính tỉ lệ phát sinh của
bệnh (incidence) và các yếu tố liên quan đến bệnh
trong một quần thể.
7
Thử nghiệm lâm sàng đối chứng
ngẫu nhiên (randomized controlled
clinical trial - RCT).
Sử dụng trong việc thẩm định mức độ hiệu nghiệm
của một thuật điều trị lâm sàng trong một nhóm đối
tượng cụ thể.
8
Phân tích tổng hợp (metaanalysis).
Tổng hợp các kết quả nghiên cứu RCT, crosssection, longitudinal và case-control.
Phân biệt mô hình nghiên cứu – thể loại
Phân biệt mô hình nghiên cứu – thời gian
Nghiên cứu một thời điểm
(Cross-sectional study)
•
•
•
•
•
Còn gọi là “nghiên cứu cắt ngang”.
Chọn một quần thể
Chọn đối tượng (một cách ngẫu nhiên) từ quần thể
Thu thập số liệu
Mục tiêu thường là:
–
–
–
–
Ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh
Tìm hiểu mối tương quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh
Tìm hiểu kiến thức, thái độ của bệnh nhân
Tìm hiểu các đặc điểm quần thể
• Phương pháp phân tích: rất đa dạng!
Ví dụ về nghiên cứu một thời điểm
• Có bao nhiêu người (tuổi 30+ với ít nhất là 2 yếu tố
nguy cơ) mắc bệnh đái tháo đường (DM)?
• 1061 nam và 2275 nữ từ các phòng khám bệnh chung
quanh TPHCM
• Thu thập số liệu:
–
–
–
–
–
Tỉ trọng cơ thể - body mass index (BMI)
Vòng eo / mông
Huyết áp
Lipids: LDL, HDL, Triglycerides
Fasting plasma glucose – FPG (hai lần đo)
• Định nghĩa DM: cả hai FPG > 126 mg/dL
Ví dụ về nghiên cứu một thời điểm
Bình
thường
Impaired
fasting
glucose
Đái tháo
đường
Tổng số
851
75
135
1061
53.5 ± 12.7
55.5 ± 12.26
51.5 ± 11.5
53.4 ± 12.5
Quá cân (%)
20.5
24.0
31.1
22.1
Béo phì (%)
36.0
52.0
39.3
37.6
WHR > 0.90 (%)
49.5
68.0
61.0
52.2
Cao huyết áp (%)
63.6
77.3
62.9
64.5
Dyslipidemia (%)
29.3
28.0
26.7
28.8
1
9.5
6.7
3.7
8.6
2
44.8
37.3
37.0
43.3
3+
45.4
56.0
58.5
47.8
Sex and
characteristics
Nam
N
Tuổi
% với các yếu tố
nguy cơ
Nguồn: Số liệu từ nghiên cứu của Gs Nguyễn Thy Khuê – chưa công bố (phải xin phép tác giả)
Ưu điểm và khuyết điểm của nghiên cứu
một thời điểm
• Có thể nghiên cứu
toàn bộ một quần thể
• Cung cấp ước tính tỉ lệ
hiện hành và các yếu
tố nguy cơ
• Có khả năng khái quát
hóa rộng hơn
• Tương đối dễ thực
hiện
• Rất dễ bias (như
“survival bias”)
• Dễ bị sai lầm trong
phân nhóm (vì bệnh
nhân … quên)
• Không thể phát biểu về
nguyên nhân và hệ
quả (vì chỉ 1 thời điểm)
• Không thực tế đối với
các bệnh hiếm
Nghiên cứu xuôi thời gian (longitudinal study)
• Chọn một quần thể tiêu biểu gồm N người một cách
ngẫu nhiên tại một địa phương (hay nhiều địa
phương)
• Thu thập dữ liệu (như BMI chẳng hạn) ban đầu tại thời
điểm t0;
• Theo dõi quần thể trong một thời gian T và trong thời
gian này, thu thập thêm dữ kiện và ghi nhận bao nhiêu
người chết .
• Phân tích mối liên hệ giữa BMI tại thời điểm t0 và tỉ lệ
tử vong trong thời gian T.
Nghiên cứu xuôi thời gian
• Mục tiêu:
– Ước tính tỉ lệ phát sinh (incidence)
– Tìm hiểu mối tương quan giữa bệnh và yếu tố nguy cơ
• Ưu điểm
– Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả (vì thông tin về yếu
tố nguy cơ được thu thập trước khi bệnh phát sinh)
– Có thể nghiên cứu các bệnh hiếm hay với tần số thấp
• Khuyết điểm
– Tốn kém thời gian và tiền
– Đối tượng “bỏ cuộc” hay “lost to follow-up”
Tỉ lệ hiện hành (prevalence)
Đối tượng
1
2
3
4
5
T
Thời gian
Tỉ lệ hiện hành. Ngay tại thời điểm T, 2 trong số 5 đối tượng mắc bệnh
Do đó tỉ lệ hiện hành là = 2/5 = 0.4
Tỉ lệ phát sinh (incidence)
Đối tượng
1
2
3
4
5
0
1
2
Thời gian
Incidence – trong hai năm theo dõi, có 3 trong số 5 người mắc bệnh,
do đó tỉ lệ phát sinh là 3 / 5 = 0.60
Tỉ lệ phát sinh với thời gian theo dõi
1
2 năm
2
4 năm
4 năm
3
4
8 năm
2 năm
5
0
2
4
6
8
Thời gian
Incidence proportion (IR). Tổng số năm-người (person-years) theo dõi
là: 2 + 4 + 4 + 8 + 2 = 20. Có hai đối tượng mắc bệnh. Do đó tỉ lệ phát
sinh: IR = 2/20 = 0.1
Ví dụ về một nghiên cứu xuôi thời gian
• Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study (Nguyen et
al Journal of Bone and Mineral Research, 2006)
• Năm 1989:
–
–
–
–
Chọn ngẫu nhiên 1287 phụ nữ tuổi 60+ trong thị trấn Dubbo.
