Transcript Historia Clínica

Selene Vázquez Medina
MCHyA PTC MTT
SELENE VAZUEZ MEDINA
10/04/2015
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CLINICA
Institución medica oficial o
particular, en la que se enseña el
arte medico junto a la cama de los
enfermos.
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HISTORIA CLINICA
Es el instrumento del arte de
distinguir una enfermedad basada en
síndromes característicos.
Fue instituida por Hipócrates hace
25 siglos.
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La
historia clínica es el documento
central del expediente clínico
Es lo mas relevante de todo, desde
el punto de vista clínico y legal.
Por lo que deberá estar escrito en
forma clara y sin abreviaturas.
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Es
la biografía del individuo con
relación a su padecer.
Constituyendo un elemento valioso
de análisis documentado
Permite sistematizar la información
para facilitar el análisis y la
interpretación.
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I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.1. Datos personales
1.2. Motivo de consulta
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes.
1.4. Antecedentes personales
1.4.1. Fisiológicos
1.4.2. Patológicos
1.4.3. De medio
1.4.4. Habitos
1.5. Antecedentes Heredofamiliares.
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II. EXÁMEN FÍSICO
III. RESUMEN SEMIOLOGICO
IV. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
V. TRATAMIENTO
VI. NOTAS DE EVOLUCION.
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ES
LA FORMULACION DE PREGUNTAS
METODO POR EL CUAL RECOPILAMOS
LA INFORMACION DE SIGNOS Y
SINTOMAS.
ESA INFORMACION NOS PERMITE
ESTABLECER UN ADECUADO
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
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Formulación de preguntas:
No hacer preguntas directas
Evitar sugerir las respuestas
Eludir toda pregunta que obligue al
enfermo a elegir entre 2 alternativas
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En
la medicina occidental se maneja
un interrogatorio dirigido y el de
libre exposición por parte del
paciente.
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 En
el caso del interrogatorio de medicina
tradicional china es recomendable hacer
un interrogatorio dirigido, ya que el
paciente occidental desconoce los
aspectos importantes de la MTCH.
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No
usar términos propios de la MTCH
ya que el paciente no entiende y
puede crear confusiones.
Por lo que debemos ser cuidadosos
al referir los conceptos de la
Medicina Tradicional China.
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 Nombre
completo
 Edad
 Sexo
 Domicilio
actual
 Teléfono
 Lugar
de residencia
 Escolaridad
 Ocupación
 Persona responsable
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 Nos
habla de la Energía Yuan
(Hereditaria), fuerza motriz de las
actividades del cuerpo.
 Entre mas rebosante habrá más salud y
menos enfermedad.
 En deficiencia, provocara cambios
patológicos debidos al agotamiento del Qi
congénito.
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Es
importante interrogar los AHF del
paciente aunque de momento no
tenga relación con el problema
actual.
Nos puede ser útil para recomendar
medidas preventivas ya que en este
aspecto la MTCH nos ofrece una
metodología muy útil.
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Por
ejemplo: Px con antecedentes
de DM se le recomendará no abusar
de alimentos dulces y grasoso para
no desgastar el calentador medio.
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Modo
de vida: Relación de horarios
de trabajo descanso
Profesión: Saber si le gusta las
actividades que realiza.
Hábitat: Sx bi obstructivo, desarrollo
de enfermedades de cierto clima.
Situación socio – económica: Tipo de
alimentación.
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 Historial
propio del paciente sobre cuadros
previos.
 Es importante determinar el origen de esos
padecimientos.
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 Por
ejemplo: Una mujer que refirió STV
(metrorragias) resuelto con Histerectomía
total por lo que requiere remplazo hormonal,
acude por presentar cansancio matutino,
tendencia a la depresión, fácil enojo, fácil
olvido, adormecimiento de extrem (Def Xue
H)
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Nos
permite indagar sobre la energía
wei y Zhen.
E Wei: Proviene de la energía
nutritiva y E zhong pectoral.
E zhen: E verdaderamente
antipatógena.
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Estudia
el hoy existencial, que se
traduce en un padecimiento ser
agudo o crónico.
Lo que se traduce en Yin-Yang, de
frio-calor, de exceso o deficiencia,
interno externo.
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Individualizar: (semiología)
Localización: Donde se localiza
anatómicamente.
Cualidad del síntoma o sensación:
Cómo duele o se presenta el
síntoma.
Fenómenos de agravación o mejoría.
Síntomas concomitantes.
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Nitidez
de síntoma.
Jerarquización de síntoma de mayor
a menor importancia, intensidad,
frecuencia, incapacidad etc.
Sx mínimo de valor máximo: Permite
tener pocos síntomas bien
clasificados, localizados,
jerarquizados con un máximo de 6 a
8 síntomas.
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Exhortar al paciente hacer conciencia
del síntoma:
Ser o dar más claridad al síntoma.
Comprometerse a cambiar habitos
No dejar solo la responsabilidad al
equipo de salud.
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Preguntas obligadas:
 Frio-Calor
 Sudoración
 Cabeza y cuerpo
 Tórax, parrilla costal, epigastrio y abdomen.
 Emociones
 Sueño
 Apetito – Alimentación.
 Sed
 Excretas
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Orina
Órganos
de los sentidos
Energía y sangre
Menstruación y sexualidad
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Preguntar sensaciones
Agravaciones – Mejorías
Por la exposición a frio o calor.
Por abrigarse o por descubrirse.
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Sensación
de frio o calor en alguna
parte del cuerpo.
Esto nos ayudará a determinar la
naturaleza de los FP que han
invadido o el desequilibro entre Yin
o Yang
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Sudor
es el liquido del corazón y se
produc3e porque el Yang evapora los
líquidos.
Puede ser:
Espontánea: Def Qi y debilidad del
Yang defensivo.
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Nocturna:
Durante el sueño y cesa al
despertarse, es por deficiencia de
Yin.
Profusa: En síndromes de tipo def de
Qi de Yang y la de exceso debida a
calor Yang en el interior.
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En
cabeza: Por atque de calor
patógeno en Jiao superior o
acumulación de calor humedad en
Jiao Medio.
En frente es por exceso de Yang por
deficiencia de Yin, el Yin no
contiene al Yang y este sale junto
con los líquidos y el Qi.
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En
medio cuerpo: FPE viento
humedad obstruyen los canales, por
desarmonía entre las energías
nutritiva y defensiva o entre Qi y
Xue.
Puede ser hemicuerpo derecho o
Izquierdo, Superior e Inferior.
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Manos
y pies: Debida a fuego y
acumulación de calor en los canales
de Pericardio y Riñón.
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