Transcript Сепсис с позиции реаниматолога

Сепсис с позиции
реаниматолога
Предмет обсуждения
Проблемы взаимопонимания, патофизиология и
диагностические критерии сепсиса
Современные рекомендации, касающиеся ведения
сепсис-индуцированной гипотензии
Антимикробная терапия сепсиса
Предмет обсуждения
Проблемы взаимопонимания, патофизиология и
диагностические критерии сепсиса
Современные рекомендации, касающиеся ведения
сепсис-индуцированной гипотензии
Антимикробная терапия при септическом шоке
Проблемы
взаимопонимания
Врач- специалист
реаниматолог
патоморфолог
администратор
(уролог, нефролог)
сепсис
инфекционист
микробиолог
госпитальный
эпидемиолог
ЦГЭ/СЭС
МКБ-10
Проблемы
взаимопонимания
Классификации сепсиса
Локализация очага (абдоминальный,
гинекологический, ожоговый, катетеризационный…)
Темп развития (молниеносный, острый, хронический..)
Этиология (Грам+, Грам-, анаэробный, грибковый…)
Клинико-анатомическая (септический шок,
сепсис-синдром, хрониосепсис, гнойно-резорбтивная
лихорадка…)
Описательная (сепсис, тяжелый сепсис, септический
шок, СПОН)
Сепсис, терминологический
Бактеремия, фунгемия
– наличие микробов в крови
аспект
Сепсис – ССВО, индуцированный инфекцией
Тяжелый сепсис – сепсис + признаки полиорганной
дисфункции,
Септический шок – сепсис + гипотензия, при котором
гипоперфузия сохраняется несмотря на коррекцию ОЦК
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) –
системный ответ на повреждение (травма, инфекция,
ожоги)
Лихорадка, То > 380С или < 360С
Тахикардия, ЧСС > чем + 2SD к возрастной норме
Тахипноэ, ЧД > чем + 2SD к возрастной норме
Лейкоцитоз > 12 или <4, или > 10 % незрелых форм
Патофизиологические
аспекты
Gram +
Макрофаг/моноцит
эндотоксин
Gram -
Клеточные и
органные эффекты
эндотоксина и
провоспалительных
цитокинов
Pinsky MR,Vincent JL, Deviere J et al. Chest 103: 565-575
Эффекты провоспалительных
цитокинов и эндотоксина
 Снижение сократимости, снижение
сосудистого тонуса, SVR,
 Рвота, синтез белков острой фазы
 Головная боль, сонливость,
судороги
 Лихорадка, активация моноцитов,
нейтрофилов, комплемента 
высвобождение цитокинов,
супероксид-радикала
 Активация эндотелиоцитов  NO,
активация коагуляции и
фибринолиза
 Прирост АКТГ/кортизол/глюкоза
Патофизиологические
аспекты
антибиотик
Шок
 Терминальное состояние с ведущим
нарушением кровообращения,
проявляющееся
– глобальной тканевой гипоперфузией
– несоответствием доставки О2 потребностям
(VO2>DO2)
– необратимым тканевым гипоксическим
повреждением и неизбежным летальным исходом
в отсутствие адекватной терапии
Патофизиологические варианты
шока
Детерминанты
кровообращения:
Шок
Венозный возврат
Гиповолемический
(кровопотеря)
Контрактильность, ритм
Кардиогенный (ИМ,
дизритмии, CHF)
Периферическое
сосудистое
сопротивление
Распределительный
(анафилактический)
Септический шок
Вариант распределительного шока (вначале), основной
повреждающий фактор - избыток провоспалительных
медиаторов, приводящий к снижению ОПСС;
Депрессия сократительной функции миокарда (позднее) имеет
место при септическом шоке в результате
Прямого кардиотоксического действия медиаторов
Дефицита коронарного кровотока
Венозный возврат снижается в результате
снижения ОПСС,
перераспределения ОЦК
потерь жидкости в интерстициальное
пространство за счет повышенной
капиллярной проницаемости
Септический шок предполагает наличие нарушений
ОПСС, сердечного выброса и венозного возврата
[B.King, MD, Pediatric Emergency Medicine’ 2001]
Септический шок
При гиповолемическом, кардиогенном,
распределительном шоке тканевое повреждение есть
результат
тканевой гипоксии, развивающейся вследствие гипоперфузии
реперфузионного повреждения
Тканевое/клеточное повреждение при сепсисе
обусловлено воспалительным ответом на избыток
медиаторов воспаления
[J-L Vincent, Intensive Care Medicine’ (2001), 27:80-92]
Диагностические критерии
тяжелого сепсиса
сепсис с признаками органной дисфункции, олигоурией,
нарушением сознания, гипоперфузией тканей, лактатацидозом, артериальной гипотензией
Нарушения сознания (<15 баллов по Glasgow)
