Transcript 起立不耐症と体位性起立頻拍症候群（POTS）

起立不耐症と体位性起立頻拍症候群
（POTS）との関係 ――― 起立試験
からの検討
ミワ内科クリニック
三羽
邦久
三羽邦久： 演題発表に関連し、開示すべき
CO I 関係にある企業などは
ありません。
背景
強度の疲労、めまい、ふらつき、集中力低下、
身震い、悪心などの症状により、立位維持困難を
訴える起立不耐症(OI)は、多くの若年者の生活の質、
労働能力を低下させ、重要な健康問題となっている。
OIは慢性疲労症候群（CFS）患者の立位時症状とし
てもよく見られ、生活機能を著しく制限している。
OI患者はしばしば体位性起立頻拍症候群（POTS）
を伴うことから、POTSとほぼ同義語とされ、交感
神経の過剰緊張が主因とされている。
起立不耐症患者の循環器的特徴
OI with marked idiopathic hypovolemia
Fouad FM (Ann Int Med 1986)
CFS患者では、低心拍出量を伴う“Small Heart”が多い。
Miwa K (Clin Cardiol 2008) Miwa K (J Cardiol 2009)
Miwa K (Int Med 2009) Hurwitz BE (Clin Sci 2010)
Miwa K (Int J Cardiol 2011)
起立不耐症にしばしば見られるPOTS患者でも
“Small Heart”が多い。
Fu Q (J Am Coll Cardiol 2010)
OIを伴うCFS患者では“Small Heart”の程度がより強い。
Miwa K (Clin Cardiol 2011)
Myalgic encephalomyelitis:
International Consensus Criteria
B. M. Carruthers1,M. I. van de Sande2, K. L.DeMeirleir3, N. G. Klimas4, G.Broderick5, T.Mitchell6, D. Staines7,8,
A. C. P. Powles9, N.Speight10, R.Vallings11, L. Bateman12,13, B. Baumgarten-Austrheim14, D.S.Bell15, N. Carlo-Stella16,
J. Chia17,18, A.Darragh19, D. Jo20, D. Lewis21, A.R. Light22, S.Marshall-Gradisbik8, I. Mena23, J.A.Mikovits24, K.Miwa25,
M. Murovska26, M. L.Pall27&S. Stevens28
(J Int Med 2011; 270:327-338)
慢性疲労症候群の原因として、筋痛性脳脊髄炎
に伴う中枢神経系の機能異常が提唱され、
国際委員会から診断基準が公表された。
この診断基準は、Cardiovascular symptoms
としてOrthostatic intoleranceを含み、本文中には、
Small heartと低心拍出量についても言及。
起立不耐症 (Orthostatic Intolerance: OI)
原因：
起立時の脳血流不足
交感神経の高度緊張
立位時の循環異常：
血圧低下（＋）
遅発性起立性低血圧
神経調節性低血圧
血圧低下（－）
体位性起立頻拍症候群 (POTS)
その他
目 的
体位性起立頻拍症候群(POTS)が
起立不耐症(OI)の原因となって
いるのかを、起立試験と心エコー
検査から検討した。
起立試験の利点
（Head-up tilt 試験に比し）
・ 簡便に施行できる
・ 普段の症状時と同じ体位で症状を再現できる
・ 本人の意思でいつでも中止できる
Point: できるだけそっけなく、じっと立たせておく
（刺激を与えず）
【対象と方法】
Performance Status ４のOI患者
１５例（男３、女１２、３１１１歳）
10分間の起立試験を日を変えて延べ４８回施行、
自動血圧計（Omron HEM-907)にて循環動態を
観察（仰臥位、起立直後、１、３、５、７、
１０分後、および症状時）。
心エコー検査にて左室のサイズと心機能を計測。
診断基準
POTS:
心拍数増加30／分 または、
