Transcript pertemuan 4 lanjutan

Gangguan kesadaran
(Coma)
KESADARAN :
Kondisi waspada dengan kesiagaan yang terus
menerus terhadap keadaan lingkungan
Mampu memberikan respon penuh terhadap
rangsang
Perilaku dan pembicaraan sesuai
keinginan pemeriksa
Proses Kesadaran
• Interaksi yang sangat kompleks dan terusmenerus secara efektif antara hemisfer
otak, formatio retikularis serta semua
rangsang sensorik yang masuk
• Jaras kesadaran berlangsung secara multi
sinaptik dan akan menggalakkan inti
(neuron di formatio retikularis) untuk
selanjutnya mengirimkan impuls ke
seluruh korteks secara difus dan bilateral
ARAS
(Ascending Reticular Activating System)
• Merupakan suatu rangkaian atau network sistem dari
serabut-serabut aferen dalam formatio retikularis (dari
kaudal berasal dari medula spinalis menuju rostral yaitu
diensefalon melalui brain stem)
ARAS
cerebellum
pons
Medula spinalis
ARAS
(Ascending Reticular Activating System)
Cortex cerebral
Thalamus
Brain stem reticular
activating system
Pemeriksaan tingkat kesadaran
Kesadaran:
• Kuantitatif : jumlah “input” susunan saraf pusat
menentukan derajat kesadaran.Pemeriksaan
dengan penilaian GCS
• Kualitatif : cara pengolahan “input” itu sehingga
menghasilkan pola-pola “output” susunan saraf
pusat menentukan kualitas kesadaran, contoh:
tingkah laku, perasaan hati, orientasi, jalan
pikiran, kecerdasan, daya ingat kejadian
Tingkat kesadaran
1. Sadar(compos mentis): respon yang
baik/penuh terhadap rangsangan dari dalam
maupun dari luar
2. Somnolen: keadaan mengantuk, kesadaran
dapat pulih penuh bila dirangsang
3. Stupor(sopor):kantuk yang dalam, dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat,
namun kesadarannya segera menurun lagi
4. Coma: tidak sadar sepenuhnya dan tidak
berreaksi terhadap rangsang internal maupun
external
Tingkat kesadaran
• Derajad kesadaran ditentukan oleh
banyaknya neuron pengerak atau neuron
pengemban kewaspadaan yang aktif
• Tinggi atau rendah tingkat kesadaran
bergantung pada seberapa banyak jumlah
neuron yang aktif dan didukung oleh
proses biokimia utnuk menjaga
kelangsungan kehidupan neuron tersebut.
Gangguan kesadaran
Dapat dibagi menjadi 2, yaitu:
1.Gangguan pada ARAS dan kedua hemisfer
cerebri (somnolen, stupor, coma)
2.Gangguan pada pusat kognitif, dimana
gangguan ini lebih mempengaruhi fungsi
mental, ekspresi, psikologis, melibatkan
sensasi, emosi dan proses berpikir
(confusion, delirium, ilusi, halusinasi)
Klasifikasi gangguan kesadaran
1.
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal
atau lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk
(gangguan metabolik, intoksikasi, infeksi sitemis, hipertermia,
epilepsi)
2.
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal
atau lateralisasi disertai dengan kakuk kuduk
(perdarahan subarahnoid, meningitis, ensefalitis)
3.
Gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal
(tumor otak, perdarahan intraserebral, infark serebri, abses
serebri)
COMA
• Suatu keadaan tidak bisa dibangunkan yang
sifatnya tidak berespon (Plum & Poner, 1996)
• Penurunan kesadaran yang paling berat,
ditandai dengan kondisi penurunan kesadaran
yang tidak menghasilkan reaksi sama sekali
terhadap rangsangan dari luar.
• Secara medis mencakup seluruh aspek gejala2
Neurologis dan tanda-tanda EEG
Patofisiologi
• Disfungsi otak difus : merupakan proses
metabolik atau submikroskopik yang menekan
aktivitas neuronal (ggn metabolik, toksik, kejang,
meningitis, viral encephalitis, hipoksia dll)
• Efek langsung pada batang otak : stroke batang
otak, trauma
• Efek kompresi pada batang otak : tumor, abses,
perdarahan intraserebral, subdural maupun
epidural
Patofisiologi Koma:
Gangguan
Atau
lesi
Korteks Serebri
Sistem aktivasi
Retikuler ascending
Serabut penghubung
Perubahan kesadaran global
Koma terjadi akibat dari:
1. Lesi supratentorial, infeksi mening atau
perdarahan subarahnoid yang menghasilkan
peningkatan tekanan intrakranial (prosesnya
melalui brainstem)
2. Lesi pada fossa posterior brainstem, yang
mengakibatkan penekanan pada brainstem
3. Metabolik, endokrin atau ensefalopati anoksia
dengan keterlibatan hemisfer serebri yang
difus
4. Bangkitan General tonic clonic
Penyebab koma
Intrakranial
1.