при отсутствии заболеваний ЦНС
Концентрация лактата в артериальной крови >
1.6 или в венозной > 2.2 ммол/л
Диурез < 1 мл/кг час > 2 часов
Диагностические критерии
септического шока
сепсис с гипотензией, при котором гипоперфузия
сохраняется несмотря на коррекцию ОЦК
При двух измерениях АД < нормы на 1/3
Гипотензия сохраняется после внутривенного
введения объема 20 мл/кг
Необходимость инотропной и вазопрессорной
поддержки для коррекции АД
необходимость назначения (α-адреномиметика)
норадреналина для поддержания АД
Диагностическое значение
бактериемии
 Контаминация (адекватность забора и хранения)
 Транзиторная циркуляция бактерий
 Сроки получения результатов посева
Сепсис = бактериемия+SIRS
 Бактериемия не является обязательным
признаком для постановки клинического
диагноза сепсис
Предмет обсуждения
Проблемы взаимопонимания, патофизиология и
диагностические критерии сепсиса
Современные рекомендации, касающиеся ведения
сепсис-индуцированной гипотензии
Антимикробная терапия при септическом шоке
Early Goal Directed Therapy
Ранняя ЦелеНаправленная
Терапия
Первые 6 часов мероприятий при септической
гипотензии/септическом шоке, цель:
–
–
–
–
ЦВД 9-12 mm Hg
MAP (AД ср) ≥ 65 (или +10-15% к норме)
Диурез ≥ 0.5 мл/кг×час
SvO2 ≥ 70%
[Surviving sepsis campaign’2004]
ИВЛ
 Перевод на ИВЛ показан всем пациентам с
септическим шоком (даже при компенсированных
показателях газообмена)
 Осложнения, возникающие при переводе на ИВЛ
обычно обусловлены дефицитом внутрисосудистого
объема
–
–
–
–
Болюс коллоида до перевода на ИВЛ, дофамин
Контроль АД, ЭКГ
Адекватный выбор анестезии (кетамин+панкурониум)
Контролируемая вентиляция (PCV), (седация, миоплегия)
Мониторинг при септическом шоке
ЭКГ, SpO2, АД
Газы крови
(pO2/FiO2), КЩС,
лактат
Инвазивный
мониторинг АД/ЦВД
необходимость назначения α-адреномиметиков должна рассматриваться
показание для катетеризации артерии и инвазивного мониторинга АД
Коррекция ОЦК
 Коррекция ОЦК может выполняться как с использованием
коллоидов, так и кристаллоидными растворами.
Доказанных преимуществ одного перед другим нет.
 Необходимые дозы кристаллоидных растворов могут в 2-4
раза превышать дозы коллоидов, необходимых для
достижения равного эффекта
 Жидкость, востребованная для коррекции ОЦК не входит в
расчет базовой инфузионной терапии (ЖП)
[Surviving sepsis campaign’2004]
Инотропные препараты
Дофамин
– обычно стартовый препарат
– дозы 2-5, 5-10, > 10 μг/кг×мин
– отсутствие желаемого эффекта при назначении свыше 7,5 μг/кг×мин, при
условии корригированного ОЦК – показания к назначению НА
Добутамин
–
β-1,2-адреномиметик
–
резко выражен хронотропный эффект, в большей степени чем дофамин приводит к
увеличению VO2
–
???? эффективность при септическом шоке может снижаться вследствие β-2 эффекта –
вазодилятация
–
дозы 5-25 μг/кг×мин
Адреналин
– αβ-адреномиметик,
– более выражен хронотропный эффект, «обкрадывание» спланхнической
перфузии
– показан при неэффективности норадреналина
– дозы 0.01-1.5 μг/кг×мин
Вазопрессоры
 Норадреналин –
– прямой α-адреномиметик, основной эффект
артериоконстрикция
– препарат выбора для коррекции гипотензии
при септическом шоке
– дозы 0.01-3.3 (0.1-1.5) μг/кг×мин
Стероиды
Гидрокортизон
2-4 мг/кг×сут, суточная инфузия
Исследования (RCT) Ananne D. et al’2002, Briegel J. et
al’1999, Bollaert PE et al’1998 показали:
– снижение летальности при септическом шоке по
сравнению с пациентами не получавшими стероидов
– более низкие дозы инотропных и вазопрессорных
агентов
[Surviving sepsis campaign’2004]
Трансфузии
Кислородная емкость крови:
– Рекомендуемый уровень гемоглобина
 Взрослые 80-100 г/л
 Дети 100-120 г/л
СЗП
 Не используется в качестве плазмоэкспандера
 Рутинное использование СЗП для коррекции лабораторных
нарушений (в отсутствие геморрагического синдрома) не
рекомендуется у больных с ТС/СШ
 Коррекция лабораторных нарушений требуется перед
хирургическими вмешательствами
Тромбоциты:
 < 50×109/л;
 < 30×109/л;
 < 10×109/л
Венозный доступ
 Дофамин,норадренали
 Болюсные введения,
антибиотики, ЦВД, забор
анализов, и т.д.