心拍数120／分
遅発性起立性低血圧：
収縮期血圧 20mmHg以上低下 または
90mmHg未満
または
拡張期血圧 10mmHg以上低下
神経調節性低血圧：
血圧の低下にもかかわらず、
心拍数が減少する
19歳女性
主訴：
大学生
禁煙希望
労作時呼吸困難、胸痛、咳、痰
立ち眩み、冷え、便秘、全身倦怠感、易疲労感
既往歴：不眠症（昨年8月より眠剤常用）、性器ヘルペス
で婦人科治療中。
タバコ：30-60本ｘ3.5年間 父：ヘビースモーカー
現病歴：昨年4月より種々の症状、出現。1人でいると
吸ってしまう。禁煙を決意し、2012/3/28 来院。
身体所見：158cm、48.4ｋg、血圧107/57、脈拍：77/分
体温：36.5度。呼吸音清、心音純、下腿浮腫
(+) 腱反射：両側膝蓋腱反射 亢進、足先冷
胸部Ｘ線： CTR37％、心電図: 垂直軸
禁煙補助薬服用にて4月7日より禁煙開始。
2012/4/16
臥位
立位
直後
19歳女性
血圧
(mmHg)
102/62
脈拍数
（拍/分）
62
起立試験
症状
97/67
78
1分
86/57
82
顔、上半身の動揺
3分
77/46
98
浮遊感、顔色不良
（遅発性起立性低血圧）
5分
65/28
76
（神経調節性低血圧）
臥位
103/59
57
眼前暗黒感、
立位困難、検査中止
2011/6/3
臥位
立位
5分
25歳女性
血圧
(mmHg)
103/67
脈拍数
（拍/分）
56
起立試験
症状
108/70
88
座りたい（継続可能）
（体位性起立頻拍症候群）
2011/6/28
臥位
立位
直後
3分
100/60
68
頭がぼーっと
90/64
96/76
79
85
立ち眩みでぐらぐら
床に座り込みたい
検査中止
2010/6/5
25歳女性
起立試験
血圧
脈拍数
症状
(mmHg) （拍/分）
臥位
100/49
55
立位 直後
97/57
93
少し、ふらっと
(体位性起立頻拍症候群）
3分 103/60
84
少し、ふわふわ
継続可能
2010/7/22
臥位
108/67
立位 直後 102/70
3分 105/72
67
77
75
ふわふわ
ふわふわ
｢横になってもいいですか｣
検査中止
【結果】
起立試験により、全例で症状が再現された。
POTS：
遅発性起立性低血圧：
即時性起立性低血圧：
神経調節性低血圧：
軽度の頻拍のみ：
9例（60%）
2例（13%）
1例（7%）
1例（7%）
4例（27%）
起立継続不能時（7例、延べ12回）
4例：
1例：
1例：
1例：
軽度の頻拍のみ
即時性または遅発性起立性低血圧
神経調節性低血圧
POTS＋血圧低下
POTSのみ見られた22回の試験は全て、立位継続が可能。
OI
Control
N
13
12
男/女
3/10
3/9
年齢 (歳)
3111
308
心胸郭比 (%)
383
心拍数 (beats/min)
698
左室拡張末期径 (mm)
403
p<0.01
453
1回拍出量係数 (ml/min/m2)
313
p<0.01
405
心係数 (l/min/m2)
2.20.4 p<0.01 2.80.7
左室駆出分画
696
p<0.01
423
7115
683

考 察
OI患者では、立位時に血行動態的変化が軽度
でも、症状が出現し、立位継続不能となるこ
とも少なくない。
POTSはしばしば見られるが、POTSのまま、
全例、立位持続可能であった。
POTSを、交感神経系の過剰興奮として一次的
自律神経異常と捉える考え方は再評価の必要
がある。
結 語
POTSは小左室に伴う、1回拍出量低下に
対する、起立時の生理的代償反応のように
思われる。
OIの病因の本質は、自律神経異常としての
POTSではなく、低心拍出量状態に伴いやすい、
立位時における脳循環の自動調節能の破綻と
する考え方を取り入れる必要がある。
起立不耐症の治療
立位時下肢の動作（足踏み、交又、踏み上げ、蹲踞など）
上半身を挙上した睡眠
起立調節訓練法（Tilt-training）
運動
下肢筋肉トレーニング
塩分、水分の摂取
Fludrocortisone
弾性ストッキング
交感神経α１受容体刺激薬
交感神経β受容体遮断薬（少量）
Tanaka H (J Pediatr 2002)
Tanaka H et al.
（J Pediatr 2002;140:412-7)