Đo mật độ xương (bone mineral density – BMD)
Dựa vào BMD, ước tính tỉ lệ loãng xương
Thu thập dữ liệu về yếu tố nguy cơ
• Từ 1989 – 2006
– Theo dõi ai trong số 1287 phụ nữ bị gãy xương
– Phân tích mối tương quan giữa nguy cơ gãy xương và số người
loãng xương lúc ban đầu (1989)
Loãng xương và gãy xương: minh hoạ
cho nghiên cứu xuôi thời gian
1287 phụ nữ
Loãng xương
345 (27%)
Gãy xương:
137 (40%)
Không gãy
xương: 208
(60%)
Không loãng
xương 942 (73%)
Gãy xương:
191 (20%)
Không gãy
xương: 751
(80%)
Loãng xương và gãy xương: minh họa
cho nghiên cứu xuôi thời gian
Gãy xương
Không gãy
xương
Tỉ lệ gãy
xương
Loãng xương
199
363
35%
Không loãng xương
129
596
18%
Tỉ số nguy cơ (relative risk) gãy xương liên quan đến loãng xương:
38/18 = 1.94
Tỉ số nguy cơ không thể ước tính qua nghiên cứu một thời điểm (nghiên cứu
cắt ngang)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
• Chọn một nhóm đối tượng đã mắc bệnh (còn gọi là
cases) mà nhà nghiên cứu muốn tìm hiểu.
• Chọn một nhóm không mắc bệnh (đối chứng hay
controls). Nhóm chứng phải tương đương với nhóm
bệnh.
• Ước tính odds ratio.
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
• Mục tiêu:
– Tìm hiểu mối liên quan giữa một yếu tô nguy cơ (risk factor) và
bệnh.
• Ưu điểm
– Rất hữu hiệu cho các bệnh hiếm
– Không tốn kém
– Có thể thực hiện nhanh
• Điểm yếu
– Dễ bị selection bias
– Dễ bị sai lầm trong việc phân bệnh
– Không thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả
Lịch sử nghiên cứu bệnh chứng (NCBC)
1. Thuật ngữ tiếng Anh: case-control study,
retrospective study.
2. Hệ quả  nguyên nhân
3. Bệnh  yếu tố nguy cơ
4. Lane-Claypon (1926), nghiên cứu yếu tố tái sản sinh
và ung thư vú, sử dụng kỹ thuật kết xứng (matching)
Lịch sử nghiên cứu bệnh chứng (NCBC) (tt.)
Broders (1920), so sánh 537 trường hợp bị ung thư lưỡi với 500
đối chứng (nam).
Cases
Controls
N
570
500
% hút thuốc điếu
80.5
78.6
% hút tẩu
78.5
38.0
Ví dụ về nghiên cứu bệnh chứng: agent
orange và prostate cancer
• Giri et al (2004) thực hiện một nghiên cứu tìm hiểu
mối liên hệ giữa AO và PC.
– Chọn 47 cựu chiến binh từng tham chiến ở VN và được chẩn
đoán PC.
– Chọn 142 cựu chiến binh từ bệnh viện nhưng không mắc PC.
– Xem xét hồ sơ ai từng phơi nhiễm AO
Tình trạng AO
PC
(n=47)
Nhóm chứng
(n=142)
Phơi nhiễm AO
11
17
Không phơi nhiễm AO
29
106
Không rõ
7
21
Ví dụ về nghiên cứu bệnh chứng: agent
orange và prostate cancer
Tình trạng AO
PC
(n=47)
Nhóm chứng
(n=142)
Phơi nhiễm AO
11
17
Không phơi nhiễm AO
29
106
Không rõ
7
21
Tỉ lệ phơi nhiễm AO
Nhóm PC: 11/47 = 23%
Nhóm chứng: 17/142 = 12%
Odd phơi nhiễm AO:
Nhóm PC: 11/36 = 0.305
Nhóm chứng: 0.133
Odds ratio = 0.31 / 0.133 = 2.29
Tóm lược
• Thực hành y học thực chứng dựa vào bằng chứng
nghiên cứu y học.
• Nghiên cứu y học rất đa dạng.
• Giá trị khoa học của các nghiên cứu không tương
đồng với nhau:
–
–
–
–
–
Phân tích tổng hợp 
RCT 
Xuôi thời gian 
Bệnh chứng 
Cắt ngang.