Предмет обсуждения
Проблемы взаимопонимания, патофизиология и
диагностические критерии сепсиса
Современные рекомендации, касающиеся ведения
сепсис-индуцированной гипотензии
Антимикробная терапия при септическом шоке
Антибактериальная терапия
 Рекомендуется начало антибактериальной
терапии в течение первого часа терапии
[Surviving sepsis campaign’2004]
сепсиса
 Риск лизиса микробных тел и высвобождения
эндотоксина [Rokke O et al. Immunology & Infectious Diseases 6:
159-166, 1996]
Условия начала введения антибиотика:
† Адекватный мониторинг АД, ЧСС, газообмена
†
†
†
†
Состоятельность венозного возврата
Возможность медикаментозно контролировать АД
Наличие диуреза > 0.5 мл/кг×час
Скорость введения первой дозы
Антибактериальная терапия
Выбор препаратов
– Эмпирические условия
– Данные микробиологического мониторинга
– Деэскалационный подход
– Доступность антибиотиков
Выбор препаратов
– Эмпирические условия
– Данные микробиологического мониторинга
Ожидаемая мультирезиситентная,
госпитальная флора
Микробный спектр возбудителей при тяжелых септических
осложнениях
Микробный спектр при тяжелом сепсисе и септическом шоке
Умершие (n=58)
7(12%)
Выжившие (n=46)
2(4%)
3 (7%)
4(7%)
23 (50 %)
33(57%)
14(24%)
Грам- инфекция
18(39%)
Грам+ инфекция
Грибковая инфекция
Микст-инфекция
Достоверных различий не выявлено, р>0,05
Дифференцированный подход к эмпирической антибактериальной
терапии в зависимости от тяжести состояния
Тяжелый сепсис
Септический шок
(n=71)
Грам(+): 64 %
MRSA, Enterococcus spp.
Чувствительность
Ванкомицин 100%
32 % Staph. epidermidis
Грам(-):
79 %
Pseudomonas aerug.
Pseudomonas spp.
НГОБ
Чувствительность
Tienam 92%
Ceftazidim 63%
Cefepim 59%
Polymixin 100%
Заключительная комбинация антибактериальных
препаратов у 100% детей:
Карбапенем + Ванкомицин ± Полимиксин
Выбор препаратов
 “Имипенем и аминогликозиды представляются
единственными антибиотиками с невысоким
потенциалом высвобождения эндотоксина.”
[Prins et al. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:1211-1218.]


Ванкомицин должен предполагаться из-за возможной
Грам-положительной этиологии
Альтернативные препараты:
Полимиксин В, Линезолид, Цефипим
Мониторинг и коррекция гемодинамических и респираторных
нарушений у детей с сепсисом на фоне нейтропении
проспективное
наблюдение (n=27)
контроль (n=35)
Log-rank test p<0,01
Кривые выживаемости в течение 70 суток после поступления в АРО
заключение
Своевременная диагностика и алгоритмизированный
подход к лечению, касающийся
–
–
–
–
–
–
Коррекции волемии
Назначения инотропов, вазопрессоров
Решения о переводе на ИВЛ
Венозного доступа
Трансфузионной поддержки
Антибактериальной терапии
позволяет влиять на показатель летальности у больных с
сепсис-индуцированной гипотензией
Спасибо за внимание