2.
3.
4.
Traumatik: epidural hemorrhage, subdural, intracranial
hemorrhage
Infeksi: subdural empyema, brain abscess, meningitis
bakterial dan fungal, viral encephalitis
Neoplasma: primer, metasstase
Vaskular: infark, intracerebral hemorrhage
Penyebab koma
Metabolik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Gangguan asam-basa dan elektrolit:
hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia,
hypermagnesia, hyperkalsemia
Penyakit endokrin: DM, hyperosmolar ninketotik,
chusing’s syndrome
Koma hepatikum
Koma uremikum
Ensefalopati anoksia: obstruksi jalan nafas, cardiac
arrest, pulmonary disfunction
Defisiensi vitamin: thiamine, niasin
Racun dan Intoksikasi: alkohol, heroin, barbiturat,
organic solvent
Diagnosis kesadaran menurun
•
•
•
•
Anamnesis
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan penunjang (Laboratorium,
head CT Scan, MRI)
Pemeriksaan fisik umum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, respirasi (tipe
pernafasannya), ada tidaknya aritmia
Bau nafas
Kulit
Kepala
Leher
Toraks/ abdomen dan ekstremitas
Pemeriksaan Neurologis
1.
2.
3.
Derajat kesadaran: secara kuantitatif dinilai dengan
GCS
Pemeriksaan brainstem reflex: perhatikan posisi bola
mata, refleks pupil, refleks kornea, refleks gerak bola
mata. Bila ditemukan refleks cahaya pupil anisokor
besar kemungkinan etiologi struktural
Pemeriksaan refleks motoriknya: adakah kelumpuhan
sesisi/ hemiparesis, refleks patologis, refleks fisiologis,
refleks movement spt deserebrasi / dekortikasi
Pupil 1
Doll’s head and caloric
induced eye movement
Mid-Brain not working
2
Corneal reflex
Mid-Brain and Pons
not working
3
Pons not working
Gag and tracheal reflex
4
Medulla not working
Motor responses in cranial
nerve territory on painful
stimulation of the limbs
5
Mid-Brain,pons and
medulla not working
No respiratory movements when
pCO2 rises above 6,65 kPa
6
Medulla not working
Brainstem Reflexes for Coma
Cranial Nerves in Coma
– pupils: CN II (afferent), sympathetics and
parasympathetics (CNIII, autonomic portion)
– Oculocephalic maneuver: CNs III, IV and VI, and
integrity of MLF
– corneal reflex and nasal tickle: CN V (afferent) and CN
VII
– cold water calorics: CN VIII (afferent) and MLF + CN
III, IV and VI (*** response to sound also checks CN
VIII)
– gag reflex: CN IX (afferent), CN X efferent
– spontaneous respiratory pattern: relies on many levels
of brainstem/diencephalon (see diagram)
Pola nafas
Nafas cepat dan dalam ada periode apneu
Respon motorik terhadap rangsangan nyeri (penekanan daerah
supraorbital)
A. Hemisfer kanan
B. Diensefalon
C. Midbrain/ Pons
Penatalaksanaan
Setiap pasien koma dikelola menurut pedoman:
• Airways : bebaskan jalan nafas  cek saturasi
oksigen
• Breathing : beri bantuan nafas
• Circulation : menjaga tekanan darah
• Hentikan kejang jika terjadi kejang
• Periksa keseimbangan cairan pasang kateter
• Pemasangan pipa NGT (nasogastric tube)
Komplikasi dan Prognosis
• Komplikasi : hipoksia, edema otak, herniasi
tentorial, sepsis, septic shock,
bronchopneuminia, stress ulcer
• Koma yang bersifat struktural  prognosis
bersifat ad malam, begitu juga dengan
insufisiensi batang otak
• Tanda-tanda prognosis buruk: tidak ada refleks
pupil dan gerak bola mata, tidak ada refleks
kornea, atonia anggota gerak, tidak ada refleks
visual, auditori dan somatosensorik
Skala koma Glasgow
Eye
Membuka mata spontan
Terhadap rangsang suara
Terhadap rangsang nyeri
Menutup mata terhadap semua rangsangan
4
3
2
1
Verbal
Orientasi baik
Bingung
Bisa membentuk kata tetapi tdk mampu ucapkan kalimat
Mengeluarkan suara yang tidak berarti
Tidak ada suara
5
4
3
2
1
Motorik
Menurut perintah
Dapat melokalisir rangsang setempat
Menolak rangsang nyeri pada anggota gerak
Menjauhi rangsang nyeri (fleksi)
Ekstensi spontan
Tidak ada gerakan samasekali
6
5
4
3
2
1